基于BSC 与KPI 理论视角下的财政支出绩效评价——以M 市公立医院综合改革财政补偿项目为例

●韩 阳 邓亦玮 田启才

一、引言

为贯彻落实习近平总书记在福建省三明市考察时的重要指示精神，2021 年10 月8 日， 国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2 号），要求加大三明医改经验的推广力度， 推进三医联动改革， 促进优质医疗资源布局均衡性， 围绕“大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决”的目标，鼓励各地学习三明市以人为本、 一马当先的改革精神，加快健全维护公益性、调动积极性、 保障可持续的公立医疗机构运行新机制。M 市紧随其后发布了《城市公立医院综合改革实施方案》《推动公立医院高质量发展实施方案》 等系列政策文件， 旨在借鉴和推广福建省三明市医改工作经验和做法， 积极推动医改工作向纵深发展， 着力解决人民群众看病难、看病贵问题，为人民健康提供可靠保障。

通过政策的实施，M 市的医改已经取得明显成效。然而，随着医改的深入推进，各种问题开始显现。尤其是医改财政补偿资金的分配存在不合理之处。 为了优化有限的医改补偿资金的配置，M 市需要建立健全的财政专项医改补偿资金绩效评价指标体系。

笔者针对M 市医改财政补偿资金进行了深入研究，参考《第三方机构预算绩效评价业务监督管理暂行办法》构建了整体框架，并基于《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》， 采用将平衡计分卡与关键绩效指标法两种评价方法的优势相结合的形式，构建了M 市医改财政补偿资金绩效评价指标体系， 通过现场调查和问卷调查，收集了M 市4 家公立医院的基础数据， 并将其导入改良后的评价体系， 对医改财政补偿资金的使用成效进行评价。 创新的评价方法丰富了绩效评价体系的多元性和实用性，也为医改补偿资金的评价提供了更多可能性。

二、M 市公立医院综合改革及财政补偿资金分配和使用情况

（一）M 市公立医院综合改革实施情况

M 市已基本建立符合国家政策、适应本市实际的五项基本医疗卫生制度。为进一步推进医改工作，省政府出台了一系列配套政策，包括医联体（医共体）建设、公立医院综合改革、基层医疗卫生机构综合改革等。 M 市医联体（医共体）已实现对全市所有政府办医疗机构的全覆盖， 并在省政府组织的相关会议上分享了建设经验。此外，公立医院综合改革也已全面实施， 药品、 医用耗材实行“零差率”销售。在市直医疗卫生资源重组整合、医联体（医共体）建设、“五务合一”村卫生室建设等方面，M 市取得了显著成效，并得到省里的认可和推介。

（二）财政补偿资金分配、使用情况

项目资金的主要用途是对市属公立医院因实施药品零差价政策所减少的收入进行适度补助，具体包括市一医院、市二医院等七家市直公立医院。 资金分配的主要依据是各医院医疗业务收入、药占比、医疗服务能力、医疗服务效率、精细化管理水平等因素。 2022 年度项目预算资金2104.00 万元， 实际到位资金1971.00 万元（其中：2021 年结算结余资金813.00 万元、2022年实际拨付资金1158.00 万元），实际结算资金1910.00 万元。市属各公立医院整合财政补偿资金、其他渠道资金重点用于加强智慧医院建设、采购医疗设备、 优化医院内部服务设施和诊疗布局等方面，主要表现在：一是加强了医院线下智能化便民服务； 二是深入推进便民惠民服务线上应用； 三是持续强化检验检查结果线上互认质效；四是加强了医院内部信息系统建设；五是完善了物联网医疗网络构建， 强化病房监测质效。 医改补偿资金分配明细见表1。

表1 医改补偿资金分配明细表

三、财政医改补偿资金评价指标体系在平衡计分卡四个维度下的关键绩效指标设计

BSC 即平衡计分卡（Balanced Score Card），是一种绩效管理体系， 旨在将组织的战略目标转化为可衡量的指标和目标值。 它突破了传统只注重财务指标的管理方法， 从服务对象、财务、业务流程、学习与成长四个层面来评价组织的绩效。通过平衡计分卡，组织可以制定适当的指标和目标，从而实现整体平衡和绩效改进。这种方法可以帮助组织更全面地了解其绩效，并采取相应的行动来改善各个方面的表现。

KPI 即关键绩效指标（Key Performance Indicator），是一种目标式量化管理指标，代表了公司重点关注的关键领域和方向， 每个指标都有明确的定义和计算方法， 指导部门主管明确员工的业绩衡量指标，衡量员工的工作绩效表现。关键绩效指标符合“二八原则”，即一个企业中20%的骨干人员创造80%的价值。 确定关键绩效指标需要参考SMART 原则，即要具体、可度量、可实现、有关联性和有时限。通过这些指标，组织可以建立评价指标体系、设定评价标准、审核关键绩效指标， 实现对员工工作绩效的量化并有效管理。建立明确的KPI 体系，是组织实现绩效管理的关键。 这样的体系不仅能够全面了解组织的绩效， 还可以帮助组织采取相应的行动以改善其表现。

在平衡计分卡体系中， 医改补偿资金绩效考核重点关注患者满意度与医务人员满意度（服务对象）、财务、业务流程、学习与成长四大层面，强调目标的均衡，使医改工作兼顾长期与短期目标。 关键绩效指标则着重衡量战略实施效果的关键指标，坚守“二八原理”，明确关键因素，创建关键绩效指标，以实现战略目的。 笔者以BSC 的四个维度为基础进行各个维度下关键绩效指标的选取，最后将选取的指标按照《第三方机构预算绩效评价业务监督管理暂行办法》规定的指标框架进行重分类。 这种做法既遵守了相关政策的规定， 也最大限度融合了BSC 和KPI 两种方法的优点。三者共同作用形成了医改补偿资金绩效评价指标体系。 在平衡计分卡维度下设计的关键绩效指标如下：

（一）服务对象维度的KPI

医改的受益对象主要是患者和医务人员，笔者在《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》 中选取了与患者和医务人员利益相关的指标：

1.人员支出占比增幅。该指标是指年度人员经费占医疗活动费用的比例相对于上年的增长幅度，用以反映和考核“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平， 允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的政策落实效果。 该指标能反映医务人员薪酬增长情况。

2.公立医院门诊、住院次均费用增幅。 该指标是指当年门诊、 住院患者次均支出医药费用金额减去上年次均支出医药费用金额的差值，除以上年次均支出医药费用金额后的比值，用以反映和考核患者费用负担水平及其增长情况。

3.出院患者平均住院日。该指标是指每一出院者平均住院时间的长短， 用以反映医疗效率提升的效果， 为患病群众节省时间、 费用的效果。

4.患者满意度。该指标是指患者在就诊期间对医疗机构提供的医疗服务的满意程度， 用以反映和考核公立医院综合服务水平。

5.医务人员满意度。该指标是指医务人员对其所从事工作的总体态度， 是医务人员对其需要的满足程度， 用以反映和考核综合改革调动医务人员积极性的成效。

（二）财务维度的KPI

笔者在《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》中选取了与医疗机构财务方面相关的指标：

1.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例。 相关政策要求取消药品加成以降低药品费用，同时降低医用耗材、医用设备检查治疗相关的费用， 并提高可以体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。 该指标用以反映和考核上述政策执行成效， 并间接反映当地医疗服务价格合理性。

2.管理费用占公立医院费用总额的比重。 该指标是指在公立医院的总费用中， 用于管理运营的费用占比， 用以反映和考核公立医院管理效率及财务管理水平。

3.补助支出不超过预算。 实际补助支出金额是否超过预算金额， 用以反映和考核预算单位成本控制情况。

4.公立医院收支结余率。 公立医院收支结余占医疗活动收入的比例， 用以反映和考核医院运营状况，引导医院坚持公益性，提高医院经济效益。

（三）业务流程维度的KPI

笔者通过自行设计，同时在《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》中选取了部分与公立医院业务流程方面相关的指标：

1.公立医院DRGs 组数。该指标是指某医疗机构的出院病例涵盖疾病诊断相关分组的组数，每个DRGs 分组代表一个类型的疾病。 医疗机构涵盖的DRGs 组数越多，表示该医疗机构的医疗服务范围越广。

2.智慧医院建设质量达标率。 该指标用以评价智慧医院建设质量是否达到标准。

3.智慧医院建设时效。 该指标用以评价是否及时完成智慧医院建设。

4. 建立灵敏有序的医疗服务项目价格动态调整机制时效。 该指标用以评价是否及时完成建立灵敏有序的医疗服务项目价格动态调整机制。

5.促进医疗资源合理配置、优化医疗服务体系。 该指标用以评价公立医院综合改革对卫生健康事业长远的影响。

（四）学习与成长维度的KPI

笔者在《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》中选取了与学习与成长相关的指标：

1.公立医院病例组合指数（CMI）。 该指标是指医疗机构的出院病人例均权重，与医疗机构收治的病例类型有关。 CMI 作为DRG 应用体系中的核心指标之一，CMI 指数越高， 代表收治疾病的疑难危重度越高、医务人员诊疗技术难度水平越高。

2.公立医院专技人员占比。 该指标是指公立医院专业技术人员占职工总数的比例，专业技术人员数量占比越高，代表了医院更加注重技术及服务，具有优质的医疗水平，用以反映和考核公立医院医务人员技术力量的强弱。

3.公立医院疑难患者占比增长量。 疑难患者病例数占总病例数的比例同比上一年度的增长情况，用以反映和考核公立医院医务人员医疗技术能力的提升。

4.设立医学卫生人才专项资金时效。 该指标用以评价是否及时完成设立医学卫生人才专项资金。

最后，笔者将在BSC 维度下设计的关键绩效指标按照《第三方机构预算绩效评价业务监督管理暂行办法》 规定的指标框架进行重分类，见表2。

表2 重分类后的关键绩效指标体系

四、M 市医改财政补偿资金项目分析评价及结果应用

M 市共有7 家市直公立医院纳入城市公立医院综合改革考核，其中市口腔医院作为市二医院的分院， 其数据纳入市二医院分析，而市皮肤防治病医院（专科医院）、市XX 医院（一级医院）体量较小，涉及分配的补偿资金占比较低（分别为0.33%、0.48%），不作重点评价。故本次研究按照重分类后的关键绩效指标体系重点对市一医院、二医院、中医医院、妇幼保健院等4 家公立医院的相关指标完成情况进行数据收集。笔者与M 市卫健委相关业务、财务负责人进行了详细沟通， 针对M 市DRGs 数据中心公布的 《M 市公立医院医疗服务效率与业务运行情况分析报告》中的数据进行了研讨，并深入4 家医院核实了相关数据的准确性。现场调查过程中， 笔者与医疗机构相关负责人进行了深入交流， 了解了M 市医疗改革的现状以及改革进程中遇到的瓶颈。 同时，笔者设计了两种类型的调查问卷，第一类为“患者满意度”问卷，调查对象为M 市门诊患者及住院患者， 主要了解患者对公立医院医疗服务及医疗价格的满意程度；第二类为“医务人员满意度”问卷，调查对象为M 市公立医院的医务人员， 主要调查综合改革调动医务人员积极性的成效。 在医院现场发放两类调查问卷各200 余份， 分别收回有效问卷180 份以上。 笔者通过现场调查、问卷调查获取了研究所需的关键基础数据， 后续对相关基础数据进行了系统分析，结合沟通内容，得出了评价结论，并提出了结果应用建议。

（一）分析评价

1. 二级医院与三级医院发展不均衡现象较为突出。 （市一医院、二医院、中医医院为三级医院，市妇幼保健院为二级医院，下同）一是从医疗服务能力看，一医院、二医院的CMI 值均超过1.1，而妇幼保健院的CMI 值为0.53。不同类别医院CMI 值差距较大。 二是从诊疗服务范围看，一医院、 二医院、 中医医院的DRGs 组数分别为797 组、781 组、685 组， 而妇幼保健院的DRGs组数为330 组。二级医院的DRGs 组数与三级医院相比差距明显。 三是从医疗服务效率看，一医院、 二医院的出院患者平均住院日分别为7.85天、8.52 天，而妇幼保健院为13.57 天，远超全省公立医院平均水平（9.36 天）。 四是从人员支出占比增幅来看，一医院、二医院人员支出占比均超过上一年度， 而妇幼保健院人员支出占比低于上一年度。 五是从收支结余情况来看， 一医院、 二医院、 中医医院收支结余率分别为17.01%、1.42%、0.1%， 而妇幼保健院为-4.54%。所有三级医院均实现了收支平衡的目标， 而二级医院收支结余率为负数。

现已发现7 000多种遗传或部分遗传性出生缺陷；遗传性病因可分为染色体病(含基因组病)、单基因病和多基因病。其中，严重遗传病占严重出生缺陷的80%，常为致愚、致残、致死性，且难以治疗、预后差，给家庭和社会造成极大的负担，严重影响人口素质。因此，严重遗传病的预防和早期诊断具有重要的意义。

2. 部分公立医院医疗服务收入占比有待提升， 医疗服务净收入的增长未达到弥补取消药品加成损失80%的目标。 破除“以药补医”机制后，公立医院取消药品、耗材加成，因此减少的收入通过提高医疗服务价格来弥补其中的80%，财政弥补其中的20%。 一医院、中医医院、妇幼保健院的医疗服务收入占比分别为30.16%、32.72%、32.5%，上述医院医疗服务收入占比虽然超过了省定目标值30%，但离《M 市推动公立医院高质量发展实施方案》 所设定的37%目标值仍有差距，直接导致部分公立医院无法完成收支平衡的目标， 市妇幼保健院就是其中的典型代表。

3. 未能充分发挥薪酬制度对医务人员的保障和激励作用。 以公立医院综合改革标杆城市——福建省三明市为例， 其公立医院人员支出占比在50%以上， 而M 市2021 年至2022 年公立医院人员支出占比基本维持在30%至40%之间。 市中医医院、妇幼保健院的人员支出占比甚至呈下滑趋势， 同比分别下降0.99%、2.15%，无法提升和调动医务人员积极性， 影响医疗服务质量。

4.M 市公立医院系统对疑难杂症、重大疾病的诊疗水平整体偏弱。 笔者共发出患者满意度调查问卷200 份， 患者反映较多的问题是M 市公立医院系统对疑难杂症、 重大疾病的诊疗水平整体偏弱。 很多市民因此更加信赖、依靠一线城市的三甲医院。 从公立医院疑难患者占比增长量指标来看， 一医院 （-0.04%）、 二医院（0.47%）、 中医医院 （-0.23%）、 妇幼保健院（-0.3%）四家医院中，只有二医院有略微增长，其他医院同比均呈下降趋势。

（二）结果应用

1.进一步加大对二级医院的扶持力度。 从政策、资金、人才等各方面综合考虑，增加对二级医院的投入， 努力提升二级医院的诊疗水平和服务能力， 逐步缩小二级医院与三级医院之间的发展不平衡。 同时，需要通过完善医保、调整医院服务定位和鼓励优良的经营管理等方式逐步优化医疗行业环境， 为全市公立医院系统的良性发展创造更加公平的条件。

2. 进一步强化医疗服务项目价格动态调整机制，提升公立医院医疗服务水平

（1）强化医疗服务项目价格动态调整方面。积极向医保局争取政策， 提高医疗服务项目价格调整频率， 理顺医疗服务价格形成机制和调整机制， 持续开展医疗服务价格指数编制和相关监测工作， 调整方向朝技术劳务价值为主的治疗类、手术类项目倾斜。

（2）提升公立医院医疗服务水平方面。 一是加强管理和服务质量监管， 推行医生岗位责任制、医疗组长制和护理责任组长制，提高服务态度和服务质量，吸引更多的患者。 二是引进高水平层次的专业人员， 并提供必要的培训和发展机会。 三是应组织医院内部培训和开展继续教育， 使医疗服务人员不断学习和掌握新的医疗技术和治疗方法。 四是实行精细化医疗服务，根据每个患者的不同情况提供精细化的医疗服务， 包括从诊断到治疗和康复过程中的综合服务。

4.充分发挥医学卫生人才专项资金作用。进一步加大医疗紧缺专业和高层次人才引进培养力度， 尽快提升全市公立医院疑难重症诊治能力，把疑难患者尽可能多地留在M 市本地。

五、结论与展望

平衡计分卡（BSC）以及关键绩效指标（KPI）是目前大量企业在使用的战略目标管理方法，已经较为成熟， 但专家学者结合两种方法应用于医疗改革绩效评价的案例较少。 本次研究通过对M 市医改补偿资金的绩效评价， 融合了BSC 和KPI 相关优点， 参考了M 市现行医疗系统绩效考核体系，在《第三方机构预算绩效评价业务监督管理暂行办法》 的规定框架下重塑了评价指标体系， 为财政绩效评价指标体系的建立提供了一种新思路， 进一步增强了指标体系的全面性、科学性、可操作性。 评价结果显示，M市2022 年度医改补偿资金使用效率表现积极，但也揭示了M 市在分配使用医改补偿资金过程中存在的问题。希望通过本次研究，进一步推进、完善M 市的医改工作， 同时也为促进绩效评价方式的多元化发展、 增强绩效评价体系的实用性贡献绵薄之力。 ■