三部推拿法对原发性失眠患者单胺类神经递质和睡眠质量的影响*

王娜,周小元

河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008

原发性失眠(primary insomnia,PI)是指不因药物滥用、精神障碍和其他疾病所导致的失眠[1-3],以入睡困难、睡后易醒或者早醒及醒后入睡困难等为主要临床症状。患者除疲惫感较重、注意力不集中外,还常伴有严重焦虑以及抑郁情绪,对工作以及生活产生严重不良影响[4-7]。目前,我国大约有38%人群患有失眠症[8],PI是我国发病率最高的精神类疾病之一[9]。

西医对PI的治疗以口服镇静催眠类药物为主,同时还有失眠认知行为治疗[10]。但镇静催眠类药物存在谵妄、白天镇静、顺行记忆障碍以及内分泌功能紊乱等不良反应,长期使用易使患者出现药物依赖[11-13]。而认知行为治疗对PI疗效有限,且有治疗不方便、价格昂贵、周期长等缺点[10]。中医药治疗失眠临床疗效显著,推拿能较好地改善失眠患者临床不适症状[14-15]。推拿可通过调节阴阳,改善脏腑功能,起到镇静安神、调和气血等疗效,从而有效治疗失眠[16]。本研究探讨三部推拿法治疗PI的疗效及对患者单胺类神经递质水平及睡眠质量的影响,基于此,本研究采用随机对照试验设计,从睡眠质量、睡眠结构、单胺类神经递质等多个角度分析三部推拿法对PI治疗效果,以期为临床应用提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年6月至2022年12月于河南中医药大学第三附属医院推拿科门诊招募的72例PI患者。采用SPSS 22.0(IBM公司)生成随机数,随机放入编码的72个密封且不透光信封内,患者按入组顺序分配信封并分组。72例患者被随机分为治疗组和对照组,每组各36例。在本试验开展过程中,随机数生成、患者纳入、结局指标评估由不同研究人员分别独立完成。考虑三部推拿法操作的特殊性,本试验仅对数据采集、统计分析人员设盲。本研究已通过河南中医药大学第三附属医院伦理委员会批准。在研究进行过程中,治疗组1例患者因工作变动脱落,对照组1例患者因家庭原因脱落,最终被纳入统计分析的患者70例,治疗组35例,对照组35例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者年龄、病程、HAMD评分、性别比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017年版)》[17]中失眠的诊断标准:(1)入睡困难(入睡潜伏期超过30 min);(2)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次);(3)早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常<6.5 h);(4)伴有日间功能障碍(包括情绪低落、疲劳或躯体不适、认知障碍、激惹等)。

1.2.2 中医辨证标准参照2018年《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[18]中心脾两虚证失眠的诊断标准:不易入睡,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,伴头晕目眩,面色无华,四肢倦怠,腹胀便溏,舌质淡苔薄,脉细无力。

1.3 病例选择标准

1.3.1 病例纳入标准(1)符合西医诊断标准及中医辨证标准;(2)40岁≤年龄≤60岁;(3)汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)评分≤17分;(4)病程≥3个月;(5)入组前1个月内未接受相关治疗;(6)签署知情同意书,自愿参加本试验者。

1.3.2 病例排除标准(1)继发性失眠患者;(2)有心理障碍者;(3)不能严格执行本试验治疗方案者;(4)伴有重要脏器功能不全者。

1.3.3 病例剔除及脱落标准(1)不符合本试验纳入标准被误纳入者;(2)疗效评价指标不全者;(3)因个人需要自行退出者。

1.3.4 病例中止标准(1)试验开展过程中出现严重不良反应者;(2)突发重大疾病,需采取其他措施治疗者;(3)出现精神障碍者。

1.4 治疗方法两组患者均予耳迷走神经区穴位压豆。依据耳穴定位表明确心、神门、肝、脾、肾等位置,用酒精棉球消毒穴位探针,将穴位探针按压相应穴位,进一步确定相应穴位点。依次使用王不留行贴紧贴于双耳心、神门、肝、脾、肾等穴位上,同时妥善固定,每日按揉4次,每次大约2 min,使耳朵有胀、酸、发麻等感觉为宜。如王不留行贴出现脱落、脏污、破损及时更换,2 d贴敷1次,连续治疗4周。

1.4.1 治疗组予三部推拿法治疗,2 d 1次,连续治疗4周。具体操作过程:患者取仰卧位,进行头部治疗:医者用拿法施术于患者头部两侧10遍;按揉印堂,后由印堂用两拇指交替推至神庭5遍,拇指自神庭沿头正中线点按到百会穴,然后指振百会穴;拇指分推前额、眉弓到太阳穴5遍,然后指振太阳穴;侧击头两侧,掌振两侧颞部和头顶各1 min。

患者取仰卧位,进行腹部治疗:掌摩腹部6 min;按揉中脘穴、神阙穴、气海穴、关元穴,后指振各穴;双掌自肋下推至耻骨联合3次,由中间向身体两侧分推;掌振腹部1 min。

患者取俯卧位,进行背部治疗:提拿肩井穴约 1 min;双手按揉背部足太阳膀胱经,重点按揉心俞、脾俞、胃俞和肾俞等腧穴;直推背部10次左右。双手交替叩击背部两侧太阳经。

1.4.2 对照组予归脾丸(太极集团四川绵阳制药有限公司生产,批准文号:Z51020459)治疗,每次口服6 g,每日3次,连续4周。

1.5 观察指标匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)评分[19]:由19个自评、5个他评项目构成,主要用于主观评价自我睡眠质量。选择其中的18个自评项目构成7个因子(睡眠质量、入睡时间以及睡眠时间等),每个因子0～3分,各因子分数累积为总分(范围0～21分),分数越高代表睡眠质量越差。

失眠严重程度指数量表(insomnia severity index,ISI)评分[20]:该量表共有7个项目构成,根据主观感受程度可以分为5个等级,具体为:很满意、满意、一般、不满意以及很不满意;根据失眠问题严重程度可以分为5个等级,具体为:无、轻度、中度、重度以及极重度;分别计为0分、1分、2分、3分、4分,总分28分。ISI评分越高,表示失眠症状越严重[21]。

简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评分[22]:包括记忆力、定向力、注意力、计算力等,总分0～30分,评分越高,认知功能越好。

单胺类神经递质:采集患者治疗前后清晨空腹时间段外周静脉血5 mL,进行常规离心使得血清分离后,使用全自动生化分析仪(北京普朗新技术有限公司生产,京械注准20182220295)以酶联免疫吸附法测定γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、5-羟吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid,5-HIAA)和多巴胺(dopamine,DA)水平,检验试剂盒均购自武汉艾迪抗生物科技有限公司,检验操作由高资质检验专科人员按照仪器和试剂盒说明书执行。

多导睡眠图参数:采用Alice 6 LDE多导睡眠记录仪(生产厂家:飞利浦电子公司,注册证号:国械注进20182211612)评估患者实时的睡眠结构参数,具体包括总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期时间以及觉醒时间。

安全性评价:记录患者在试验过程中所出现的不良反应和处理方法,包括嗜睡、头昏、乏力、共济失调等。

1.6 疗效判定标准依据《神经病学》[23]制定标准。临床控制:睡眠时间正常或者夜间睡眠时间≥ 6 h,睡眠深沉且醒后精力充沛;显效:睡眠显著好转,睡眠时间增加3 h以上,睡眠深度改善;有效:失眠症状减轻,睡眠时间增加少于3 h;无效:失眠症状无改善或者有加重[23]。

有效率=(临床控制+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI评分比较治疗前,治疗组和对照组PSQI评分比较,差异均不具有统计学意义(P>0.05);治疗结束后,两组患者PSQI评分均降低,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI评分比较分)

2.2 两组患者治疗前后ISI评分比较治疗前,治疗组和对照组ISI评分比较,差异均不具有统计学意义(P>0.05);治疗结束后,两组患者ISI评分均降低,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ISI评分比较分)

2.3 两组患者治疗前后MMSE评分比较治疗前,治疗组和对照组MMSE评分比较,差异均不具有统计学意义(P>0.05);治疗结束后,两组患者MMSE评分均升高,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后MMSE评分比较分)

2.4 两组患者治疗前后血清GABA、5-HIAA、DA水平比较治疗前,治疗组和对照组血清 GABA、5-HIAA、DA水平比较,差异均不具有统计学意义(P>0.05);治疗结束后,两组患者血清GABA、5-HIAA、DA水平均升高,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清GABA、5-HIAA、DA水平比较

2.5 两组患者治疗前后多导睡眠图参数比较治疗前,治疗组和对照组总睡眠时间、觉醒时间、睡眠潜伏期时间、睡眠效率比较,差异均不具有统计学意义(P>0.05);治疗结束后,两组睡眠潜伏期时间以及觉醒时间均缩短,同时总睡眠时间以及睡眠效率均延长,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后多导睡眠图参数比较

2.6 两组患者临床疗效比较治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.7 两组患者不良反应发生率比较两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表8 两组患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

本研究结果证实,三部推拿法可降低PI患者PSQI、ISI评分,升高MMSE评分,能够有效改善患者主观睡眠质量,提升认知功能。多导睡眠图参数结果提示三部推拿法可改善患者客观睡眠质量,明显增加总睡眠时间、睡眠效率,缩短睡眠潜伏期时间以及觉醒时间,有效促进睡眠进程、睡眠结构改善。单胺类神经递质水平结果提示,三部推拿法干预PI的作用机制与调节GABA、5-HIAA、DA等的释放密切相关。

中医学认为,PI属于“不寐”范畴,“阳不入阴”是其关键病机[24-25]。长期的PI会导致心脑血管疾病的发生,进一步诱发抑郁和焦虑[23]。中医药治疗PI历史悠久,推拿、中药、针灸等疗法均有较好的临床疗效,能够显著提高PI患者生活质量,有利于减少和PI相关的心理障碍、精神疾病的发生。三部推拿法是治疗不寐的一种有效推拿治疗方法[26-32]。三部推拿法以调气安神为理论基础,可调达全身气机,通过施术头部、腹部和背部,可以调畅气机,从而使得阴阳内外沟通,心肾水火既济,以求上安神志、中调各气、下固精元,五脏可得其所养,心神稳固则夜卧酣然入梦,失眠则可治愈。本研究采用口服归脾丸作为对照,结果显示,单纯口服归脾丸也可通过调节单胺类神经递质释放,改善患者主、客观睡眠质量,但其改善作用劣于三部推拿法。

本试验采用主、客观评价指标相结合的形式,综合评价三部推拿法治疗PI的临床疗效,研究结果表明三部推拿法可通过调节单胺类神经递质释放,从而明显改善PI患者主、客观睡眠质量。但本试验仍有一定不足,如样本量较小、缺乏随访,在下一步研究设计时应当扩大样本量,进行多中心和大样本随机对照研究,借此为三部推拿法治疗PI提供更加详实的客观数据支持。