谁掌管美国医疗？

代一萌　郦菁

在诸多现代国家中，医疗都被视为具有极高专业化水平的复杂体系。人们在身体抱恙时倾向于第一时间选择求助医生，不按照医嘱治疗和吃药会被指“依从性差”；选择非现代医疗手段进行治疗的患者，会被贴上“迷信”的标签。

我們今天对于专业性高度依赖，专业人士的解释常左右我们对于世界和自己经验的理解，医学专业对于权威的主张尤其具有说服力。医生在属于自己管辖范围的事情上，对患者、医疗保健领域的其他同行，甚至整个公众都行使权威。这一现象在当今社会过于普遍以至于很多人认为这是自然而然且无须深究的。面对“惯常”，普林斯顿大学社会学与公共事务教授保罗·斯塔尔（Paul Starr）告诉我们，事实并非如此。其成书于二十世纪八十年代，并于二0一七年再版的经典之作《美国医疗的社会变迁》，从美国医疗与政治、市场、文化等力量的互动视角切入，向世人呈现过去两百多年间美国医疗从被公众普遍怀疑到逐渐建立专业权威的变迁过程。斯塔尔指出，在历史上的一些国家和地区，行医被认为是低级的职业，即使在美国，医生也并不总是一个像今天这样强大且具有权威的职业；相反，关心健康的公众也并不总是信任医生，而可能倾向于对医生持怀疑态度以将健康“掌握在自己手中”。这些现象让斯塔尔提出了一个重要问题：如果医学专业权威不是一成不变和稳定不移的，那么是什么导致了美国医学专业权威的建立和总体变迁？在这本书中，他提供了一个精彩的解释，让人们意识到，美国医疗的变迁不单单是一个医疗界内部的问题或技术问题。医学专业的权威超越了临床界限，进入到道德和政治行为的领域；医学的变迁过程，是一部医疗与社会、政治、市场等势力纠结在一起风云变幻的、横跨三个世纪的史诗。

一、 从乡野到市场：美国医疗变迁三百年

要准确把握和解释当今美国医学的专业主权变迁问题，需要在历史比较的视野中看到寻常之处的不寻常。人们会认为科学和专业化在稳步前进，但斯塔尔提出，即使到了二十一世纪，也没有理由认为美国的医疗体系已经达到稳定、长期的平衡。相反，他指出医疗体系专业能力的变迁并非简单的线性过程，而是一个开放性过程。

十九世纪三四十年代，医生并非一个排他性职业，相比之下，家庭医学和民间医学在农村和乡镇很有市场。家庭妇女会在家中备下药方、照料病人，通过亲属和社区网络寻求治疗的建议和帮助。尽管当时的市场上流通着一些相对专业的家庭医疗指南，但是这些指南往往对专业知识和系统培训充满敌意，宣扬锻炼和简单的养生方法要比药物更管用。民间疗法是当时流行的另一种治疗形式，印第安医生、民间草药师和一些接骨师等获得了很高的声誉，其技艺堪称传奇，对医学专业的抗争行动也给专业医生造成了很大的压力。

其他医学形式发展得如火如荼时，专业医生却屡屡受挫。十九世纪上半叶，专业医学与以家庭医学为代表的大众医学都在争夺公众的支持，医生试图通过医学院、医学会和执照颁发等措施来提高行业准入标准、维护专业特权，但是这些努力很快付之东流。建立不久的学位标准贬值，执照标准被削弱，甚至议会废除了执照法，专业医学试图建立排他性特权的努力也没有得到公众舆论的认可。这一方面是由于十九世纪上半叶医学治疗的客观无效性导致了公众的怀疑，另一方面是缘于当时要求科学具有民主性的公众观念，专业医学仿佛一个晦暗黑箱，很难获得持民主精神的美国公众的信任和持理性主义精神的美国立法者的支持。

事情的转机出现在十九世纪末工业资本主义经济的兴起。在前工业社会，人们居住分散，要奔波数十公里才能请到一位医生。远距离行医的各项直接、间接成本导致大多数靠务农为生的农民无法承担高昂的医疗费用，医生也很难依靠寥寥无几的患者谋生，除了行医外，他们还会从事务农、经商等工作来维持生计。但工业革命让越来越多的医生和居民生活在人口密集的城镇和城市中，医生与病人有了更密切的联系；电话和汽车的发明则大大减少了患者寻找医生以及医生前往患者住处的时间和成本，更多人可以负担得起医疗保健费用，并愈发依赖医生。

医生力量壮大的同时，也陷入宿怨和分裂的困扰。在所有分歧中，宗派主义是最致命的，十九世纪下半叶美国的主要医学宗派是强调本体经验的折中派和主张关注病患、反对过度用药的顺势疗法派。与以科学为基础的医学相比，这些宗派持不同治疗方法，但是都赞成医学的复杂性。面对逐渐平分秋色的宗派主义，正规医生不得不与宗派主义达成妥协，他们共享同一教育体系、知识体系和组织机构。通过这一系列激烈复杂的医学界内战与重建，力量逐渐整合起来的医学群体在与国家的谈判中获得优势，十九世纪末，医生不仅重新获得权威和执照保护，而且成功地重构了医疗法律，限制了医院和公共卫生机构的权力边界，并将资本主义商业化的医疗行为排除在医疗保健之外。医生常常单独执业，他们的“主权崛起”时代到来。这个时代的医生几乎在医疗保健的所有领域都享受了独一无二的统治地位，不仅掌握了临床领域的话语权，也拥有了更高的声望和收入。对于当时的医学群体而言，恐怕很难想象欣欣向荣的景象背后的危机：面对与人们日常生活息息相关的医疗保健这个大蛋糕，国家和市场资本都蠢蠢欲动，试图将其纳入自己的控制。

进入二十世纪后，美国政府试图效仿英德建立医疗保险制度。然而，二十世纪上半叶的医疗保险体制改革都失败了。美国政府的每轮改革尝试都伴随着医生的反对，医生无论在物质资源还是话语宣传方面都处于优势，并积极与一些资本力量结盟来获取支持。具有强大文化权威和政治影响力的医生不愿意政府或者任何私营机构入侵他们与病人的关系，因为这会威胁他们的收入和独立性。

然而，第二次世界大战的发生酝酿着新的变局。战争推动美国政府增加对于医学科学研究的资助，并建立了主导医学研究的官僚机构——公共卫生局。“二战”结束后，公共卫生局的权力继续加强，支配范围继续扩大，财政预算数百倍增加。同时，私人资本也在与医生群体的角逐中蓄力。由于医疗保险体制改革的失败没有解决美国医疗费用上升的问题，公众对于私人医生的不信任感增加，二十世纪六七十年代，医疗保健的控制权从私人医生转向市场。面对逐渐加强的市场力量，医生在集体组织、协调病人与医院和制药公司等的关系中所占据的战略位置动摇，他们不再那么执着于单独行医和排斥为公司工作；医生的组织文化由以往的专业精神和志愿精神转向追求利润的市场行为。八十年代后，管理式医疗衰落，保险组织和政府法律的变化使得医学专业的地位继续削弱，医生作为个体失去了临床自主权，作为总体对政府和私营机构的政策失去了影响力。越来越多的医生整合进以医院为基础的医疗系统，尽管他们仍然具有高收入，但是不再像以前那样完全控制医学知识了。斯塔尔停笔在了这个年代，但历史没有戛然而止，从二十世纪九十年代克林顿当选总统后提交的医疗保险法案，到近几年总统拜登推出的一系列降低医疗成本的新举措，美国的医疗行业都在医疗业内部—政府—市场的多方互动中曲折变迁。另外，从近些年的趋势来看，美国医院的规模越来越大，根据全美医师协会（AMA）的统计，二0二一年美国自由执业的医生占全体医生总数的比例首次低于50%，越来越多的个体执业医生被体制化，大型组织似乎获得了胜利。

二、 美国医学主权研究中的结构性和历史性

值得注意的是，斯塔尔的本意并非仅仅讲述一个妙趣横生的历史故事，与其历史关切交织的是他社会学的结构化分析视角。针对美国医疗领域的结构性解释，他不同意流行的新古典主义经济学的“市场失灵”模型的抽象分析，也不同意马克思主义范式中资本－民众对立的结构关系。相反，斯塔尔积极挑战社会学学科的结构功能主义，提出兼具结构性和历史性的分析框架（243 页）。

斯塔尔将医疗史学问题带入更宏观的政治、经济和社会背景当中，这对历史社会学的职业研究具有很强的借鉴作用。一九八八年，美国社会学家安德鲁·阿伯特出版《职业系统》，奠定了之后职业社会学研究新的取向。阿伯特将讨论重心置于职业系统内部，由他开启的职业社会学的新研究方向，放弃了职业群体与国家建构以及工业资本主义发展如何深刻纠缠这些宏观历史问题，导致了职业社会学的碎片化。在此背景下，同时代出版的《美国医疗的社会变迁》，有益于反思职业社会学发展路径，将历史带回职业社会学研究中。

首先，历史性的职业研究有助于我们反思职业与现代国家的关系。国家不是阿伯特职业理论体系中无关痛痒的外部变量。尽管自殖民时代起，医生就试图让医学专业获得特权地位，但是到十九世纪中期，美国医生对于特权的追求仍旧引起政府的强烈反对，医生的执照颁发权只有荣誉性价值，在一些州医疗许可证也被停止颁发。医生和政府的竞争关系背后是美国意识形态中的持久性冲突，即民主文化对常识的尊重和专业人士对专门知识的主张之间的张力（33页）。到了十九世纪末二十世纪初，两者的竞争关系发生变化，医生凭借强大的文化权威和充裕的资本力量，在与政府医保政策的较量中处于优势。在美国的案例中，医生作为一个职业，不单单受到国家的干预，同时也在影响和参与国家政策制定。但有时医生职业群体可能是在现代国家仲裁之下的、依赖国家权威的利益集团。在欧洲，政府对于医学职业化的过程有更强的干预。英国在二十世纪中叶就建立了政府主导的国民健康保障制度，旨在向国人提供免费的健康医疗服务，之后尽管撒切尔市场化的改革方略和布莱尔公私合作的改革方向都触碰了医生的利益，并引起医生群体的大规模反对，但他们很容易在提高待遇和工会施压等条件下选择让步。在英国的案例中，公立医院的资产所有权归国家所有，往往附属于公立医院下的医生对抗国家的力量弱，国家的施压、市场的冲击和新机遇以及公众舆论共同限制了英国医生的行动模式。由此可见，职业权威的建立不取决于所谓职业的本质，而是特定历史情境中的特征。

其次，历史性的职业研究也看到职业内部、不同职业间以及职业－资本－国家－文化间等的复杂关系。长时段历史研究让我们看到医生如何发展共同的价值观、知识体系和文化权威，如何与其他医疗保健竞争者合作、斗争和重组，如何斡旋于法律、政府与资本力量之间，最终建立一个统一的新社会群体，并在历史变化中实现身份的自我展演及再生产，群体的不断组织和动员，以及对更多社会群体和社会关系的影响力。当分析框架中融合了多个行动者，研究视野从关注医学职业内部的关系和组织结构延伸至与医疗相关的整个制度结构，美国医学变迁的过程和后果才会更加清晰地展现：科学的发展和新技术的运用给医学重拾“正当复杂性”的机会，战争的发生则揭示了科学与医学并非天然自洽；关于交通变革的精彩讨论展现了基本的经济条件变化带来的结构性变化如何改变医疗成本，从而改变医生的角色并让医疗市场成为可能；十九世纪的家庭结构给了女性了解医疗和进入民间医疗领域的机会（女性正式进入医学院是更晚之后）；二十世纪七十年代，医生和医院对国家控制公共项目的反对反而壮大了企业的力量，刺激市场崛起，导致私人医生和医院的职业自主权被剥夺，走向公司化。如作者所言，卫生保健系统的连锁变化不仅仅来自卫生保健的内部进程，而是依赖于更广泛的社会力量，一些关键时刻的结果取决于政治决策。回到具体历史背景和復杂互动中的职业研究，让我们看到了在历史过程中和偶然性中形成的职业及其行动者，以及生成性的鲜活的社会事实。

三、 美国的医学与科学

除了不断强调国家与资本的力量的影响，斯塔尔也用不少笔墨去厘清科学与医疗发展之间的关系。在十九世纪末二十世纪初，医学权威增强的过程中，科学的兴起无疑发挥了重要作用。对于十九世纪早中期的人们而言，医学是可以被普通大众理解的，它表面的复杂性不过是故弄玄虚的伎俩，而科学的发展打破了美国公众的这种信心：公共卫生和外科手术作为科学医学的两大成就享有极大的声望，新的诊断技术和诊断仪器的使用也加强了医生的文化权威，并改变了医患关系——医生成为信息的掌控者，患者成为被动的信息获取方。斯塔尔承认医学作为科学的主要载体之一，从现代科学日益上升的影响力中受益颇深。然而，斯塔尔并不认为科学的发展必然带来医学权威的增长。

在他看来，对于职业权力的建立来说，科学的影响是一把双刃剑。从细菌学到流行病学，科学可能可以赋予医生权力，也可能加强各种与医生竞争的专业人士和官僚的力量。对于医学而言，想要在与其他职业和官僚的竞争中获胜、攫取科学进步的成果，就必须将科学知识予以转化，只有当普通人认可医生的权威时，医生才能自如地将科学知识为己所用。此外，科学不仅可以支持医学专业的权力，也可以削弱医学专业的权力。“二战”后，随着流行病学等科学知识被用于政府的政策设置以及企业的医疗保险方案等，人们意识到科学知识并非医学的专属工具，医学专业的合法性也随之下降。

斯塔尔看到了科学在医疗变迁中的复杂作用，因而面对当下计算机远程诊断等互联网技术的发展，他没有判定计算机科学将取代临床医生的角色。相反，他审慎地指出“计算机取代论”高估了新技术作为劳动力替代品的作用，并低估了行动者的选择性。在这一点上，哈里·柯林斯和特雷弗·平奇（Harry Collins&Trevor Pinch）与斯塔尔有类似的观点，他们的著作《勾勒姆医生》呈现了不同群体如何利用科学达到自身目的：二十世纪六十年代的替代医学倡导者利用分子生物学理论和医学实验论证维生素C 治疗癌症的有效性，与之相对的正统医学则利用医学实验伦理、实验设计程序等科学问题攻击前者的工作以维护自身话语权；八十年代的艾滋病患者权益人士要想获得与医学专家对话的机会，就需要利用科学共同体的话语与之博弈，“说什么不重要，怎么说才重要”。透过不同群体对于科学的利用这一切面，也可以看到医学内部的分裂与竞争、矛盾与不确定性。包括科学在内的种种技术要素本身并非简单直接地发挥作用，它的形式和用途都取决于人的选择，以及制度设计的选择。

四、 余论

无论是斯塔尔宏大的非线性历史观、整饬与灵活兼备的结构化分析框架，还是对于职业社会学、科学社会学等精妙的见解，《美国医疗的社会变迁》都给读者留下丰富的思考空间。当然，学界也不乏对于这本书的批评，马克思主义者认为它忽视了不同阶级和不同社会群体在医疗组织中的行动，医学知识研究者认为它简化了正式的临床医学与非正式家庭治疗、民间疗法之间的关系，史学家则喜欢纠正它倒置的事件、时间顺序。然而，一本优秀的著作从来都不是完美无瑕的，其意义在于方法论和理论框架上对于后继学者的启发。斯塔尔全文几乎没有提及比较历史社会学的视角，但是他的理论意识正是从三个世纪的长时段历史比较，以及与欧洲国家医疗体制的比较中，发掘美国医疗体制的特殊性。

需要明确的是，斯塔尔讲给我们的美国故事是一个特殊案例，如把视野转到中国，就会发现情况大相径庭。现代意义上的医生群体在十九世纪末二十世纪初引入中国，其专业权威的变迁同样非线性，国家力量也发挥了举足轻重的作用。中国现代医学诞生之时，就需与中医群体在内的中国传统行医群体争夺专业权威，政治力量下场使中西医间的斗争变得复杂，雷祥麟的著作《非驴非马》曾展现了民国中医和西医如何利用政治/ 政府来争夺权力和话语权。中华人民共和国成立初期，西医专业权威面临政治合法性和科学性方面的质疑，按照新政府的要求，西医需要“学习中医”，中医则在“祖国医学宝库”的宣传话语中获得发展，建立了中医学校、中医医院和相关政治组织。如果我们的目光只停留在政策文件，功能化的研究视角可能会让我们得出在二十世纪五十年代的中国，西医被动接受改造，专业权威受损的简单结论，但若如同斯塔尔一样关注到不同群体的互动力量，就会发现在这一时期的西医同样利用政府－经济－职业间的复杂关系努力维持专业权威。比如在地方治疗当时的流行疾病血吸虫病时，尽管行政力量一再强调要将中医推广于血吸虫病的治疗和防治当中，然而在实践中，地方官员对于治疗效率的重视，给医务人员留下抗拒中药、使用西藥治疗的空间。

诸如此类不同国家的独特案例呈现了职业群体所处的具体情境，这样的跨国比较视野有助于我们化平常为奇崛，避免将解释性研究窄化成合理性辩护。当下我国医疗体制改革处于深水区，对此仅仅做横切面式的结构是远远不够的，要理解当下，就必须将问题意识和分析视野转向更长的历史时段，并将区域比较的意识自觉纳入其中。

（《美国医疗的社会变迁》，［美］保罗·斯塔尔著，史文轩、许朗宁、闵云佩译，上海文艺出版社二0二三年版）