损伤痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 冯文杰 付建利 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治损伤痹的经验，结合临床实践，总结出损伤痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为3候6型：正虚候（气血亏虚证、肝肾亏虚证），邪实候（外邪痹阻证），痰瘀候（瘀血痹组证、血瘀寒凝证、瘀热互结证）等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 损伤痹；创伤性关节炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

损伤痹是指由于各种损伤，致血行不畅或血溢脉外，留滞局部，筋骨失养；或复感外邪，引起以皮肉、筋骨、关节刺痛或酸痛、麻木等，甚则活动受限为主要表现的风湿病［1］。损伤痹为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。中医古代文献中无损伤痹之名，但早在《黄帝内经》中已有“久行伤筋、久立伤骨”及跌仆损伤导致肢体关节疼痛的相关论述。其后在历代文献中多有其病因病机及治疗用药等方面的描述。宋代《圣济总录》曰：“经络壅涩或举重伤腰，故卒痛也。宜通行气脉，调顺经络，平补肾脏，则病可愈。”明代朱棣《普济方》曰：“凡举动不慎，为外物所击，致使折腕者，筋骨损，血气蹉跌，或留积，或瘀肿疼痛，宜速治之。”现代医家娄多峰把损伤后因体虚感邪或瘀血阻滞等导致的痹病称为损伤痹，损伤痹具有与其他痹病不同的临床特点。损伤痹的提出，得到中医风湿病学界的认同，丰富和发展了中医风湿病学。

西医学的创伤性关节炎、慢性软组织损伤及骨折愈合后等可出现损伤痹表现［4］。

1 病因病机

损伤痹多由跌仆损伤、外邪侵袭、劳逸不当、体虚久病等因素而导致，发病均与损伤有关。

1.1 损伤血瘀 骨折筋伤，络破脉损，气血壅瘀，局部为肿为痛；若日久未愈，瘀血痹阻，经脉不通，筋骨失养，且更易感邪而瘀阻，而致本病。如娄多峰《痹证治验》曰：“因闪挫暴力，引起局部经络组织损伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致局部筋脉失养，抗御外邪能力低下，风寒湿邪乘虚而入，加重脉络闭阻，导致痹证。”

1.2 外邪侵袭 损伤后气血未复，风寒湿等邪乘虚而入，痹阻经脉；或伤后体虚，复感热邪，瘀从热化，瘀热互结，痹阻筋肉关节而发本病。如《圣济总录》曰：“因伤折，风冷所伤，发为风肿疼痛。”

1.3 体虚久病 平素体虚之人，损伤后正气更亏，筋肉骨节失养难复，而致本病；或肝肾亏虚，筋骨不坚，更易损骨伤筋，久久难复皆可成痹；或损伤后，肝肾不足，精髓空虚，筋骨失养而成痹病。

1.4 劳逸不当 长期劳作，积劳成损，可使气血运行涩滞，痰浊瘀血停滞，阻于筋肉骨节而发为本病；或长期姿势不良，或久行久立，过度负重，导致局部筋肉慢性损伤而发病。如明代孙一奎《赤水玄珠》曰：“有劳力或看书、著棋久坐而致脊背疼。”

综上所述，本病病因多为损伤血瘀、外邪侵袭、体虚久病、劳逸不当等，但概括起来不外“虚邪瘀”［5］三个方面。基本病机为损伤后外邪侵袭，致瘀致虚，不通不荣。其病位多为受损伤部位，涉及皮肉、关节、筋骨，与肝脾肾等脏腑关系密切。病性分虚实，虚证有气血亏虚、肝肾亏虚等，实证有瘀血痹阻、外邪痹阻等。本病多因瘀致虚、因虚感邪、因邪致瘀等，常为虚、邪、瘀合而为痹。

2 诊断要点

本病不分年龄、性别，病程一般较长，可因潮湿、寒冷等天气变化及劳累而诱发加重，病情轻重多与受损伤程度有关。以患者有损伤史，皮肉、筋骨、关节刺痛或酸痛、麻木，甚则活动受限为本病诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨寒热和辨虚实。损伤痹的证候特征，因损伤后邪的性质不同而表现各异。损伤后肢体关节局部热痛，遇凉痛减，筋脉拘急者，屬热；局部怕冷，得热则舒，遇寒则甚者，属寒；损伤后体虚伤久难复，活动加重，痛势绵绵者多属虚；疼痛较重，按之痛甚，或与天气变化有关者多属实。本病治疗以活血通络为原则，兼邪实者散寒通络，或清热通络；正虚者益气养血通络，或滋补肝肾通络。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。

3.1 邪实候 外邪痹阻证：局部麻木凉痛，得温痛减，遇风寒湿症状出现或加重，肢体困重，或可见头痛，恶寒无汗，怕风，舌淡红，苔薄白或白腻，脉浮紧或弦紧。以局部麻木凉痛，得温痛减为本证辨证要点。

分析：损伤后局部气血失养，风寒湿等外邪侵袭，局部气血痹阻，筋脉关节失荣，故见麻木凉痛；风性开泄，寒性凝滞，风寒湿之邪乘虚侵入，寒则血凝，故症状加重；得温则血畅，故痛减；湿性重着，湿邪侵犯，故见肢体困重；外邪袭表，腠理郁闭，故见头痛，恶寒无汗，怕风；舌淡红，苔白，脉浮紧或弦紧皆为外邪痹阻之征。

治法：祛风散寒，除湿通络。

方药：顽痹寒痛饮（《痹证治验》）加减。方中制川乌、制草乌、桂枝散寒祛风解表，温经通络；独活祛风湿、止痹痛；老鹳草、络石藤祛风活血；黄芪、当归、丹参、鸡血藤养血活血以扶正，使正气足而鼓邪外出；醋延胡索通络止痛；甘草调和诸药。全方共奏祛风散寒、除湿通络之效。若湿盛者，加薏苡仁、苍术、白术；风盛者，加防风、羌活、威灵仙；恶寒无汗者，加麻黄、桂枝。

3.2 正虚候

3.2.1 气血亏虚证 局部筋脉挛缩，肢节拘急或酸痛无力、麻木，头晕乏力，劳则尤甚，气短，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。以局部筋脉挛缩，肢节拘急或酸痛无力、麻木为本证辨证要点。

分析：气血亏虚不能濡养筋脉，故筋脉挛缩，肢节拘急或酸痛无力、麻木；劳则气耗，气血更虚，故劳后症状加重；气短，气血不荣，故见头晕乏力，面色不华；舌淡，苔薄白，脉细弱，皆为气血亏虚之象。

治法：益气养血，活血通络。

方药：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方中四君补气，四物补血，更与补气之黄芪和温煦之肉桂组合，则补益气血之功更著；气血健运则络自通，临证时再少佐活血通络之药丹参、鸡血藤。共奏益气养血、活血通络之功。若气虚明显者，加大黄芪用量；血虚明显者，加大当归用量；兼风者，加防风；兼湿