于慧卿教授治疗阵发性心房颤动临床经验

郎 森 李永新

于慧卿教授,主任中医师,系河北省名中医,首届石家庄市十大名中医,硕士研究生指导老师。于慧卿教授注重传承名老中医学术思想及经验并积极开展名老中医传承工作室,善于运用经典中医药理论对常见的心血管疾病辨证施治,疗效显著。

心房颤动(AF)[1]指的是规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是严重的心房电活动紊乱。阵发性心房颤动(PAF)是指持续时间≤7 d,能自行终止的AF。当前中国现有PAF患者超1000万人,约占世界PAF患者总数的1/3,且发病率逐年递增[2]。随着人们物质生活水平的不断提高,老龄化的加剧,高血压病、冠心病等疾病的发生率逐年增加,是PAF发生的一个重要因素。PAF患者不仅有心慌、气短等不适症状,同时会引起一系列严重的并发症,包括肺栓塞、脑卒中、心力衰竭等[3]。时至今日,PAF的治疗仍以药物和手术治疗为主[4]。但高昂的手术费用、高达30%的复发率以及药物严重的不良作用、复律药物的禁忌等多方面因素使得西医治疗PAF有着极大的局限性[5]。笔者在研学期间有幸成为于慧卿教授的师承弟子,随师学习数月且感悟颇多,遂总结于慧卿教授基于滋阴补血、养心定悸的原则治疗心肾阴虚、虚火内扰型PAF的临床经验。

1 病名来源与病因病机

根据PAF的发病机制和临床表现,中医将其归于“心悸、怔忡、惊悸、心忡”等范畴。心悸病名最早见于《伤寒杂病论·辨发汗吐下后病脉证并见》[6]曰:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之……心悸者”。

1.1 心肾阴虚 心火内扰清代张璐[7]提出“五脏六腑皆可致悸”,于师在总结古人经验的基础上提出了心悸的主要病位在心,发病多由心而起,心为“君主之官,五脏六腑之大主”,心失所养,五脏皆受其累,其中肾脏尤为明显。于师指出,就心肾而言,肾位居下位,以升为和,五行主水、为阴脏;心位居上位,以降为顺,五行主火、为阳脏。《备急千金要方》载:“心者,火也;肾者,水也,水火既济”。心肾相交则心阳下助肾阴,使得肾水不寒,肾阴上济心阳,使得心火不亢[8]。若心肾阴虚,肾阴不能上济心阳,心阴亦不能制衡心阳,使得心阳上亢,发为心悸、怔忡。肾阴不足,水不济火,虚火妄动,上扰神明,则发为失眠多梦。心肾阴虚,虚火旺盛,夜间阴不敛阳,阳热迫津外出,发为潮热盗汗。肝藏血、肾藏精,肝主疏泄、肾主封藏,肝肾同源,两者之间相互滋养。肾阴不足,肝失滋养,使得肝阴不足,肝阳上亢,发为头晕眼花等症状。故而快速型心律失常患者多见心悸、怔忡、失眠多梦、头晕眼花、潮热盗汗等症状。

1.2 阴亏血少 脏腑失养当代人生活、工作压力较大,熬夜、过度劳倦已经成为普遍的现象。于师指出熬夜、过度劳倦皆可耗伤阴血,而阴血耗伤致使心神失于濡养是PAF患者反复发作且不易痊愈的根本原因。人体发病的原因多是正气不足无力抵抗外邪,而正气多由先天之气化生而来,肾为先天之气生化之源。“肾精化肾气,肾气分阴阳”,肾气又是由肾精化生而来,肾精是阴液的一种。阴液是精、血、津、液等各种体液的统称,阴液的功能主要为滋润濡养、充养血脉。《黄帝内经》[9]云:“行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节”。阴液不足,不能濡养五脏六腑。心主血、主神志,心失于濡养,发为心神不安,惊悸不能自主,心血不能化生。脾胃不受濡养,运化功能失调,营养物质不能达于周身,发为神疲、乏力;肝主情志,失于濡养,不能有效条达情绪,情绪易于激动。同时,心肾阴虚,虚火上扰,也会耗伤阴血,发为口干喜饮等症状。《济生方》[10]云:“夫怔忡者,此心血不足也”。于师认为“真血虚耗,心帝失辅,渐成心悸”。由于多种因素导致阴血耗伤,不能濡养五脏六腑,使得五脏六腑机能退化,不能正常运转,则发为心慌、神疲、乏力、情绪激动、口干喜饮等。

2 治则

根据以上论述可知PAF患者多表现为心悸、怔忡、心烦、乏力、失眠多梦、健忘,脉多细、数、促、代,舌质红、苔少等症。主要病位为心、肾两脏,心肾阴虚、心火内扰、耗伤阴液是其主要病机。肾阴不足,水不济火,虚火妄动,上扰神明,加之阴液亏虚,心失所养,故而心中动悸不安。于师认为临床治疗PAF主要以阴滋补血、养心定悸为原则,以由《摄生秘剖》天王补心丹化裁而来的经验方养心定悸汤辨证论治。

2.1 补益心肾 滋阴降火前文可知“五脏六腑皆可致悸”,尤以心肾为要。于师认为治疗PAF首先应从心肾入手,使得心肾相交,水火既济,心阳可下济肾水,肾水不寒;肾阴可上承心火,心火不亢。临床上多用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、北沙参、玄参等药物滋肾水以补阴,水盛则能制火,使肾阴得养、心火不亢。用黄连、肉桂组成的交泰丸使心肾相交、君相安位。黄连入少阴心经,性苦寒,可降心火,不使其炎上;肉桂入少阴肾经,性辛热,可暖水脏,不使其润下。寒热并用,心肾相交。若心悸较重者,可加磁石20 g镇心宁神;心烦躁,脉数极者加大黄连剂量至20～30 g,或加栀子10 g,淡竹叶10 g,苦参10 g清心降火;若潮热盗汗严重,可加女贞子15 g,墨旱莲15 g滋养肾阴。

2.2 滋阴养血 养心安神于师临床中总结出在治疗PAF时,不仅要关注患者的现有症状,同时要有“未病先防、已病防变”的思想,在滋阴降火的同时应注意到虚火灼伤阴液导致阴亏血少,心神失养。类似于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾气”。于师用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬等药滋阴降火的同时,也发挥了这些药物入血分以养血的作用,血不燥则津自润;同时用党参益气宁心;用五味子、酸枣仁之属敛心气而宁心神;心血贵在流通,阴血不足,脉道干涩,心血则凝滞不行,用丹参、当归等活血化瘀,治在滋补通补;心性喜静,静则藏身,用安神定志之药龙齿,有效定悸。气血之治在于补养的同时宜敛气散血,敛散得宜,摄宣有序,斯为治法之要领。更假桔梗为舟楫,远志为向导,甘草和诸药入心而安神明。若心悸伴有气短神疲者,加生晒参10 g,黄芪30 g补益心脾气虚;惊悸多梦者,可加龙骨、牡蛎各15 g重镇安神;PAF或频发期前收缩可加延胡索30 g,茶树根30 g治疗[11]。

2.3 保持良好的生活习惯心肌细胞本身有着极高的自律性,因此一般的心律失常不会引起心脏的循环障碍。于师认为,针对疾病而言,药物的治疗应与自身调节相互补充。而最好的自身调节即是保持良好的生活习惯,单纯的药物或手术治疗可能会伴有极高的复发频率。PAF本身就是心脏疾病,心烦、心悸等情绪变化皆会对心脏产生影响,熬夜、嗜食辛辣等行为也会使得交感神经兴奋性增强,PAF发生、复发的概率增加。因此,在日常生活中应疏解自身情绪、少熬夜,合理膳食[12]。

3 医案举例

白某,男,79岁。2023年2月13日初次就诊于石家庄市中医院于慧卿传承工作室 。主诉:反复心慌2年,加重伴气短10 d。现病史:患者2年前无明显诱因出现心慌不能自主,阵发性发作,伴有明显胸闷气短等症状。遂就诊于当地社区卫生院查心电图提示:房颤率,心室率104次/min,ST-T异常改变,诊断为PAF,予以酒石酸美托洛尔(温绛平) 12.5 mg,每天1次,建议上级医院随诊。患者次日症状不缓解遂就诊于省医院住院治疗,诊断为冠状动脉粥样硬化型心脏病,不稳定型心绞痛,心律失常,阵发性心房颤动,高血压病3级(极高危),住院期间予以扩血管、降压、改善循环、营养心肌、抗凝、转复房颤、控制心室率等治疗,经住院治疗,症状好转,嘱出院后按规律服药(具体用药情况不详),不适随诊。2年间患者未规律服药,心慌反复发作,未予治疗。10 d前患者劳累后心慌加重,夜间尤甚,伴明显胸闷、气短,活动受限,遂就诊于省医院门诊,建议患者住院行射频消融术,患者拒绝。为求中西医结合治疗,来诊于师门诊。刻下症:心慌不能自主,胸闷气短,夜间及活动后明显加重,神疲倦怠,腰膝酸软,乏力,寐因心烦欠佳,潮热汗出,纳差,口干喜冷饮,二便可,舌淡红,苔少,脉三五不调。查体:BP:165/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),P:107次/min,R:22次/min,T:36.6℃,既往冠心病病史5年余,规律口服阿司匹林100 mg,每天1次、阿托伐他汀20 mg,每天1次。高血压病病史5年余,未规律服药,血压最高达210/120 mm Hg,血压控制欠佳。心房颤动病史2年,规律服用利伐沙班10 mg,每天1次抗凝治疗。查心电图提示:房颤率,心室率91次/min。心脏彩超;二尖瓣后叶活动受限伴关闭不全(轻度),左房扩大(LA:40 mm),主动脉硬化。西医诊断为:心律失常,阵发性心房颤动,冠状动脉粥样硬化型心脏病,不稳定型心绞痛,高血压病3级(极高危)。中医诊断为:心悸,证属心肾阴虚、阴亏血少,伴有宗气亏虚之证。西医治疗应控制心室率、降压、改善循环等治疗。予以厄贝沙坦75 mg,每日2次;单硝酸异山梨酯片20 mg,每日2次;比索洛尔2.5 mg,每日2次口服。中医治疗以滋阴益气养血、养心定悸为主要原则,予以养心定悸汤化裁,组方如下:麦冬12 g,生地黄9 g,天冬12 g,熟地黄9 g,明党参10 g,北沙参10 g,五味子10 g,炒酸枣仁30 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,远志20 g,当归12 g,党参10 g,丹参8 g,桔梗6 g,黄连10 g,龙齿30 g,黄芪30 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,分早晚2次温服。嘱患者保持心情舒畅,勿生气,勿熬夜、劳作,勿剧烈运动,勿吸烟、饮酒、喝咖啡,合理膳食,1周后随诊。2023年2月20日二诊:查心电图提示房颤率,心室率77次/min。心悸不宁、胸闷气短、倦怠乏力、心烦少寐、潮热汗出等症状皆明显减轻,但进食稍多即觉胸口及胃脘部憋胀。建议患者检查经食道超声观察血栓情况,视情况行胺碘酮药物复律。于师在原方基础上加生晒参10 g,莱菔子12 g,厚朴9 g共30剂,以达补益心气之效,防止补益太过而生滋腻。嘱患者合理膳食,观察病情变化,随诊。3月20日三诊:查心电图提示窦性心律,心率70次/min。患者未诉心慌,活动后偶有胸闷,无明显气短,活动耐力相对降低,无潮热盗汗等症状,食欲好转,食量增加,寐可,二便调。在上方基础上去掉麦冬、天冬、熟地黄、北沙参等滋阴药物,加檀香、砂仁各3 g。14剂。改善患者胸闷症状,嘱患者勿过劳、勿暴饮暴食,规律服药,条达情绪,健康生活,不适随诊。患者三诊过后未再来就诊,电话随访患者诉无不适。

按:此医案属心肾阴虚、阴亏血少兼有气虚型的心房颤动。患者心电图提示心房颤动,心慌、腰膝酸软说明病位在心肾,心烦、潮热盗汗兼加舌脉说明阴虚有火,气短、神疲乏力说明气虚。于师予以养心定悸汤化裁,以达交通心肾、滋阴降火、补益宗气之功。

4 结语

研究表明,中西医结合治疗PAF可有效地降低PAF发作、复发的概率、改善患者的临床症状、降低患者心血管不良事件的风险[13]。于师在西药治疗的基础上,运用中医相关的临床知识以及经验总结出滋阴补血、养心定悸之法,在该法的基础上根据其不同的临床表现进行相应的药物化裁,治疗效果明显。中西医结合治疗PAF相较于单纯西药手术等疗法,具有不良作用小、患者及家属接受度高的优势,同时,为PAF的治疗提供新的思路。