单次、连续髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者术前的应用对比研究

谢文飞 周志英 高佑松

（于都县第二人民医院麻醉科，江西 赣州 342323）

髋部骨折（Hip fracture，HF）是常见的骨折类型，发病率高居老年骨折患者首位[1]。老年患者的机体灵活度、反应度及柔韧度明显降低，伴有不同程度骨质疏松或遭受外部能量冲击时，极易发生髋部骨折。流行病学调查显示，我国老年髋部骨折发病率随着社会人口老龄化而不断增加，增长率约为20%，且至2050年，全球髋部骨折患者约为630 万[2]。髋部骨折所致的剧烈疼痛会引起焦虑、睡眠及精神障碍等不良反应，影响患者身心健康。

手术是现阶段临床治疗老年髋部骨折的重要手段，而手术创伤易导致应激反应及术后疼痛，存在一定的围术期风险。老年患者的身体机能逐渐衰退，器官功能存在不同程度的衰竭，加之部分患者合并不同类型慢性基础疾病，导致麻醉难度明显增加，存在较高的手术及麻醉风险[3]。因此，临床需采取有效的麻醉方法进行围术期镇痛疼痛，并缓解机体应激反应。髂筋膜间隙阻滞（Fascia iliaca compartment block，FICB）具有易操作、可靠及安全等特点而成为老年HF患者围术期镇痛的常用手段。临床研究显示，FICB 通过髂筋膜间隙将麻醉药物扩散股前区及股外侧区，从而实现区域镇痛，具有良好的镇痛效果[4]。

本研究在老年HF 患者术前分别予以单次、连续FICB，观察作用效果，分析对阻滞起效情况、疼痛程度及应激反应的影响，为老年HF 镇痛提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。选取2020 年5 月～2022 年12 月于都县第二人民医院收治的80 例老年HF 患者作为研究对象。纳入标准：满足《骨与关节损伤》中HF 标准[5]，且经影像学检查确诊；年龄≥65 岁；美国麻醉医师协会分级（American society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；具备基本交流及表达能力；思维正常，能配合完成研究。排除标准：造血、凝血、认知及视听功能损伤者；穿刺部位处的皮肤存在感染或溃烂者；对本研究药物过敏或不耐受者；精神疾病、心智障碍者；脑、心等功能障碍者；长期使用镇痛镇静药物或HF 发病前存在慢性疼痛者；临床资料不完整者。所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。其中对照组男性16 例，女性24 例；年龄65～82岁，平均74.21±3.86 岁；ASA 分级：Ⅱ级23 例，Ⅲ级17 例；骨折部位：股骨颈17 例，股骨粗隆23 例；术式：置换术25 例，内固定术15 例；骨折发生至镇痛干预时间2～8 h，平均5.14±1.37 h。观察组男性14例，女性26 例；年龄65～84 岁，平均73.90±4.27 岁；ASA 分级：Ⅱ级25 例，Ⅲ级15 例；骨折部位：股骨颈20 例，股骨粗隆20 例；术式：置换术21 例，内固定术19 例；骨折发生至镇痛干预时间2～8 h，平均4.98±1.13 h。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受FICB，患者在消毒铺巾后取仰卧位，将超声探头平行放于腹股沟韧带，获得股动脉横截面超声图像及阔筋膜、髂筋膜和髂腰肌回声区，使用导管针由内至外刺破阔筋膜和髂筋膜，缓慢进针，随后注射生理盐水5 mL，穿刺成功定义为髂腰肌及髂筋膜间隙明显扩张，若失败则退针重新穿刺，直至穿刺成功。对照组术前单次FICB：回抽无血后，注入罗哌卡因(规格：10mL:100mg，齐鲁制药有限公司，国药准字号：H20153780)20mL，每注射5 mL 回抽1 次以判断是否注入血管。观察组术前连续FICB：将持续神经阻滞导管置入髂筋膜间隙，置管深度约5 cm，作皮下隧道，3M 敷贴固定导管，注入利多卡因(规格：5 mL:0.1 g，西南药业股份有限公司，国药准字号：H50020038)5 mL，无异常情况后注入罗哌卡因20 mL。两组完成FICB 后均观察30min，确定阻滞有效且无严重不良反应后进行手术。术毕，对照组连接静脉镇痛泵容量180mL，格拉司琼(规格：3 mL:3 mg，齐鲁制药有限公司，国药准字号：H20054797)2.7 μg·kg-1·h-1、曲马多(规格：2mL:50mg，江苏九旭药业有限公司，国药准字号：H20023536)0.3 mg·kg-1·h-1，背景输注速率2 mL·h-1，自控单次剂量0.5 mL·次-1，间隔时间15 min。观察组硬膜外导管连接镇痛泵，0.2%罗哌卡因5 mL·h-1，每15 min 追加锁定剂量5 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 阻滞起效情况

记录两组股前区及股外侧区感觉阻滞有效率及起效时间，阻滞有效标准：从阻滞开始到股前区及股外侧区相应神经支配皮肤针刺痛觉消失。

1.3.2 疼痛程度

在阻滞前（T0）、阻滞后30 min（T1）、麻醉诱导前（T2）、术后6 h（T3）等时间点，采用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）对疼痛程度进行评估，VAS 评分分值为0～10 分，得分越高，疼痛越强烈。

1.3.3 应激反应指标

于手术前、手术后1 d，采集3 mL 空腹静脉血，3500 rpm 离心10 min 后取上清液，以酶联免疫吸附法检测血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮质醇（Cortisol，COR）及白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。

1.3.4 不良反应

记录患者治疗期间的不良反应，包括：嗜睡、头晕、恶心及呕吐，并计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.00 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t 检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞起效情况比较

两组股前区及股外侧区感觉阻滞有效率无明显差异（P＞0.05）。观察组股前区及股外侧区感觉阻滞起效时间均明显短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组阻滞起效情况比较（n=40）

2.2 两组不同时间点疼痛程度比较

两组T1、T2、T3时VAS 评分均低于T0时，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点疼痛程度比较(±SD)

表2 两组不同时间点疼痛程度比较(±SD)

注：与T0 时比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

2.3 两组应激反应指标比较

两组术后血清CRP、COR 及IL-6 水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激反应指标比较(±SD，n=40)

2.4 两组不良反应比较

两组不良反应无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

现阶段临床常采用内固定术及置换术治疗老年HF，受老年患者特殊性影响，麻醉及手术风险远高于青壮年。有效的麻醉阻滞手段对降低围术期风险尤为重要。FICB 能阻滞交感神经，扩张阻滞区域血管，促进血液流速加快，且麻醉药物可以抑制凝血酶，从而影响凝血功能，避免术后深静脉血栓形成[6]。

本研究结果显示，两组感觉阻滞有效率比较无明显差异，表明术前单次、连续FICB 均具有良好的麻醉阻滞效果。神经传导阻滞作为阻滞神经传导功能的局部麻醉方式，是现阶段临床常用的镇痛手段。髂筋膜间隙是存在于髂腰肌外膜及髂筋膜间的三角形间隙，其前为髂筋膜，其后位髂肌及骨盆。FICB 在超声引导下可将麻药注射于髂筋膜间隙，从而阻滞股神经及外侧皮神经，具有操作简单、起效快及效果好等优点。FICB 在超声引导下进行穿刺，可以明确神经及血管等组织分布情况，避免阻滞过程中盲目进针影响神经及血管功能，从而提高阻滞有效率。既往研究显示，FICB 在髋部骨折患者术后镇痛中的应用效果确切，不仅能有效缩短患者住院时间，提高生活质量，还能减少中枢性镇痛药所致的循环抑制、呼吸抑制及呕吐等不良反应，且不会增加跌倒风险[7]。本研究显示，观察组感觉阻滞起效时间均短于对照组，提示术前连续FICB 能有效缩短感觉阻滞起效时间。老年HF患者受机能减退、合并多种慢性病等因素影响，对伤害性刺激的耐受度较低。因此，及时予以镇痛管理对顺利完成手术具有重要的价值。本研究发现，观察组T1、T2、T3时VAS 评分均低于对照组，提示术前连续FICB 能改善老年HF 患者术后疼痛感。究其原因：术前连续FICB 通过持续输注能分离感觉运动的麻醉药物，有效阻断刺激传导，从而改善患者疼痛感。

HF 会引起强烈疼痛，手术创伤会加重疼痛感，疼痛作为刺激源会导致释放大量儿茶酚胺，从而诱发应激反应，使促炎因子释放量增加[8]。临床研究发现，CRP、COR 及IL-6 水平与老年HF 患者病情有关，可用于评估治疗效果及预测预后[9]。有报道显示老年HF患者血清COR 水平显著升高[10]。本研究中观察组术后血清CRP、COR 及IL-6 低于对照组，表明术前连续FICB 能缓解老年HF 患者机体应激反应。分析原因为：术前连续FICB 的镇痛效果优于单次FICB，其通过持续性镇痛能有效抑制外周及中枢神经痛觉过敏，对机体促炎因子合成及释放产生抑制，缓解炎性损伤，降低应激反应对机体的影响。为探寻安全性，本研究对比不良反应发现两组无明显差异，可见术前单次、连续FICB 均具有良好的安全性。

综上所述，术前连续FICB 能缩短老年HF 患者股前区及股外侧区感觉阻滞起效时间，缓解术后疼痛，改善机体应激反应，安全性较高。