超声引导下髋关节囊周围神经联合股外侧皮神经阻滞对髋关节置换术病人镇痛效果及应激反应、术后认知功能的影响

吴淑娟 师高洋 孙伟

髋关节置换术术后伴有严重疼痛,影响关节功能恢复,甚至导致血栓栓塞[1]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)能够有效缓解术后疼痛,但会导致股神经阻滞,致使股四头肌出现无力,对术后早期活动造成影响[2]。髋关节囊周围神经(pericapsular nerve group,PENG)阻滞可对闭孔神经、副闭孔神经以及股神经进行阻断,起到局部镇痛效果,但PENG阻滞没有覆盖支配皮肤切口的神经,只覆盖支配髋关节囊的感觉神经[3]。有研究表明,股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)和PENG联合阻滞,在髋部骨折手术中有较好的术后镇痛效果[4]。本研究探讨超声引导下PENG联合LFCN阻滞对髋关节置换术病人镇痛效果及应激反应、术后认知功能的影响。

对象与方法

一、对象

2020年9月～2022年9月我院行髋关节置换术的病人102例。纳入标准:(1)均为首次行髋关节置换术;(2)均为单侧手术;(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)[5]分级为Ⅰ～Ⅱ级;(4)病人和(或)家属均签署知情同意书。排除标准:对本研究药物过敏;术前有严重循环系统或者呼吸系统疾病;心脑血管疾病;神经系统疾病;穿刺部位血肿、感染;凝血功能以及血小板异常;心、肝、肾等重要脏器功能不全;长期使用镇痛药物;沟通障碍、精神疾病等无法配合完成本研究;中途退出本研究。采用随机数字表法分为对照组(51例)和研究组(51例),两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院医学伦理会批准。

(2)伞形集果筒设计成半扇形，可以由合页与搭扣固定，形成集果，因此，安装方便，各部件采用模块式拼装设计，便于替换。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.神经阻滞:两组病人术前均常规禁水、禁食,入室后均开通外周静脉通路,监测血氧饱和度(Saturation of Pulse Oxygen,SpO2)、心率、血压以及心电图。局部麻醉,行桡动脉的穿刺置管术,对动脉血压进行连续监测。研究组给予超声引导下PENG联合LFCN阻滞。病人采取仰卧位,常规消毒铺巾,2～5 MHz的低频超声探头放置在髂前下棘部位,和腹股沟韧带平行,显示髂耻和髂前下棘隆起。采用平面内法,进针从外侧向内侧,针尖到达耻骨和腰大肌肌腱下方之间,将生理盐水1 ml注入,确定药液扩散在耻骨表面后,将20 ml的0.5%的盐酸罗哌卡因注入,然后再将6～13 MHz的高频超声探头,横向放置在髂前上棘的下方,对阔筋膜张肌和缝匠肌进行识别,在缝匠肌的表面外侧,寻找股外侧皮神经,将5 ml的的0.5%的盐酸罗哌卡因注入。对照组给予超声引导下FICB,病人采取仰卧位,将6～13 MHz的高频超声探头,放置在腹股沟韧带的下方中外1/3位置处,看到髂筋膜(覆盖在髂腰肌上方)后,采用平面内法,进针从外侧向内侧,针尖到达髂腰肌和髂筋膜之间,将生理盐水1 ml注入,确定药液在FICB,将30 ml的0.5%的盐酸罗哌卡因注入。

2.麻醉方法:神经阻滞完成后,进行椎管内麻醉。保持健侧侧卧位,穿刺的部位主要是L3-4,穿刺成功后,蛛网膜下腔注入10 mg左右的盐酸罗哌卡因,置入硬膜外导管,深度3～5 cm,控制麻醉平面保持为T10以下,术中根据手术情况和麻醉平面调整药物用量。手术完成后,均连接自控静脉镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),10 mg的托烷司琼、90～120 mg的酮略酸氨丁三醇、2 μ g/kg的舒芬太尼和生理盐水稀释成100ml的溶液, PCIA 的背景剂量为2 ml/h,单次追加剂量为0.5 ml,锁定时间为15分钟。

3.两组应激反应指标比较见表3。重复测量显示,HR、MAP以时间因素、组间因素、时间因素与组间因素相互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05);LSD-t检验显示,在T1、T2、T3时对照组HR、MAP较T0均升高,研究组HR、MAP与对照组比较明显较低,差异有统计学意义(P<0.05)。

三、统计学方法

1.两组围术期相关指标比较见表2。 两组手术时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组术后48小时内舒芬太尼用量、镇痛泵使用次数与对照组比较明显较低,术后首次下床活动时间、住院时间与对照组比较明显较短,差异有统计学意义(P<0.05)。

结果

通过观测可以发现，在于预压期，随着时间的推移，沉降速度将会逐渐变小，当月沉降速率不到10mm/月时，可以依据三等水准展开相应的测量工作。当余压处于中期、后期时，此时，观测采用的水准点大部分都会转移到桥北墙面上，水准段向两侧各控制约500m范围内的沉降观测点，构成支水准路线，如果，在实际作业过程中，超过2个测站，在观测期间，要往返观测。如果没有桥北墙角水点，具体观测时，应当利用远地面水准点。当预压期结束时，此时，应当通过合理的方式，将地面水准点合理的转移到相应的桥上，完成相应观测工作。

表2 两组病人围术期相关指标比较

4.两组认知功能比较见表4。重复测量显示,MMSE评分以时间因素、组间因素、时间因素与组间因素相互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05);LSD-t检验显示,术后6小时、12小时、24小时、48小时两组MMSE评分较术前均降低,研究组MMSE评分与对照组比较明显较高,差异有统计学意义(P<0.05)。

首先要选择科学合理的场址。猪场一定要选择在地势高燥、背风向阳、座南朝北、排水良好、水源、电力方便、交通快捷并远离污染的地方。如地势低洼、道路坎坷或建在人口稠密、人车嘲杂的地方，不仅阴暗潮湿，而且进出困难，最重要的是不能给生猪创造一个良好的生长环境，势必带来一定的麻烦甚至造成严重后果。

图1 两组术后不同时点静息、运动状态VAS评分比较(A:静息状态,B:运动状态)

3.观察指标:(1)术后6小时、12小时、24小时、48小时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估静息、运动状态(病人做主动直腿抬高运动,如抬腿无力做被动直腿抬高)的疼痛情况[6]。(2)阻滞前(T0)、阻滞即刻(T1)、手术开始0.5小时(T2)、阻滞结束时(T3),监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(3)术前、术后6小时、术后12小时、术后24小时、术后48小时采用简易智力状态检查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)评估认知功能[7]。

表3 两组不同时点HR、MAP比较

2.两组镇痛效果比较见表2、图1。重复测量显示,静息状态VAS评分以时间因素比较,运动状态VAS评分以时间因素、组间因素、时间因素与组间因素相互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05);LSD-t检验表明,术后6小时、12小时、24小时、48小时两组静息状态VAS评分比较,术后48小时两组运动状态VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组术后6小时、12小时、24小时运动状态VAS评分与对照组比较明显较低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组不同时点MMSE评分比较

讨论

髋关节的感觉神经多数分布在前囊,由闭孔神经、副闭孔神经以及股神经等支配。FICB能够有效缓解术后疼痛,但不能够对闭孔神经以及副闭孔神经(支配髋关节)进行阻滞,导致股神经发生阻滞,致使股四头肌力量受到影响,对病人的早期康复造成影响[8]。PENG阻滞操作简单,镇痛效果良好,且不会导致功能功能障碍,髋关节置换术涉及大腿外上部神经(由股外侧皮神经支配),PENG阻滞虽然对病人的股四头肌力量起到保留效果,但只保留支配髋关节囊的神经分支,没有保留支配皮肤的神经分支[9]。髋关节置换术的手术切口在缝匠肌的外侧缘,延伸到股前区的外侧。因此,对于髋关节置换术病人需采取PENG联合LFCN阻滞,以获取皮肤及其皮下组织的镇痛效果[10]。本文采用可视化的超声技术,对穿刺针的进针方向进行引导,保证局麻药的注射准确性。

本文第1节主要介绍低电压SRAM测试中的一种比较难以检测的故障:稳定性故障。并且针对低电压SRAM中的稳定性故障,设计出专门的DFT电路来进行对该故障的检测;第2节介绍在March C+算法的基础上,根据故障原语推导相应的新型测试算法来检测更多的故障类型、提高算法的故障覆盖率,最终实现MBIST电路设计;第3节介绍电路仿真结果;第4节给出结论。

老年髋关节置换术的疼痛部位主要在手术切口,由股神经以及股外侧皮神经的髋关节分支支配。苏靖心等[11]研究表明,对老年髋关节置换术病人采取超声引导下PENG联合LFCN阻滞,可更有效减轻活动时的疼痛,镇痛效果更好。本研究结果显示,研究组术后48小时内舒芬太尼用量、镇痛泵使用次数低于对照组,研究组术后首次下床活动时间、住院时间短于对照组。研究结果表明,超声引导下PENG联合LFCN阻滞,能够更有效减少阿片类药物的用量和镇痛泵使用次数,减轻运动状态的疼痛,促进病人康复。PENG联合LFCN阻滞覆盖髋关节的主要神经,能够提供高更好的镇痛效果。适当的生理应激能够增强机体的免疫能力,但过度的生理应激会导致HR、MAP发生波动,导致血流动力学稳定性受到影响,增加手术风险[12]。超声引导下PENG联合LFCN阻滞,能够看到神经的位置以及局麻药的扩散范围,减少盲穿次数,并且提高神经阻滞的成功率,避免神经损伤以及局麻药中毒等并发症,减少对外周神经周围阻滞的损伤,更好维持血流动力学的稳定,减轻应激反应,促进术后康复。认知功能障碍是中枢神经系统相关并发症。PENG联合LFCN阻滞给予2 5ml的盐酸罗哌卡因,分2次注入,第1次20 ml,第2次注入5 ml,分次有针对性的注入,能够避免局麻药多余残留,且阻滞有针对性,在超声引导下还能够保证局麻药物准确注入,促进认知功能恢复。

综上所述,对髋关节置换术病人采用超声引导下PENG联合LFCN阻滞,可减少阿片类药物的用量和镇痛泵使用次数,减轻术后运动状态疼痛,减轻应激反应,且对认知功能影响较小,促进病人更快康复。