经皮肾造瘘术在合并血小板减少的尿源性脓毒血症治疗中的应用

江新哲 余勇军

脓毒血症是由于机体对感染反应失控所致的严重的器官功能障碍[1]。输尿管梗阻导致的尿源性脓毒血症是泌尿外科常见急诊,病情进展快,死亡率高,其病理生理论基础是输尿管梗阻导致肾盂压增高,细菌及代谢物返流入血而引发的全身炎症反应综合征[2]。及时有效的肾盂减压是治疗尿源性脓毒血症的重要措施。目前,临床上常用的肾盂减压方式包括经皮肾造瘘(PCN)和输尿管支架管置入(US)。尿源性脓毒血症常伴发血小板(PLT)减少,目前关于血小板减少导致PCN出血的风险相关的研究尚缺乏。本研究分析合并血小板减少的尿源性脓毒血症行PCN病人的临床资料,探讨PCN在血小板减少的尿源性脓毒血症行PCN病人的有效性和安全性。

对象与方法

一、对象

2017年10月～2021年5月我院收治的合并血小板减少的尿源性脓毒血症病人116例,其中男41例,女75例。年龄33～73岁,平均年龄57.5岁。发病时间2～11天,平均5.3天。所有病人有患侧腰痛和肾区叩击痛,合并症病人肾功能指标异常23例(血肌酐>500 mmol/L)。术前泌尿系CT、超声等检查明确肾积水,积水原因以肾输尿管结石、膀胱肿瘤、宫颈癌等为主,其中12例病人合并糖尿病。泌尿系统CT检查提示轻度积水(肾积水<2 cm)30例,中、重度积水(肾积水≥2 cm)86例。术前行血尿常规、血尿培养,生化,降钙素原等检查明确诊断,症状和体征符合尿源性脓毒血症标准[3]。经验性使用第三代头孢菌素甚至碳青霉烯类抗菌药物,在积极抗感染的同时行PCN引流。纳入标准:泌尿系感染;符合脓毒血症诊疗标准。排除标准:PLT<20×109/L;多器官功能衰竭。依据术前血常规中PLT的数量分为研究组50例(PLT<50×109/L),对照组66例(PLT≥50×109/L)。本研究获得医院伦理委员会批准(XGLY2021-05-08)。所有病人均签署知情同意书。

二、方法

1.治疗方案:两组病人均在超声引导下行PCN。局部麻醉,体位多俯卧位,病人不能耐受可用抱胸坐位或侧卧位。超声检查寻找合适的目标肾盏,观察穿刺路径上是否有肠管、胸膜等脏器,选择合适的路径后消毒铺巾,超声引导下用17.5G穿刺针穿刺入目标盏,置入导丝,再次超声检查确认穿刺通道准确性,扩张通道,留置F8-9的肾造瘘管,复查超声检查提示造瘘管位置满意,丝线固定。再留取肾造瘘管引流液做培养。术后复查CT了解肾造瘘管的位置和结石等情况,确认下一步的处理方案。术后依据药敏的结果选用抗菌药物,输注新鲜血小板。依据病情、血象及降钙素原的动态变化调整抗菌药物。出现休克及时使用血管活性药物泵入,必要时转ICU综合救治。

2.观察指标:(1)有效性指标包括PCN成功率,体温、血常规白细胞计数及降钙素原恢复至正常的时间。(2)安全性指标:术后大出血(临床上的大出血一般指在数小时内失血量超过1 000 ml或循环血量的20%,病人通常会有血压下降、脉搏加快、尿量减少、烦躁不安、脸色苍白、四肢湿冷等表现,这时病情危急,需要紧急行肾动脉介入栓塞术或者开放手术止血),休克,副损伤(输尿管或肾盂穿孔率、肺、胸膜、肠管等损伤)。

三、统计学方法

结果

1.两组病人一般资料比较见表1。结果表明,两组病人年龄、性别、积水侧别、入院最高体温、血常规中白细胞计数比较无明显差异。研究组和对照组发热时间分别为(6．9±2.2)天、(4.2±2.0)天,血小板计数分别为(35±10.2)×109/L、(115±58)×109/L,降钙素原分别为(36±6.2)ng/ml、(20±2.6)ng/ml,血肌酐升高占比分别为30%∶12%,两组比较差异有统计学意义,说明研究组的病情相对严重。梗阻性尿源性脓毒血症病人,其PLT数量与病情严重程度关系密切。病人的PLT数量减少程度越大,其病情及预后越差。

表1 两组病人术前一般资料

2.两组病人术后指标比较见表2。研究组1例女性病人因为体力差,无法长时间耐受体位,行肾造瘘失败,后改截石位,经尿道留置输尿管导管。对照组1例因为翻身时不慎拔出,其他病人留置肾造瘘管成功。研究组和对照组PCT恢复时间分别为(6.9±2.8)天、(4.8±1.5)天;体温恢复正常时间分别为(36.2±3.5)小时和(28.5±2.3)小时,白细胞计数恢复正常时间分别为(5．3±1.2)天和(3.2±2.5)天;血小板恢复正常时间分别为(6．0±2.3)天和(3.5±2.0)天,两组比较,差异有统计学意义。两组手术成功率,术后副损伤、大出血、休克并发症发生率比较,差异无统计学意义。

表2 两组病人术后指标比较

讨论

本研究结果表明,PLT数量的高低并非是有创操作的禁忌证。动态观察PLT的变化有助于脓毒血症病人病情的判断。在血流动力学支持下及早解除梗阻,可使病人PLT数量快速回升,病情缓解。术后研究组1例70岁病人继发消化道出血而出现死亡。

有研究表明,泌尿系统梗阻导致肾盂压增高,尿液返流入肾实质,尿液中的细菌及其代谢物返流入血,导致脓毒血症及多器官功能衰竭,甚至危及生命[4-5]。输尿管黏膜的损伤可导致其屏障作用消失,尿液中细菌及毒素更易逆行入血形成感染[6]。尿源性脓毒血症是由泌尿系感染引发的脓毒血症,其病死率达10%～20%[7]。肾盂减压是重要的治疗措施。本研究证明,研究组的PLT比对照组低,发热时间长,病情更重,需积极干预治疗。

解除尿路梗阻,减轻肾盂压的主要方式是PCN和US[8-10],PCN简便、高效、可控。PCN有以下优点:(1)局部麻醉,可以在手术室或病房等有超声波仪器的地方进行,减少搬运病人的风险;(2)流管直径(F8-9)大于输尿管支架(F6),便于引流;(3)引流管直接在体外,易观察引流情况;(4)对于晚期肿瘤等无法解除输尿管梗阻的病人,需定期更换引流管,可在门诊进行。PCN的风险主要在于出血和出血可能导致的引流不畅。出血的原因包括通道管径的大小及数目、集合系统损伤情况、全身因素如PLT重要因素。我们应尽量引流通畅,降低副损伤。我们选用彩超观察血流来设计合适通道,降低通道损伤出血;置管成功后缓慢减压,降低肾盂压骤降导致的肾盂黏膜渗血导致后期引流不畅。选择F8-9号造瘘管可降低扩张通道时损伤。置入造瘘管时宁浅勿深,造瘘管通过肾包膜、达到引流深度后退硬质铁内芯,引流管再顺导丝再进入一圈的深度即可,降低损伤集合系统的风险。

一般认为,PCN的通道便于二期处理输尿管结石,但是肾积水可导致患肾向腹侧,向下移动,如果二期手术时发现通道扭曲严重,必要时要放弃原通道而重新选择新通道。

两组PLT计数和降钙素原比较,差异有统计学意义,说明PLT减少组的感染更重,发病时间更长,更危险[11]。病原体产生毒素抑制PLT生成,细菌合成内毒素损伤血管内皮细胞,介导PLT聚集与消耗增加;脓毒症可引起弥漫性血管内凝血,引发早期血液高凝状态,导致PLT消耗增加,免疫介导的PLT损害增加。研究表明,PLT减少组病人的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长,D-二聚体、白细胞、降钙素原升高,Fib降低[11]。PLT下降提示病情严重,需要积极干预。对PLT的动态观察,有助于对脓毒症病情的判断。

对于输尿管梗阻继发的尿源性脓毒血症病人,PLT数量异常并非梗阻性尿源性脓毒血症病人手术的绝对禁忌证,应准确评估,选择合理的肾盂减压方式,控制感染。本研究为回顾性研究,可能存在选择偏倚,需前瞻性随机对照研究。