肺癌根治术后并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析及治疗

程国升,魏芳芳,卢世军,韩洁,邢攸学

(临沂市中心医院重症医学科, 山东 临沂 276400)

一种由肺腺体或者肺支气管粘膜产生的恶性肿瘤,被称为肺癌。目前,我国的疾病和死亡率相当高,但是疾病的原因和病理过程还不够清楚。如果条件允许,可以进行彻底的手术治疗,同时配合一些额外的治疗策略,这样就能显著地提升患者的生活质量。ARDS作为一种由于肺部广泛性的损害引发的急性呼吸窘迫综合症,其主要表征为持久性的血氧不足和逐渐加重的呼吸困扰。病人可能会经历呼吸不畅、皮肤发紫、胸部压迫感和无法恢复的低氧血症等症状[1]。ARDS被认为是肺癌手术后的一种重大并发症,若未尽早识别,及时干预,会对患者生命安全造成危害,因此在临床中,需采取更有效的ARDS防治措施。ARDS的病因及病理机制较为复杂,有学者指出,肺癌根治术后并发ARDS是多种原因共同作用的结果[2]。通过对相关危险因素进行分析,能为手术方案的制订及ARDS的预防提供参考。本研究回顾性分析了315例患者资料,对肺癌根治术后并发ARDS的危险因素及治疗方法进行了探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年4月～2023年4月在临沂市中心医院接受根治术治疗的315 例肺癌患者资料。纳入标准:(1)年龄35～75岁;(2)满足原发性肺癌的诊断准则[3],并通过病理学检验得到证实;(3)具有明确手术指征;(4)麻醉方式为气管插管全麻;(5)择期手术;(6)病历资料完整;(7)术前意识清楚;(8)签署知情同意书。排除标准:(1)另外还存在着其它的严重手术后的并发症;(2)伴有气胸;(3)伴有传染性疾病;(4)伴有其他恶性肿瘤;(5)4周内接受过其他手术治疗;(6)肾、肝、心功能不全;(7)根治术前存在其他呼吸道疾病;(8)伴有精神、智力异常。315例患者中,男性224例,女性91例;年龄35～75岁,平均(64.19±7.28)岁。所有手术均由同一医疗团队完成。

1.2 方法

1.2.1 ARDS诊断

参照《ARDS柏林定义诊断标准》[4]对肺癌根治术后ARDS予以诊断:术后7d内起病,或新发、恶化的呼吸道症状;X 线片或CT 扫描显示双肺透光度降低,呈斑片模糊影,且无法以结节、肺叶不张、胸腔积液解释;呼吸衰竭不能完全由容量过大或心脏衰竭引起,需经客观观察鉴别的心源性肺水肿;氧合指数异常,其中轻度当动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)小于等于300,同时呼吸终止时的正压(PEEP)大于等于cm H2O 时,中度PaO2/FiO2小于100,PEEP 大于5cm H2O,小于200.重度PaO2/FiO2小于等于100 且 PEEP 大于等5cm H2O。

1.2.2 临床资料收集

搜集315名病人的医学信息,信息涵盖性别、年纪、体重指数、癌症阶段、手术过程、是否曾经进行过放疗或化疗、他们是否曾经抽过烟、手术所需的时长、每个肺部的呼吸持久度、手术过程中的流血量、注入的晶体数、对FEV1%的预测值、输入的胶状物质的剂量以及每个肺部的气道压力。对前述数据实施了单元分析,同时也把在统计学中有重要作用的元素融合到了多元Logistic线性回归分析中。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术后并发ARDS情况

315例肺癌患者术后并发ARDS者28例,未发生ARDS者287例,ARDS发生率为8.89%,其中轻度9例(2.86%),中度13例(4.13%),重度6例(1.90%)。

2.2 单因素分析

两组性别信息、年龄信息、体重指数信息、肿瘤分期信息、术式信息、吸烟史信息、术中出血量信息、胶体输液量信息对比(P>0.05)。ARDS组患者手术耗时、FEV1%的预估数据、接受放化疗的历程、注射晶体量、单肺的呼吸持续时间、单肺气道压与非ARDS组比较(P<0.05)。详见表1。

2.3 多因素分析

将以上有统计学意义的指标作为自变量,将肺癌根治术后并发ARDS作为因变量,经Logistic线性回归分析,结果显示手术耗时、FEV1%的预估数据、接受放化疗的历程、注射晶体量、单肺的呼吸持续时间、单肺气道压是肺癌根治术后并发ARDS的危险因素, 详见表2。

表2 肺癌根治术后并发ARDS的多因素分析

3 讨论

3.1 肺癌根治术后ARDS患者生理病理改变

对于原发性肺癌的治疗,手术被视为最重要的方法,在消除病灶,延长患者生存时间方面有重要意义。虽然近年来随着医疗技术不断发展,肺癌根治手术的安全性逐渐提升,但如何进一步预防相关并发症,仍是临床关注重点。其中ARDS是较为严重并发症,其具有起病急、发展快、死亡率高等特点,对于手术的成功与病人的生活质量产生了显著的影响。肺癌根治术后ARDS的生理病理较为复杂,有学者认为炎症反应是该病发生、发展的根本机制[5-6]。由于大规模的炎性物质排泄,使得中性粒细胞在肺部被触发,产生蛋白酶和氧自由基,这些物质进一步破坏了肺泡和血管的内皮细胞,使得肺部的毛细血管的渗透性提高,体液渗透进入肺间质,形成非心源性肺水肿,肺顺应性降低[7-8]。而肺泡Ⅱ型细胞的破坏,则会影响肺泡表面活性物质生成,造成肺泡不张,气体交换受阻,造成机体缺氧,进而发展为低氧血症。从另一个角度来看,肺血管的痉挛和微血栓的生成可能会触发肺动脉高压[9]。当疾病进一步恶化,患者的呼吸肌可能感到疲惫甚至衰弱,呼吸的流量严重减少,再加上CO2的滞留,可能会诱发酸中毒,从而引发休克和多个器官的功能衰退,对生命构成威胁。

3.2 肺癌根治术后并发ARDS的危险因素

经过研究肺癌手术后ARDS的风险元素,可为日后该类疾病的针对性预防提供指导。本研究中,肺癌根治术后并发ARDS患者与非ARDS患者手术耗时、FEV1%的预估数据、接受放化疗的历程、注射晶体量、单肺通气量、单肺气道压存在明显差异,根据Logistic线性回归分析的结果,可以看出上述变量是肺癌根治术后患者并发ARDS的危险因素。手术耗时越长,患者组织损害及应激反应越严重,炎症反应越明显,出血量及输液量越大。FEV1%的预估数据过低,表明患者肺顺应性较差,肺功能明显异常,手术会加重肺通气负担,导致ARDS危险性增高。术前接受放化疗的历程对肺癌根治术后患者ARDS的发生也有较大影响,原因分析为放化疗会对免疫系统造成影响,降低机体抵抗力,增加感染几率,同时放化疗引起的诸多不良反应,特别是胃肠道反应,会影响患者营养状态,降低手术耐受度。有研究发现,肺癌术后患者肺毛细血管渗透压会呈现明显增高,若术后注射晶体量过大,会加重肺水肿,影响气体交换[10]。在肺癌根治术中,需进行单肺通气,若单肺通气量时间过长,可导致动脉血氧指标异常,甚至引起低氧血症,单肺气道压过高则会对肺顺应性及组织伸展性造成影响[11]。有报道认为高龄、有吸烟史等也是肺癌术后ARDS发生的危险因素[12],但本研究结果显示,ARDS 患者与非ARDS患者上述指标差异无统计学意义,同相关报道有出入,考虑与样本量较少有关。

3.3 肺癌根治术后ARDS的治疗

对于术后并ARDS患者,需加强对生命体征的监测,同时以迅速改善换气功能,纠正缺氧为重点,确诊后应立即予以机械通气治疗[13]。由于患者存在肺泡萎陷情况,肺容积减小,因此宜将气道平台压控制在30cm H2O,针对发生人机交互的病患,应立即调节呼吸机的参数,并给予镇静、肌松、镇痛药物。进行积极的液体管理,适当限制液体血输入量,在确保有效循环血容量情况下,维持轻度液体负平衡状态[14-15]。给予糖皮质激素(如甲泼尼龙)改善患者炎症反应,可给予肺泡表面活性物质(如注射用牛肺表面活性剂)及免疫调节剂(如前列腺素E1),怀疑有感染者,应选择广谱抗生素进行抗感染治疗。ARDS病患的身体正处于高代谢阶段,因此需要提供充足的营养补充(优先考虑肠内营养),同时也需要密切监测病患的电解质和酸碱平衡状况。

综上所述,对肺癌根治手术后ARDS发生的风险因素进行了分析,包括手术耗时、FEV1%的预估数据、接受放化疗的历程、注射晶体量、单肺的呼吸持续时间、单肺气道压。对于发生ARDS 患者,应该积极地进行机械通气、液体管理、抗感染和营养支持等多方面的治疗,以降低死亡风险。