新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定缝合术治疗盆腔器官脱垂效果分析

王根生 李青 邹胜菊 许冬娣 汪丹 陈早琴 许红玲 高传龙

盆腔器官脱垂(POP)是指盆底支持组织结构缺陷所致,临床表现可以由无症状的解剖学改变到盆腔器官的完全脱出,继而引起排尿、排便及性功能的各种障碍。随着人口老龄化加重及三胎政策的放开,盆腔器官脱垂(POP)患者明显增多,目前已是最常见的妇科良性疾病之一。目前学者们普遍认为,充分的阴道顶端悬吊对于中重度脱垂患者的持久修复是至关重要的[1]。自从美国食品药品管理局(FDA)就合成网片的安全性和有效性发出警告以来,POP的自身组织修复越来越受到关注。比较常见的阴式手术,如手术效果较肯定的骶棘韧带固定缝合术,但临床操作时往往因为骶棘韧带位置较深,而使手术难度增加;而坐骨棘筋膜固定缝合术,其位置表浅,易触摸和缝合,目前在临床上应用较广泛,手术效果令人满意[2]。但坐骨棘筋膜固定缝合术在临床应用中仍存在肠道损伤,出血多,手术缝线排斥,性交障碍等并发症,因此北京大学深圳医院盆底功能障碍诊疗中心团队在此手术方式上进行创新,通过改变坐骨棘筋膜固定手术入路和打结方式,将改良坐骨棘筋膜固定应用到临床,术后随访临床效果满意[3];由于子宫脱垂患者往往合并有阴道前后壁膨出,因此常常需要行阴道前后壁修补术,中国解放军总医院宋磊教授通过运用新式阴道前后壁修补,使得阴道紧固,形成纵向阻隔,起到很好的支撑作用[4]。本研究通过将以上两种创新术式相结合,以更能安全可靠的解决患者脱垂症状、恢复盆腔解剖结构、提高生活质量、维持性功能。本研究介绍新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定缝合术的手术方法,并评估治疗POP的疗效和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020年12月至2021年12月安庆市立医院收治的116例阴道顶端脱垂患者,经阴道骶棘韧带固定术治疗的58例患者为对照组,接受新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定治疗的58例患者为研究组。研究组,年龄38～65岁,平均年龄(51.16±4.12)岁;绝经46例,未绝经12例;孕次2～5次,平均孕次(2.01±0.35)次;盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度:Ⅱ度49例,Ⅲ度9例。对照组,年龄39～70岁,平均年龄(51.948±3.60)岁;绝经48例,未绝经10例;孕次2～6次,平均孕次(2.86±0.54)次;POP-Q分度:Ⅱ度47例,Ⅲ度11例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①年龄>40岁;②症状性子宫脱垂或阴道穹隆脱垂(全子宫切除术后)POP-Q Ⅱ度及以上;③除外其他妇科疾病者;④有性生活史。(2)排除标准:①术前有泌尿系统梗阻病史;②有焦虑症等精神病史;③合并有心脑肝肾及血管系统等疾病者;④急性生殖道感染;⑤阴道狭窄(宽度小于两横指);⑥髋关节有问题无法采取截石位。

1.3 方法 患者入院后均完善术前检查,告知手术相关风险,患者自由选择。所有患者麻醉方式为全身麻醉,均取膀胱截石位,手术主刀为同一名主任医师。

1.3.1 研究组:新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定。①先经阴道路径切除子宫,再从膀胱阴道间隙进入,手指触及盆腔右侧坐骨棘位置,用双股7-0丝线穿针,通过右侧坐骨棘筋膜,预留分开保护好缝线。②再修补阴道前后壁,沿中线纵行切开阴道前壁,上界尿道下沟、下界阴道前穹隆,两侧至耻骨降支水平,充分将膀胱从阴道壁完全分离,阴道后壁切除范围,从阴道口到阴道下1/3为一个正三角形,顶点向上至阴道后穹隆为一个矩形。在尿道中段水平及两侧耻骨降支内侧,用7-0丝线呈U形缝合双侧阴道壁。再用0-0可吸收缝线通过类似于“反桥式”缝合法,先后纵向缝合阴道前后壁,缝合后通过形成全阴道中线的纵向疤痕,为膀胱及直肠复位提供有力支撑,从而达到更好的稳定盆底解剖的目的,也能更好的有效对合及止血。③关闭阴道前后壁过程中并将预留缝线的两侧线头从阴道顶端9点钟方向阴道壁内筋膜穿出,打结上提阴道顶。④对于有张力性尿失禁的患者,先完成经闭孔无张力尿道中段悬吊术,再行下一步手术。

1.3.2 对照组:经阴道骶棘韧带固定术。①先经阴道行子宫切除术,将60 mL垂体后叶素注入阴道前壁,于阴道右侧壁作一切口长约3 cm。②手指沿着盆壁钝性分离周围组织,直至清晰暴露出坐骨棘和骶棘韧带。③用不可吸收线在距离坐骨棘2 cm处缝合骶棘韧带,确保无明显活动性出血后,打结缝线上提阴道顶端。

1.4 观察指标 (1)围术期指标:统计比较2组患者手术时间、术中失血量、术后尿管留置时间、住院天数及住院总费用。(2)通过采用盆腔功能障碍性疾病症状问卷表(PFDI-20)、性功能问卷表(PISQ-12)评价术前及术后1年2组患者尿道、阴道和肠道等盆底感觉变化及性生活质量的变化。(3)依据 POP-Q 分度法,记录2组患者术前及术后1年各指标点测量情况。(4)并发症:统计比较2组患者阴道膨出、性交困难、排尿困难发生情况。(5)统计2组患者1年内并发症及复发率。随访过程中如果任何位点评估超过处女膜缘,同时伴有阴道肿物脱出的症状,即可诊断为复发[5]。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较 研究组手术时长较对照组长,出血量较对照组少,差异均有统计学意义(P<0.05),2组患者尿管留置时间、住院天数、住院费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标情况 n=58,

2.2 2组手术前后生活质量、性生活质量比较 术前2组PFDI-20评分、PISQ-12评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年,研究组PFDI-20评分低于对照组,PISQ-12评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后生活质量、性生活质量比较 n=58,分,

2.3 2 组患者手术前后 POP-Q 各项指标测量结果比较 手术前后POP-Q各项指标测量结果,研究组手术前后比较差异有统计学意义(t值=0.23、0.27,P值=0.03、0.01);对照组手术前后比较差异有统计学意义(t值=0.76、0.41,P值=0.009、0.03)。但2组间手术前后POP-Q各项指标测量结果比较,Ap点差异有统计学意义(P<0.05),其余各点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 2组术前POP-Q各项指标测量结果比较 n=58,cm,

表4 2组术后1年POP-Q各项指标测量结果比较 cm,

2.4 2组并发症及复发率比较 研究组并发症发生率及1年内复发率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率与复发率情况 n=58,例(%)

3 讨论

3.1 目前国内外治疗盆腔脏器脱垂方法包括非手术治疗和手术治疗,虽然主张子宫托和盆底功能锻炼等保守治疗,但手术治疗仍然是解决脱垂问题最直接有效的途径。近年来,顶端悬吊的重要性越来越受到重视,ACOG/AUGS指南(2017年185号)指出盆腔器官脱垂患者不能仅仅行子宫切除术,应同时行阴道顶端固定来减少术后脱垂复发风险,阴式子宫切除术同时通过利用自身韧带筋膜组织固定,来实现盆底的重建,与利用网片重建盆底的手术作比较,能够获得等同的顶端支撑的效果[6]。

顶端支撑的手术方法,包括经腹或腹腔镜阴道骶骨固定术以及经阴道骶棘韧带固定术、坐骨棘筋膜固定术,其中Richter在1968年首次描述了骶棘韧带固定术,是作为一种经阴道入路的治疗顶端脱垂的手术方法[7]。但骶棘韧带固定术仍存在一定的复发率,研究发现术中剥离阴道组织的过程中存在阴道夹层神经损伤的可能[8-9]。这种神经病变可能对骨盆肌肉、筋膜和韧带产生负面影响。由于手术后神经病变、患者衰老、更年期和或盆底支撑组织损伤常常导致骨盆支撑减弱,从而可能引发骶棘韧带固定术的复发。另外由于疤痕的挛缩,骶棘韧带固定术后阴道变得越来越短与窄,使得患者术后更易出现性交困难[10]。

盆腔脏器脱垂往往是子宫脱垂合并有阴道前后壁膨出,因此在选择阴道顶端固定的同时,常需要行阴道前后壁修补,但往往容易对尿道自主神经以及膀胱颈造成损伤,术后会引起排尿困难或者尿潴留等并发症,临床预期治疗效果不佳,而且具有比较高的复发率[11]。坐骨棘韧带作为阴道顶端悬吊的附着点由北京协和医院首次提出,并将坐骨棘筋膜固定缝合术作为盆腔第一水平支撑的重建手术,研究证实其手术效果良好[12]。从解剖学的角度考虑,坐骨棘最突出点至其外侧1 cm的筋膜组织即为坐骨棘筋膜,是肛提肌腱弓、骶棘韧带、盆筋膜腱弓和闭孔内筋膜的汇合处,因其组织致密,内无重要神经及血管走形,因而作为阴道顶端悬吊点是可行的,其出血、神经及脏器损伤风险小[13]。多数研究发现,将阴道顶端固定于坐骨棘筋膜,其可以恢复阴道顶端的解剖高度,能够有效的支持阴道顶端,但是其在临床应用中仍存在肠道损伤、出血多,阴道前壁脱垂的复发[1],性交障碍[14]等并发症。

3.2 新式经阴道盆腔器官脱垂手术是以其手术路径为阴道自然腔道,利用坐骨棘筋膜实现顶端固定术,充分体现了当前盆腔器官脱垂术式不断向“微创”及“去网片化”发展的特点[15]。由于传统阴道前后壁修补术的高的复发率,中国解放军总医院宋磊教授创新了新式阴道前后壁修补术,其通过充分游离出膀胱,上托膀胱至解剖位,加强尿道中段后壁支撑,另外通过类似于“反桥式”阴道壁修补法,形成全阴道中线的纵向疤痕,为膀胱及直肠复位提供有力支撑,减少了术后阴道前后壁膨出复发率。同时还使患者术后维持足够的阴道长度,充分保证了术后性生活质量[4]。目前坐骨棘筋膜固定缝合术对于阴道顶端脱垂修复的临床效果已很明显,北京大学深圳医院盆底功能障碍诊疗中心团队在此手术方式上通过进一步创新,将坐骨棘筋膜固定手术路径改变为从膀胱阴道间隙进入,其可以避免直肠损伤;固定阴道残端时通过特殊的打结方式,使得线结暴露于阴道内,术后若患者出现阴道内感染、疼痛等症状时,则随时可以直视下剪除线结。但坐骨棘筋膜固定术后的患者仍有复发,且大多数复发在阴道前壁[1],认为可能是由于阴道轴向后移,使得阴道前壁受到腹内压的影响更明显[16];且对于阴道顶端和严重阴道后壁脱垂的患者,因坐骨棘位置表浅,导致固定术后阴道后壁位置相对靠前及偏低,因此行改良坐骨棘筋膜固定术时,额外的阴道前后壁修补还是非常有必要的。鉴于以上两种新式手术的诸多优点,本研究通过联合新式阴道前后壁修补与改良坐骨棘筋膜固定缝合术治疗POP,发现患者术后不但达到了盆腔器官解剖复位,同时患者阴道坠胀感以及脱垂相关的尿失禁或排尿困难症状均得到了明显缓解,术后性生活质量满意,复发率很低。

从本研究的临床数据及随访结果看,研究组虽然手术时间长于对照组,但术中出血量少于对照组,证实新式术式易暴露、出血少,比较符合临床手术要求,优于经阴道骶棘韧带固定术。研究组患者术后生活质量及性生活质量均较对照组明显改善,且术后1年随访提示,研究组术后盆底POP-Q指标点较对照组有所改善, 阴道膨出、性交困难及排尿困难并发症发生率均低于对照组,且无1例复发,这与前期研究结果较一致[19-20]。但是能否一直维持正常的盆腔解剖位置及功能,仍需要扩展样本量和延长术后随访时间进行验证。从研究数据看2组患者术后最具有代表性的C点和D点,都比术前明显升高,从而肯定了两种手术方式的效果。但统计显示研究组的Ap和Bp点较对照组的Ap和Bp点比较差异有统计学意义,这一点也符合研究组具有更低的并发症发生率。

随着全国人口老龄化的加重,以及三胎生育政策的全面放开,未来将有更多的POP患者需要通过手术方式治疗脏器脱垂,选择一种术式简单,效果肯定,经自然腔道同时也是利用自身组织重建盆腔解剖结果的新式手术,是比较符合中国国情的安全、经济有效的手术方式,值得进一步推广及临床验证。