楼丽华“四辨识病”诊疗乳腺增生病

黄 芳 王炉依 陈灵吉 邢 政 沃立科 楼丽华

楼丽华教授系国家级名中医，浙江省国医名师，浙江中医药大学附属第一医院乳腺病中心创始人，在40 余年乳腺外科临床工作中，总结出了“辨病、辨证、辨体、辨位”相结合的“四辨识病”诊疗模式，全面把握乳腺疾病的发生发展规律，采用中西医结合治疗，疗效显著[1-2]。笔者有幸侍诊，获益良多，现撷其“四辨识病”诊疗乳腺增生病经验介绍如下，以飨同道。

1 辨 病

西医学认为，乳腺增生病是指乳腺导管和小叶增生过度而退化过程失常，以及纤维结缔组织进行性生长所导致的一种既非炎症性也非肿瘤的良性乳腺疾病。根据组织病理形态，本病可分为5 种类型，即囊肿、大汗腺样化生、乳管上皮增生、乳头状瘤病、腺管型腺病，后三者被归于不典型增生，易发生癌变[3]。西医辨病主要观察疾病生理、病理的变化，是一种微观、局部的辨病。中医学认为，本病属于“乳癖”范畴。《疡科心得集》：“……有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。”中医辨病主要从症状表现、发病原因角度出发，是一种宏观、整体的辨病，但是由于其具有模糊性，不能对疾病的发生、发展、传变和预后作出简明确切的阐述，且不利于与患者沟通。因此，楼老师主张以西医辨病为主，结合中医辨病，在明确疾病性质的基础上再进行辨证、辨体、辨位，以求全面、准确把握本病，防止误诊漏诊。对于不典型增生者，楼老师主张尽早手术切除，同时使用中药调理，以防再发。西医学认为，本病的发病机制主要与雌、孕激素比例失调，催乳素分泌升高有关，该认识也是检验中医药治疗效果的重要依据。

2 辨 证

楼老师将本病病因病机归于肝郁气滞、痰瘀互结、冲任失调三类，认为本病与肝、脾胃、冲任有密切关系。情志不畅，郁闷忧思，所愿不得志，则肝气不疏，失于条达，气机壅滞，结于乳房而成肿块。气为血之帅，气机郁滞不通则不能推动血行，日久而成血瘀之虞；饮食不节，过食肥甘，或肝郁乘脾，脾虚则运化失司，津液输布失常，日久聚湿成痰，或肝郁化火，灼津为痰，凝于乳络亦成肿块。冲任二脉隶属于肝肾，关系于脾胃，纳肝、肾、脾胃之气血以平调之，上行为乳，下行为经[4]。先天禀赋不足、后天劳伤过度，或年老肾气不足，一则无以濡养冲任，则冲任涩滞不通；二则水不涵木，木失疏泄；又或肝气郁滞，冲任气血运行不畅而生瘀血；或饮食不节，脾失运化生痰瘀阻于冲任，皆可导致冲任失调，乳脉瘀阻而发为乳癖[5]。综上所述，肝郁气滞既可造成痰凝血瘀，又可导致冲任失调，是乳腺增生病的首要病机，情志因素则为本病的关键因素；痰凝血瘀既是病理产物，又是致病因素，在本病的发生中属标；而冲任失调则是因肾亏、肝郁、气滞、痰凝、血瘀等多种病因导致的结果，因其在乳房生理病理中的特殊作用，为乳腺增生病的重要病机。

历代医家在乳癖的治疗中往往专注于其中某一病机，然而，楼老师结合多年的临床实践发现，本病往往不是单一病机致病，多为三种病机合而致病。因此，创造性地提出了三种病机兼治的治疗思想，即“三机调增”学术思想，主张在疏肝理气的基础上兼顾调摄冲任，佐以化痰活血，三机并调，标本兼治。

3 辨 体

体质是人体本原的个体性质，受先天禀赋、后天因素的综合影响，与疾病的发生、转归和预后都有密切的关系[6]。因此，中医体质类型的辨识，对明确乳腺增生病的病机侧重、证型等具有重要意义。有研究显示，乳腺增生病患者以气郁质最为多见，其次为气虚质、瘀血质、痰湿质等，血瘀质和痰湿质相比其他体质更易患囊性增生或腺瘤样增生[7]。中医体质辨识不但可以指导临床用药，还有助于判断病变类型，为选择临床治疗方案提供依据。

辨体论治还体现了中医学“治未病”的思想。中医药治疗乳腺增生病疗效可喜，然而停药后极易反复，究其原因，即患者的体质具有相对稳定的特点。因此，楼老师在使用汤药调理的同时，还注重饮食、运动、生活作息，尤其是情志的调整；对于一些乳腺增生病反复发作的患者，楼老师则推荐使用膏方，缓调人体气血阴阳，达到阴平阳秘，防病祛病之功，以求治其本[8]。

4 辨 位

辨位论治是中医外科学的一大特点，楼老师将乳腺病的辨位论治归于两方面，一是辨乳头和乳房；二是乳房的经络辨证。《外科正宗》云：“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属。”楼老师认为，胃属土，主受纳，秉受水谷之精微化生气血，濡养乳房，女子乳房的形态维持及哺乳功能有赖于胃经气血支持，因此女子乳房为阳明胃经所司；乳头为诸乳管汇聚开口处，肝属木，主疏泄，肝之疏泄功能对乳头的通畅有重要的作用，因此乳头为厥阴肝经所属。在临床实践中，对于乳头疼痛或溢液溢血的患者，楼老师在排除恶性肿瘤后，喜以疏肝破气之物化解郁结之气；在乳腺增生病整体的治疗上，楼老师则在注重疏肝理气的同时始终秉持“脾胃为后天之本”的原则，处处顾护胃气。如面对肝郁气滞日久而脾胃气虚明显的患者，若重用疏肝理气之品，因其辛温香燥，有耗气伤阴之虞，此时可选择生麦芽，既可疏肝，又无温燥之弊，且能健脾开胃。

乳房的经络辨证则是以经络理论为指导，根据乳房病变的发生部位，进行分经辨证的方法。乳房位于胸中，为“宗经之所”，是多条经脉汇聚之所。足阳明胃经之直者，贯乳中；足厥阴肝经，布胸胁；足少阴肾经，经乳内侧；足太阴脾经，经乳外侧；手厥阴心包经，自乳外侧天池穴出表；冲任二脉皆起于胞中，任脉行于两乳之间；冲脉挟脐上行，至胸中而散。在乳腺增生病中，根据疼痛或肿块发生的部位，进行经络辨证：若疼痛或肿块位于乳房内侧，多责之肾及冲任二脉；位于乳头下方，多责之胃经；位于乳头上方，多责之肝经及胃经；位于乳房外侧，多责之脾经；位于乳房外上象限，则应考虑心包经。经络辨证不但可以指导临床用药，还是指导穴位埋线取穴的重要依据。

5 治 疗

5.1 中药内服 楼老师根据“三机调增”学术思想，化裁柴胡疏肝散为“楼氏消增汤”，由柴胡、郁金、白芍、陈皮、青皮、莪术、茯苓、白术、仙茅、仙灵脾、天冬等药物组成，柴胡、郁金疏肝理气解郁，白芍养血柔肝，三者合用既助肝体又护肝用，以恢复肝之疏泄条达之力；陈皮、青皮健脾破气消痰；莪术破血行气止痛；白术、茯苓健脾益气，燥湿化痰；仙茅、仙灵脾温补肾阳，激发肾气；天冬养阴清肺，以补肾之母。诸药合用，共奏疏肝解郁，行气止痛，化痰散结，调补冲任之效。研究表明，此法治疗乳腺增生病有调节患者体内性激素水平，使其达到或接近正常人群水平的功效[9]。临床使用中，楼老师喜以楼氏消增汤为底方，再根据四辨的结果进行加减：肝郁气滞较明显或气郁体质者，加玫瑰花、八月札、佛手；乳房胀痛明显者，加延胡索、川楝子；乳房刺痛明显或血瘀体质者，加桃仁、红花；乳头疼痛明显者，加丹皮、栀子、黄芩；乳头溢液者，加生炒麦芽、鸡内金；乳房肿块较明显者，加猫爪草、蛇舌草；痰浊甚者，加白芥子、厚朴；潮热盗汗，心烦易怒者，合甘麦大枣汤；兼有气虚体质者，加党参、黄芪；气阴两虚者，加黄精、玉竹等。临床中还可辅以岩鹿乳康片、小金胶囊等中成药，增强疗效。3 个月为1 个疗程。

5.2 穴位埋线 穴位埋线是指将羊肠线埋入选取的穴位，使其对穴位产生持续的刺激作用，从而达到治疗目的的方法。取穴方案为基本穴组+四辨取穴。基本穴组为期门、足三里、乳根。期门为肝之募穴，是肝之气输注汇聚的部位，刺激此穴可直接调节肝之气血，达到疏肝气，调冲任的作用；女子乳房属胃，足三里为胃经合穴，可通降疏利胃气；乳根位于乳房局部，亦属于胃经，具有通调阳明经气的作用。诸穴合用，共奏疏肝理气、化痰散结之效。四辨取穴则依据四辨的结果而选取相应穴位：肝郁气滞较重者，加肝俞、太冲；痰浊凝结者，加丰隆、中脘；冲任失调明显者，加关元、肾俞；血瘀体质者，加膈俞、血海；阴虚体质者，加三阴交；乳房内侧增生明显者，加肝俞、肾俞；乳房外侧增生明显者，加胸乡；乳头上方增生明显者，加屋翳、太冲；乳头下方增生明显者，加中脘；乳房外上象限增生明显者，加内关、天泉。穴位埋线法操作方便，疗效持久[10]，可提高中药内服疗效。

5.3 中药外敷 楼老师特创楼氏外敷方，选取桃仁、红花、丹参、赤芍、乳香、没药、川芎、水蛭等大量活血化瘀的药物，此类药物具有辛香走窜的特点，易被渗皮吸收，可活血通络，消癥止痛，并配以丁香抗炎镇痛、僵蚕化痰散结止痛等，诸药合用，共奏温通活血，散结通络之效。楼氏外敷方需打粉研细备用，使用时取热水，将药粉调成糊状后外敷于双乳上，药物避开乳头乳晕薄弱处，每日1 次，每次15～20 min 为宜，与内服药相配合使用，内外兼治，事半功倍。

5.4 预防调护 嘱患者保持情绪稳定，心情舒畅；以素食为主，适当配合高蛋白、高脂肪类食物；避免服用含有性激素类保健品，如人参、紫河车、花粉、哈士蟆、维生素E、蜂皇浆等；重视乳房自检，定期复查，适当锻炼等。

6 典型案例

曹某，女，39 岁，2022 年10 月15 初诊，患者反复双乳胀痛10 余年，加重2 个月。患者10 余年来双乳反复胀痛或刺痛，经前明显，近2 个月因生气吵架后双乳疼痛加重，日常活动时即可感双乳疼痛，月经结束后疼痛不能缓解，面色萎黄，平素易乏力，烦躁郁闷，多思多虑，夜寐欠佳，胃纳一般，二便无殊，舌质红苔薄微黄，脉弦。查体：双乳对称，外观无殊，双乳多象限可触及团块状、条索状增厚腺体，以外上象限为甚，压痛（++），边界欠清，质软如鼻，双腋下及锁骨区未及明显增大淋巴结。辅助检查：B 超（2022 年10 月14 日）：双乳乳腺增生。诊断：乳腺增生病（肝郁痰凝证）。治以疏肝解郁，理气化痰，调节冲任。拟方：柴胡、郁金、炒白芍、茯苓、白术、莪术、三棱、仙茅、仙灵脾、酸枣仁、柏子仁、党参各12 g，陈皮、青皮、佛手片各9 g，玫瑰花、八月札、天冬各6 g，猫爪草、蛇舌草各30 g，共7 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。楼氏外敷方7 剂。2022 年10 月21 日复诊。诉双乳疼痛大减，夜寐转安，仍感乏力，舌脉如前。在原方基础上加减，继用楼氏外敷方。1 个疗程后双乳疼痛基本消失，经前无明显胀痛不适，触诊双乳较前明显松软，乏力明显好转，面色转华。

按：本例患者平素易烦躁郁闷，面色萎黄，易乏力，是典型的气郁兼气虚体质，近2 个月因生气后双乳疼痛加重，舌淡红苔薄微黄，脉弦，肝郁气滞之象明显，且有化火趋势，“急则治其标”，首诊以楼氏消增汤为基础方，加玫瑰花、八月札、佛手疏肝理气，猫爪草、蛇舌草清热解毒散结，酸枣仁、柏子仁养血安神，党参补脾益气，效如桴鼓。后期气郁现象明显缓解，气虚症状突显时，减少疏肝之品，而多选用党参、黄芪等健脾益气之品以补虚，诸药合用，乳房疼痛止而肿块消。

7 结 语

现代医学认为乳腺癌的发展是一谱带式的连续过程，即“正常-增生-非典型增生-原位癌-浸润癌”[11]，所以积极治疗乳腺增生病可以延缓、阻断，甚至逆转癌前状态。楼丽华教授通过“四辨识病”模式使得乳腺增生病的诊疗全面、准确、简洁，坚持“以人为主体”的整体观念，秉持“治病求本”的原则，标本兼治，内外共治，临床疗效显著。