省际视角下社区医疗资源及其利用对中国老年人临终地点的影响——基于CLHLS 死亡样本的实证分析

涂丽 袁妙彧

（湖北经济学院 财政与公共管理学院，湖北 武汉 430205）

1 引言

提升老年人死亡质量，让生命有尊严的谢幕是推进健康中国战略的题中之义。2021 年杜克-新加坡国立大学医学院连氏缓和医疗中心研究的《2021 年全球死亡质量专家评估的跨国比较》报告显示中国大陆的死亡质量排名为53 名，相较2013 年经济学人智库发布的《2015 年度死亡质量指数》中的71 名有较大幅度的提升，但整体依然处于相对较低状态。国际上评价死亡质量的指标体系中，临终地点是衡量死亡质量和姑息治疗质量的重要标准，代表着老年个体在生命末期能否接受到相应的疼痛治疗，以及能否在熟悉的环境与家人陪伴下安详死去[1-2]。对老年人临终地点的研究是提升老年人死亡质量，推进健康中国战略的重要关切。

西方发达国家的老年人临终地点经历了从居家临终到医院临终，再回归居家临终的基本历程，临终患者的死亡质量在此过程中得到了质的提升[3-4]。这一阶段化发展过程的背后是国家整体医疗资源的覆盖与发展，其中包括医院等机构医疗体系的发展，更包含社区医疗资源与卫生服务的完善[5]。与发达国家比较，中国老年人在家临终的比例较高，以往研究显示中国老年人在家临终比超八成以上，且农村老年人在家临终比更高[6-7]。然而高比例的居家临终并非意味着我国相对较高的死亡质量。与OECD 国家比较我国在医疗资源的配置上存在重医轻护、资源分布不均衡等问题[8-9]。 2021 年国家卫生健康委统计公报数据显示，我国医院机构床位数占比78.46%、基础医疗机构床位数仅占17.99%；卫生人员医院占比 60.64%、基础医疗机构占比 31.69% ；诊疗人次医院占比45.84%、基层医疗机构占比50.17%。而同期OECD 国家大数据均值显示进入社区的疾病预防、康复和护理的费用占卫生总费用60% 左右，医院医疗仅占30% 左右，医疗资源配置呈现正三角型布局[10]。中国社区医疗资源、老年人临终地点与死亡质量的关系与西方发达国家现阶段的结论并不同步，中国老年人在家临终现象背后的深层次原因亟待进一步探索。

以往研究从总体上计算中国老年人的在家临终比可能忽视了中国城市化发展进程中医疗资源的结构性矛盾对老年人临终地点产生的复杂影响，掩盖了居家临终在我国不同地域所代表的意涵差异。首先，省际发展不均衡引起的地区医疗水平和社区医疗资源在不同省域之间差距悬殊[11-12]。其次，社区医疗资源及其利用的城乡不平等与省域级差的叠加进一步扩大了地域间社区公共卫生实力的差距[13]。在我国部分农村地区，医疗资源不足是老年人被动临终于家的主要原因，而在我国的部分城市地区，治疗过度引致老年人医院临终。近年来，在我国经济发达地区的部分城市已经开始出现社区安宁疗护的发展引致老年人主动回归家庭临终的现象[14]。同样是在家临终，其背后的医疗资源、护理服务以及随之带来的死亡质量却存在极大差异。

《“健康中国2030”规划纲要》提出要推动健康领域基本公共服务均等化，维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，促进社会公平。党的二十大报告也强调促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，推进医疗领域供给侧结构性改革已成为我国医疗卫生体制改革的工作重点。中国的医疗卫生资源在政府主导下逐渐覆盖至基层社区，以保证人民群众更加合理可及地获得医疗卫生服务。那么在此背景下，中国老年人的临终地点发生了哪些变化？处于何种阶段？社区医疗卫生资源供给及其利用的发展对中国老年人临终地点又具备怎样的影响？中国在快速城市化进程中形成的医疗资源空间差异为研究社区医疗资源与老年人临终地点之间的关系提供了一个很好的区域分层样本。因此，本研究将基于省际空间视角，结合老年死亡样本（CLHLS）微观数据与国家统计年鉴宏观数据，对上述问题进行实证解答。

2 文献回顾与研究假设

影响老年人临终地点的因素非常复杂，相关研究主要围绕老年人的个体特征、社会经济特征和疾病特征等个体层面的因素展开[15-17]。但从发达国家老年人临终地点的变迁历程看，宏观层面上的医疗资源分布及其利用情况与老年人临终地点的变化有着更为密切的关联。在过去的200 年间，西方发达国家的老年人临终地点随着医疗技术的发展及医疗资源的分布而逐渐演变，大致可分为三个阶段。其中第一阶段为19 世纪初，法国、美国、德国等主要发达国家逐渐开始城市化进程。这一时期，医疗技术水平较低，医疗资源有限，绝大多数老年人在家临终[5]。尽管学者们普遍认为家是老年人最理想的死亡地点，但对于缺乏居家健康和照护服务的老年人而言，在医院去世可能会减轻其临终时期的痛苦体验从而提升死亡质量[18]。为此，在19 世纪中叶至20 世纪中叶，随着各国医疗技术水平及医院医疗资源可及性的提高，西方国家普遍出现了临终于医院的老年人比例开始增长的趋势，老年人临终地点进入以医院临终为主的第二阶段[19-21]。如1949 年美国老年人医疗机构死亡比例为49.5%，而到1958 年这一比例迅速增长到60.9%。同一时期澳大利亚和日本也同样出现因医院医疗资源增长引起的居家临终比例持续下降的趋势[4][22]。

现代医学通过治疗和控制延长人类寿命，然而临终的医院化也让家庭和社区在老年人生命末期发挥的功能走向式微，越来越多的老年人医院临终也引发了一系列的问题：如临终阶段过度治疗引起的经济负担、临终者及其家庭遭受的身心痛苦等，这些在一定程度上反而导致老年人死亡质量下降[23]。 由此导致老年人临终进入了第三阶段，即始于20 世纪七八十年代的现代临终关怀运动。临终关怀运动的核心任务是培育社区的临终关怀能力，提高临终老人的死亡质量。各国通过发展社区医疗资源，使得居家护理的可获得性和可负担性大大提高[2][24]。 临终关怀设施、社区医院硬件条件的改善、床位数的增加意味着可以避免很大一部分生命末期的医院住院行为，临终患者可以在更合适的环境中死亡，进而提升其死亡质量[25]。

如图1 所示，老年人临终地点的变化与医疗资源的发展密不可分，在医疗资源整体匮乏阶段，大部分老年人临终于家且死亡质量总体偏低。医疗资源的发展经历了以医院为代表的集中式供给阶段和以社区+医院相结合的全面供给阶段。随着医疗卫生服务的发展，老年人是否临终于家主要取决于他们在家中能否获得满意的姑息治疗，而后者很大程度上依赖于社区全科医生与患者家庭的密切合作。社区全科医生数量的增加将会降低老年人医院临终的概率，提高老年人在临终阶段回归家庭和社区的可能性[26-27]。在近30 年文献发现西方发达国家老年人在家中临终的比例呈现明显反弹的趋势，这与不断发展完善的社区医疗资源水平具有密切关联[28-30]。随着社区医疗资源的不断发展及其有效利用，更多老年人回归居家临终，以取得身体和心理的双重慰藉，实现死亡质量的质的提升。由此可见，增加对社区和家庭卫生照护资源的投入将有助于老年人选择在家临终。

图1 医疗资源发展状况及其与老年人临终地点、死亡质量的变化轨迹

中国的社区医疗主要体现为以社区卫生服务中心（站）为依托，以社区全科医生为核心的社区卫生服务供给模式。近年来，中国政府一直致力于建立健全基层医疗资源与卫生服务体系，通过财政支持、人才引进等不同渠道强化社区等基层医疗卫生资源的配备，同时通过社区首诊、双向转诊等分级诊疗制度提升社区医疗卫生资源的利用情况。在国家的大力推动和各地政府的努力下，我国社区医疗资源及其利用情况得到了较快发展，覆盖城乡的社区医疗服务网络基本健全，基层卫生人员队伍进一步壮大，基层的医疗卫生健康服务量和服务水平得到明显提高。但不同地区之间的社区医疗卫生资源及其服务水平的差距相对明显，经济发达省份和地区依托雄厚的物质基础较为快速地建立起完善的社区医疗资源配备和社区卫生服务体系，而经济欠发达省份和地区的发展则相对滞后。各省份之间不同的社区医疗资源可能导致当地老年人临终地点与死亡质量的本质差异。基于此，本文提出：

假设1：中国老年人的临终地点受省际因素影响，不同省份老年人的临终地点存在明显差异；

假设2：省份层面的社区医疗资源与老年人临终于家存在正向关联，社区医疗资源相对丰富省份的老年人更倾向于居家临终；

假设3：省份层面的社区医疗资源利用率与老年人临终于家存在正向关联，所在省份的社区医疗资源利用率越高，老年人越倾向于居家临终。

3 研究设计

3.1 数据来源

本研究使用的微观数据来自中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）中的死亡样本，该调查由北京大学健康老龄与发展研究中心/国家发展研究院组织的老年人追踪调查，调查范围覆盖全国23 个省区市，调查对象为65 岁及以上老年人和35-64 岁成年子女，调查问卷分为存活被访者问卷和死亡老人家属问卷两种。其中死亡老人家属问卷的调查内容包括死亡时间、死因和死亡状态等内容。该调查项目在1998 年进行基线调查后分别于2000 年、2002 年、2005 年、2008-2009年、2011-2012 年、2014 年和2017-2018 年进行了跟踪调查。该调查累计入户访问11.3 万人次，死亡问卷主要涉及对65+ 岁已死亡被访老人的直接家庭成员的问卷调查，收集了老人死亡前健康状况、生活质量与医疗和照料需求成本等详细数据。鉴于2011 年之前尚未统计死亡样本数据，故本文主要使用了2011、2014 和2018 三个调查年度的死亡老人家属问卷的数据，其中2011 年样本量为5642，2014 年为2813，2018 年为2226，将三期样本合并成一个混合截面数据共计10501 份死亡老人样本。省级层面的宏观数据主要来源于中国统计年鉴，其中较为详细的介绍了不同省份每年的经济发展指标和社会服务指标情况。将微观个体数据与宏观统计年鉴数据进行匹配，最终纳入模型的样本包含三个年度共8162 份死亡老人数据，涉及我国23 个省市及自治区。

3.2 变量设置

被解释变量：临终地点。老年人的临终地点主要通过“老人最终去世的地点是在哪里？”进行观测，若老人在家中去世，则被定义为“0=临终于家中”，若老人在医院去世，则被定义为“1=临终于医院”。如图2 所示，10.25%的老人临终于医院，89.75%的老人在家临终。其中城市老人有18.47%临终于医院，农村老人仅有4.96%临终于医院，城市老人样本中临终于医院的比重显著高于农村。就变化趋势来看，临终于医院的老人比重整体上呈先缓慢上升后逐渐下降的变化趋势。临终于医院的城市老人占比呈现出明显的下降趋势，2011 年有20.75%的城市老人在医院临终，2014 年下降为16.95%，2018 年进一步下降至15.96%。农村老人中临终于医院的占比缓慢上升，从2011 年4.77%上升至2018 年5.29%，上升趋势并不明显。

图2 老年人临终于医院的比重（%）

解释变量：社区医疗资源、社区医疗资源利用。本文主要观察社区医疗资源对老年临终地点的影响。本文运用中国统计年鉴各省市的社会服务指标中的每万人社区卫生服务中心数量和每万人口全科医生数量两个指标来反映各省市社区卫生服务资源配备情况。在此基础上进一步引入社区医疗卫生服务站的入院人数、病床使用率及医生日均诊疗人次三个指标反映社区医疗资源的使用情况（见表1）。

表1 变量说明及其描述性统计结果

本文的控制变量主要来自死亡老人的个体人口学特征、社会经济特征和居住特征三个层面。人口学特征包括死亡老人的性别（男性=1，女性=0）、死亡年龄和去世前是否卧床不起（1= 是，0= 否）三个变量，社会经济特征主要通过死亡老人的受教育年限和是否有基本养老保险（1=是，0=否）两个变量进行观测，居住特征重点关注老人的家庭特征和周边环境特征，包括是否独居（1= 是，0= 否）、临终前主要照料者（1= 配偶，0= 其他）、家庭年人均收入水平（万元），以及居住地的城乡分布（1= 城市，0=乡村）等几个变量。表1 显示，70%的调查样本在农村地区，约60%为男性样本，平均死亡年龄为93 岁（8.944），平均受教育年限为1.2 年（2.52），平均家庭年收入约为2.17 万元（2.465），接近80%的临终老人拥有不同类型的养老保险，74% 左右的老人临终前存在卧床不起症状，14.5%的临终老人去世前独自居住，7.7%的老人临终前主要由配偶照料。

3.3 研究方法与分析策略

引入省级层面自变量使得本文数据结构具有了层级特征，层级结构数据假设老年人临终地点的变化是“个体—省份”双重因素影响的结果，为此本文引入分层逻辑回归模型分析老年人临终地点的变化。分层模型的优势在于在数据的不同层面上分别估计对应层次变量的影响，允许在控制个体微观变量的基础上进一步分析省份宏观变量对因变量的作用。

分层逻辑斯蒂模型模型的建模步骤如下：

首先，建立不包含任何变量的零模型，即表格1 中的模型一。以此来检验所使用数据是否适用于分层模型。在此基础上，建立第一层个体层次模型：

其中，i 表示第一层单位，即老年人个体，j 表示第二层单位，即老年人所在省份，yij为因变量老年人临终地点，β0j和γ00表示截距项，εij表示个体层的随机效应，μ0j表示省份层的随机效应。在零模型中随机误差项被分解为个体误差和省份误差两个方面，经模型估计，可以得到这两个方差，进而可以求出组内相关系数ICC。在确定数据适合使用分层模型后，逐步增加研究变量。根据分层回归分析步骤，本文首先引入老年人个体层面控制变量，构建个体层次截距模型。具体模型见下述公式。其中，W1j为纳入的个体控制变量，β1j是其对应的系数。

其次，引入省份层面社区卫生服务的相关自变量及控制变量。具体模型见下述公式。其中，Zj为纳入的省份层面的自变量，Y1j为其对应的系数。

4 实证检验结果

4.1 社区医疗资源对老年临终地点的影响效应

社区医疗资源对老人临终地点的分层模型回归结果如表2 所示，其中模型1 为零模型，模型2 为个体层次模型，模型3 为控制个体层次变量基础上引入省份层次控制变量的模型估计结果，模型4 为引入所在省（直辖市/自治区）每万人拥有社区卫生服站数量和社区全科医生数量的模型回归结果，模型5 进一步加入了省（直辖市/自治区）社区医疗资源利用情况指标。回归分析结果显示，零模型的ICC 值为0.1297，意味着13%的临终地点差异是由省份因素引起的，省级层次因素对老人临终地点具有显著性影响。当ICC 值超过0.059 时，就有必要在建模时考虑分层模型，因此选择分层模型是恰当的。[31]在引入个体层次变量后，组间方差下降为0.445，ICC 值仍然达到了0.1191，证明老人临终地点的省级层次效应依然存在。在控制个体变量及省级控制变量后（模型3），组间方差再次下降至0.213，ICC 为0.0609，表明省级层面控制变量一定程度解释了我国老人临终地点的差异。模型4 中的组间方差和ICC 值进一步降为0.13 和0.0381，表明社区医疗资源的两个指标老年人临终地点的选择具有较强的解释力对老人临终地点具有一定程度的解释力。在此基础上进一步引入社区医疗资源利用情况指标（模型5），组间方差和ICC 值再次下降至0.081 和0.0262，证明模型实现了进一步的优化。

表2 社区医疗资源对老人临终地点影响的分层模型估计结果

如表2 中模型4 的分析结果所示，在省级层面的社区医疗资源方面，每万人拥有的全科医生数量对该省老年人临终地点有显著的影响。在控制了其他自变量的影响后，每万人拥有的社区全科医生数量越多，一定程度上能够满足老人的就近就医需求，从而更有可能在家临终。值得注意的是，模型4 中省级层面每万人社区卫生服务站数量与老人临终于医院的概率负相关，但其影响并不显著。这可能是因为中国社区服务体系尚不完善，大部分地区在社区照护服务体系建设中存在重硬件轻服务的问题，各地在社区卫生服务站等硬件设施建设上投入较大，但社区医疗资源的质量整体偏低，进而导致已经投入的硬件设施并没有充分的发挥作用。模型5 进一步考察社区医疗资源利用情况对老年人临终地点的影响，分析表明省级层面社区卫生服务站入院人数越多，则临终于家的老人越多，证明社区医疗资源通过合理引导老年人就近就医，减少了老年人在临终阶段的医院就医行为，进而导致老年人主动临终于家的概率显著增加。因此，虽然整体而言，我国老年人在医院临终的比例不高，但就不同省域而言，依然可见无论从社区医疗卫生服务资源配备层面，还是社区医疗资源利用层面，省际层面的社区医疗资源及其利用情况均对老人临终于医院产生了负向影响，转而推动老年人从医院临终回归于家庭临终。这说明在那些社区医疗资源丰富、社区医疗资源利用水平较高的省份，医疗资源覆盖至基层社区已经开始在优化资源配置及控制医疗费用等方面发挥积极作用，并呈现与发达国家现阶段类似的老年人回归家庭临终的趋势了。

在个体层次的控制变量中，较低年龄的老人（B=-0.033，1% 显著）大多不是自然临终，面临疾病时大多选择寻求医疗帮助，增加其临终于医院的概率。受教育年限越长（B=0.102，1% 显著）、家庭年人均收入越高（B=0.056，5% 显著）的老年人在生命末期更有经济能力选择去医院诊治，临终于医院的可能性更高。失能程度较低的老人在生命末期临终于医院的概率更高，失能老人则更可能在家临终（-0.026，5% 显著）。在省级层面，城镇化率（B=1.944，10% 显著）、每万人拥有的医疗床位数（B=0.014，5% 显著）均对老年人临终地点产生了显著的影响。

4.2 社区医疗资源对老年人临终地点的调节机制

根据基准回归结果，家庭人均年收入和失能程度是影响老年人临终地点的两个核心客观因素。家庭年人均收入在所有模型中都显著，且系数为正。可见，当前中国高收入家庭更有经济能力为处于生命末期的老年人寻求医院的临终治疗，而低收入家庭则更可能在家临终；失能程度在所有模型中都非常显著，且系数为负向，可见失能从行动能力上限制了老年人寻求机构服务的客观条件，造成一部分失能程度较高的老年人只能在家临终。社区医疗卫生服务的供给能够对医院医疗服务形成一定替代，此外，临近老年人家庭的特点可能有助于提高医疗服务对失能老年人的可及性。因此，本文进一步讨论社区医疗资源及其利用对老年人临终地点的收入效应和行动限制效应可能产生的的调节作用。为此，本文引入了社区医疗资源指标与家庭人均年收入、社区医疗资源指标与失能程度的交互项，实证检验社区医疗资源对老年人临终地点的调节机制。图3 和图4 分别为社区医疗资源对收入效应和对行动限制效应的调节模型，从中可以发现社区医疗资源对老年人临终地点的收入效应和行动限制效应均产生了显著的调节作用。

图3 社区卫生服务站影响老年人临终地点的收入调节效应

图4 社区卫生服务站影响老年人临终地点的行动能力调节效应

对收入效应的调节。如图3 所示，每万人社区卫生服务站数量对老年人临终于医院的收入效应具有负向调节作用。随着该省份每万人拥有的社区服务站数量的增加，家庭人均年收入对老人临终于医院或养老机构的正向影响显著下降（B=-0.268，5% 水平显著）。社区卫生服务站的建设与使用明显弱化了收入因素对老年人临终地点的影响，这可能是因为在那些社区医疗整体发展水平较高的省域，社区医疗发展起来后可以分流部分家庭人均收入较高的慢病老人到社区就医，从而置换了较为稀缺医院的医疗资源，进而增加家庭人均收入稍低的急症、重症老人临终阶段住院的可能性。社区医疗对收入效应的调节效应一定程度上体现了发展基层社区医疗资源对推动我国医疗卫生服务公平性的积极意义。

对行动限制效应的调节。根据图4 中老年人失能程度与其临终地点的交互效应图，所在省市每万人拥有社区卫生服务站数量对失能程度对老年人临终地点的影响具有明显负向调节作用。即随着该省市每万人拥有的社区服务站数量的增加，失能程度对老年人临终地点的影响不断下降（B=-0.154，5%水平显著），社区卫生服务站的建设明显弱化了失能程度对老年人临终地点的影响。这可能因为当前社区卫生服务中心与三甲医院之间建立了医联体机制，行为不便的失能老人可以先到家附近的社区卫生服务中心就医，对于病情严重的老年人，社区卫生服务中心再将老人转到医院，这种模式能够降低老年人因自身行动能力限制而不去医院治疗，进而临终于家的可能，因此社区卫生服务站的建设有利于增加失能老人对医院医疗服务的利用。

4.3 社区医疗资源影响老年人临终地点的城乡差异

鉴于中国医疗资源及其利用的城乡差异较大，本文利用分样本回归探讨社区医疗资源因素对老年人临终地点影响效应的城乡差异。表3 显示了省级社区医疗资源水平对老年人临终地点影响的城乡亚组回归结果，展示了城乡老年样本中社区医疗资源对临终地点直接效应及调节效应的差异性。如表3 所示，分样本的回归整体拟合结果较好，农村地区老年人临终地点的省份组间差异整体较小（省份水平方差为0.001），城市地区的省份差异更加明显（省份水平方差0.3 以上）。结合描述性统计可见，我国农村地区老年人大多在家临终，省际差异不大，而我国城市地区老人临终地点存在较大省际差别。邹检验（Chowtest）显示城乡样本模型具有显著的结构性差异（B=14.49，1%水平显著），表明社区医疗卫生资源对老年人临终地点的影响存在明显的城乡差异。

表3 社区医疗资源影响老人临终地点的城乡亚组模型估计结果

社区医疗资源影响老年人临终地点的城乡差异具体体现为：（1）在直接影响方面，每万人拥有全科医生数量、社区卫生服务站入院人数两个核心变量在城市样本中显著，但在农村样本中并不显著。除了上述模型中呈现的省际差异外，省内医疗资源分布的城乡不平等可能是引起这两个核心指标对农村老人临终地点影响不显著的主要原因。比如，省级层面全科医生人力资源极大可能主要分布在省内的城市，省级层面社区卫生服务站利用量大可能也主要体现城市社区的情况。（2）在调节机制方面，社区医疗资源对老人临终地点收入效应的调节在城市地区较为明显，对行动限制效应的调节则主要表现在农村地区。所在省市中每万人社区卫生服务站数量增加，将主要削弱城市老年人临终地点的收入效应（B=-0.304，10% 水平显著）和农村老年人临终地点的行动限制效应（B=-0.174，5% 水平显著）。这说明在我国的城市社区基层社区医疗资源的供给已经开始分流部分高收入老人的临终服务需求，而农村社区卫生服务中心的建设则已经逐步呈现出提高农村失能老人生命末期获得医院救治可能性的效果了。

5 结论及讨论

临终地点是体现老年人死亡质量一个重要指标，我国老年人临终地点的意涵更加复杂与多维。老年人临终地点的变化是个体因素、家庭特征及地区性医疗资源配置综合作用的结果。本研究运用CLHLS2011-2018 死亡样本微观数据和中国统计年鉴省际层面社会医疗卫生资源宏观数据，构建分层logistic 模型分析中国省际层面社区医疗卫生资源供给及利用对老年人临终地点的影响，并进一步探究了其内在机制及城乡差异，研究获得以下几点发现：

首先，中国老年人在家临终的比例非常高，农村老人在家临终比达95.04%，城市老人在家临终比为81.53%。总体而言，全国近九成的老年人都在家临终，但中国老年人在家临终有被动型和主动型的差异。省际层面的因素能够解释13% 左右中国老年人临终地点的差异。其中，省级层面社区医疗资源及利用对老年人个体的临终地点具有显著的影响。省际层面每万人拥有的社区全科医生数量越多，该省的老年人主动在家临终的可能性越大。省级层面社区卫生服务站病床使用率越高，则老年人在家临终的可能性反而越小。

其次，省级层面社区卫生资源等对老年人居家临终的影响在中国城乡之间存在巨大差异。具体表现为省级层面社区医疗资源资源及其利用相关变量对我国城市老年人临终地点的影响更加显著。省际层面每万人拥有全科医生数量及社区卫生服务站入院人数的增加均能显著增加该省城市老人在家临终的概率，但对该省农村老年人的影响却不显著。省级层面社区卫生服务站医生日均诊疗人次越多，该省的农村老年人临终于家的概率越大。总体上，省域层面社区医疗的发展对老年人从医院回归家庭临终的影响在我国城市已经开始呈现，但在农村地区并不明显。大多数农村老年人由于医疗资源的不足，而被动在家临终，中国农村老年人的临终地点似乎刚刚步入从家庭向医院转变的阶段。

最后，省级层面的社区医疗卫生资源能够显著调节老年人临终地点的收入效应和行动限制效应。其中对收入的调节效应体现为社区医疗卫生资源及其利用程度能够弱化收入因素对老年人临终地点的影响，分流部分家庭人均收入较高的慢病老人到社区就医，选择主动在家临终，置换出较为稀缺医院的医疗资源，增加家庭人均收入稍低的急症、重症老人临终阶段住院的可能性。行动限制调节则体现为社区医疗卫生机构增加能提升部分确实需要医院就诊的失能老人的就医机会，因为目前大多数社区医疗机构与三甲医院之间通过医联体、医共体机制连接，社区医疗机构增加可让更多的失能老人通过先就近就诊，进而实现医院治疗，降低这部分农村老年人的被动居家临终，增加其医院临终的可能性。而且社区医疗卫生资源对老年人临终地点收入效应的调节在城市地区较为明显，对行动限制效应的调节则主要表现在农村地区。这与农村受交通约束机构医疗服务可及性较低的现实情况相关，体现了社区医疗卫生资源供给确实在不同地区发挥了积极功能。

基于以上研究结论，本文提出如下几点讨论：

中国城市老年人临终地点的转变已明显呈现出与发达国家城市化后期相似的“去医院化”特征，而中国农村老年人的临终地点仍停留在从家庭向医院转变的早期阶段，变化十分缓慢。这种显著的城乡差异可能与中国长期以来的城乡二元结构有关。需要指出的是，无论从全样本还是从分样本来看，上述转变都是建立在以家庭为主要临终地点的事实之上的，因而这种趋势不可高估。

第二，社区医疗的发展有利于减少中国部分老年人不必要的医院临终行为，社区医疗发展的积极作用一方面可以理性释放医院医疗资源，降低老年人在获取医院医疗资源时的收入效应，促进医疗公平；另一方面有利于降低临终医疗费用，提高老年人死亡质量。因此本文建议要强化全科医生队伍建设，提高我国居民全科医生的配比，并进一步开展全科医生安宁疗护的教育培训，逐步将我国全科医生培养为安宁疗护的临床“守门人”。

第三，我国农村老年人在医院医疗和社区医疗服务的利用上均显弱势，农村老年人临终阶段的主要问题依然是医院医疗资源的可及性低。因此本文建议我国农村地区要做实三级诊疗，落实“全科—专科”协同模式, 促进农村医疗资源的纵向整合,提高农村医疗服务的可及性。农村失能老人、重症老人可在邻近的社区卫生服务中心初诊，严重患者再分转到专科医院治疗。“全科—专科”协同模式有利于提高农村失能老人、重症老人在生命末期获取医疗服务的可能性。