会阴盆底超声检查评估不同分娩方式与产妇盆底功能关系的应用价值研究

赵 丹

郑州市妇幼保健院超声诊断科，河南 郑州 450000

盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，PFD）是妇产科常见病、多发病，其临床表现为压力性尿失禁及盆底器官脱垂，严重影响患者的日常生活与工作，导致其生活质量降低。妊娠及分娩是影响孕产妇盆底结构及功能的独立危险因素，会导致孕产妇盆底支持系统损伤，产后易发生PFD，但不同分娩方式对孕产妇盆底结构及功能影响的程度仍然存在争议［1-2］。目前，我国妊娠女性的数量不断增加，导致PFD 发病率呈升高趋势。有报道显示［3］，女性PFD患病率高达20%～40%，是影响女性生活质量的重要因素。随着近年来医疗技术的不断发展以及临床对PFD 的逐渐重视，准确诊断产后PFD 成为妇产科研究热点。会阴盆底超声能够无创、实时及动态地观察盆底结构及功能变化，通过实施重建功能及图像后处理功能，获得盆底各切面声像图，直观显示盆底各脏器空间关系及组织器官受损情况，为临床医生深入了解盆底疾病提供新思路及更为直观的方法［4］。因此，本研究在产后早期及时行会阴盆底超声检查，评估不同分娩方式与产妇盆底功能之间的关系，为临床诊断及康复治疗提供直观立体的影像学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年4 月郑州市妇幼保健院分娩的160 例初产妇作为研究对象，根据不同分娩方式分为剖宫产组与阴道顺产组，每组各80例，另取同期进行健康体检的80例健康未育女性作为对照组。三组女性基线资料具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究征得医院医学伦理委员会同意，研究对象均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 三组女性一般资料情况（±s）

表1 三组女性一般资料情况（±s）

组别阴道顺产组（n=80）剖宫产组（n=80）对照组（n=80）F/t值P值年龄（岁）30.43±5.43 29.62±4.71 29.15±4.90 1.330 0.266孕周（周）40.18±1.75 40.29±2.04新生儿出生体重（g）3 118.17±144.27 3 079.06±176.12 0.366 0.715体质量指数（kg/m2）23.62±2.72 23.27±3.14 23.89±2.95 0.893 0.411 1.537 0.126

1.2 入选标准

纳入标准：（1）初产妇，单胎头位妊娠；（2）年龄20～40 岁；（3）孕周37～42 周；（4）经阴道分娩或剖宫产；（5）新生儿出生体重2 500～3 500g；（6）均于产后6～8 周行会阴盆底超声检查；（7）临床资料完整。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）伴盆底障碍性疾病；（3）伴泌尿生殖系统感染或肿瘤疾病；（4）伴严重产科合并症或并发症；（5）产道严重撕裂伤；（6）无法完成Valsalva 动作；（7）存在便秘或慢性咳嗽史。

1.3 检查方法

两组产妇于产后6～8 周行会阴盆底超声检查，健康女性于体检时行会阴盆底超声检查。采用GE Voluson S8 彩色多普勒超声诊断仪及RIC5-9W-RS超声探头，频率为5～9 MHz，检查前30 min 嘱咐受检者排空膀胱，稍等片刻待膀胱适度充盈，指导受检者于检查床取仰卧位；探头套一次性避孕套，涂抹耦合剂，将探头置于会阴部，先行二维超声检查，清晰显示尿道、膀胱颈至耻骨联合图像，再启动三维采集系统，行矢状面、横断面及冠状面扫描；在受试者静息状态及Valsalva 动作下采集三维容积图像，观察尿道内口漏斗化，判断膀胱脱垂程度。膀胱脱垂超声评估标准［5］：轻度脱垂最远点位于参考线上方＜1.0 cm 处，中度脱垂最远点位于参考线下方＜2.0 cm 处，重度脱垂最远点位于参考线下方＞2.0 cm 处。由2 名丰富经验的专业医师共同完成超声诊断，图像获取及数据测量由本人独立完成，超声诊断及数据处理的操作者均不知分娩及分组情况。

1.4 观察指标

（1）观察并测量各组静息状态下的膀胱颈位置、膀胱位置、尿道倾斜角、膀胱尿道后角及Valsalva 动作下的膀胱颈位置、膀胱位置、膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角、裂孔面积、宫颈外口位置，均测量3 次取平均值。膀胱颈的位置，即膀胱颈到参考线的距离；膀胱尿道后角，即膀胱三角区后壁与近段尿道的夹角；尿道倾斜角，即近端尿道与人体纵轴线间的夹角。膀胱颈移动度，即最大Valsalva 动作时膀胱颈位置与静息状态下位置的差值；尿道旋转角，静息状态下和最大Valsalva动作时尿道倾斜角的差值；宫颈外口的位置，即宫颈外口到参考线的距离。膀胱颈或膀胱最低点、宫颈外口位置位于参考线头侧，定义为参考线上，用正数表示；若位于参考线足侧，定义为参考线下，用负数表示。（2）记录并比较阴道顺产组产妇与剖宫产组产妇膀胱脱垂及漏尿发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较行单因素方差分析，两组比较采用LSD-t检验，组内比较采用单样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组女性静息状态盆底超声参数情况

静息状态时，剖宫产组、阴道顺产组产妇尿道倾斜角小于对照组，阴道顺产组产妇尿道倾斜角小于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组女性静息状态盆底超声参数情况（±s）

表2 三组女性静息状态盆底超声参数情况（±s）

a 表示与剖宫产组比较，P＜0.05；b 表示与对照组比较，P＜0.05。

组别阴道顺产组（n=80）剖宫产组（n=80）对照组（n=80）F值P值膀胱颈位置（mm）28.08±3.72 28.43±4.13 27.21±3.84 2.075 0.128膀胱位置（mm）28.85±3.67 29.02±3.71 27.91±3.53 2.161 0.117尿道倾斜角（°）16.57±1.44ab 18.72±1.79b 22.49±2.38a 196.971＜0.001膀胱尿道后角（°）119.29±15.12 120.42±13.18 122.15±17.38 0.707 0.494

2.2 三组女性Valsalva状态盆底超声参数情况

Valsalva 状态时，剖宫产组、阴道顺产组产妇膀胱颈位置、膀胱位置及宫颈外口位置低于对照组，膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角及裂孔面积大于对照组，阴道顺产组产妇膀胱颈位置、膀胱位置及宫颈外口位置低于剖宫产组，膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角及裂孔面积大于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组女性Valsalva状态盆底超声参数情况（±s）

表3 三组女性Valsalva状态盆底超声参数情况（±s）

a表示与剖宫产组比较，P＜0.05；b表示与对照组比较，P＜0.05。

组别阴道顺产组（n=80）剖宫产组（n=80）对照组（n=80）F值P值组别阴道顺产组（n=80）剖宫产组（n=80）对照组（n=80）F值P值膀胱颈位置（mm）-5.14±1.71ab 5.09±1.62b 20.06±6.15a 888.883＜0.001裂孔面积（cm2）24.13±5.21ab 19.07±3.82b 15.11±2.69a 100.175＜0.001膀胱位置（mm）-4.23±1.40ab 4.45±1.29b 20.67±6.64a 803.493＜0.001膀胱颈移动度（mm）27.11±5.92ab 23.06±4.11b 14.15±3.03a 172.614＜0.001宫颈外口位置（mm）10.26±2.37ab 21.03±4.95b 31.47±6.23a 391.602＜0.001尿道旋转角（°）54.84±9.78ab 47.93±6.04b 33.89±5.80a 165.113＜0.001尿道倾斜角（°）36.07±8.28ab 29.03±5.62b 16.05±3.25a 223.600＜0.001膀胱尿道后角（°）162.06±16.32ab 150.22±13.13b 141.15±12.20a 41.806＜0.001

2.3 不同分娩方式产妇膀胱脱垂及漏尿情况

阴道顺产组产妇膀胱脱垂率、漏尿发生率高于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同分娩方式产妇膀胱脱垂及漏尿情况 例（%）

3 讨论

盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带在支撑盆底结构中占据重要地位，能够撑托盆腔内膀胱、子宫及直肠等脏器，维持盆腔正常解剖位置及功能，并在控制排尿、排便中发挥重要作用［6］。由于盆腔及其周围组织的解剖结构特殊，受妊娠及分娩等因素影响而造成盆腔组织器官损伤，妊娠期雌、孕激素升高影响正常盆底胶原代谢，造成盆底肌肉重构，随着胎儿体质量增加，在重力作用下盆底支撑组织被破坏，在分娩时胎儿先露部过度挤压，使得盆底肌肉、韧带过度扩张，引起支持上尿道和膀胱组织松弛，盆底肌肉弹性降低，导致盆腔内脏器解剖位置发生改变，并容易牵拉盆底、阴部神经及周围血管，加重肌肉组织缺血及去神经支配，最终引发PFD［7-8］。妊娠及分娩是诱发PFD 的高危因素，产后是PFD 的高发期，会引起盆腔脏器脱垂和压力性失禁，伴或不伴外阴部出血、排尿排便异常、不自觉尿液渗漏等，严重降低其生活质量［9］。因此，准确评估产妇在产后早期的盆底功能，对诊断及治疗产后PFD 具有积极作用。

由于盆底电生理检查难以反映盆腔脏器的位置及功能变化，近年来临床医生逐渐重视超声在盆底结构及功能评估方面的重要价值［10］。但常规二维超声只能观察矢状面盆底结构，无法清晰显示膀胱位置、宫颈位置等盆底结构变化，而三维成像具有重建功能及图像后处理功能，可通过灰阶图像分割获取目标组织表面轮廓，完整显示盆底各切面声像图，动态反映静息状态及Valsalva 动作下的盆底结构变化，且经会阴超声检查的超声声束可穿透盆底软组织，直观显示盆底各脏器空间关系及组织器官受损情况，有助于临床医生准确判断其盆底功能障碍程度，检查过程中不会引起不适，相较于经直肠和经阴道超声检查更容易被分娩后女性接受［11］。

目前，关于不同分娩方式与产妇产后早期盆底功能之间关系的相关研究较少，而关于阴道顺产与剖宫产对盆底功能造成的影响尚存在争议，不同分娩方式对盆底结构及功能的影响机制不同，造成不同程度的盆底结构及功能损伤。刘景超等［12］研究表明，相对于阴道分娩，剖宫产术对女性的早期盆底功能影响较小。廖敏兰等［13］研究证明，经阴道三维超声检测女性盆底超声参数，可清晰显示女性盆底结构及功能变化，发现与阴道分娩相比，剖宫产对女性盆底结构及功能的影响更大。本研究以阴道顺产、剖宫产分娩产妇及健康女性为观察对象，通过会阴盆底超声检查评估不同分娩方式与产妇盆底功能的关系。本研究结果发现，静息状态时，三组女性尿道倾斜角差异明显；Val⁃salva状态时，三组女性膀胱颈位置、膀胱位置、宫颈外口位置、膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角及裂孔面积差异显著，与王一伊［14］的研究结果一致，说明经会阴盆底超声检查可清晰显示孕产妇产后早期的盆底结构，发现分娩对产妇盆底结构及功能造成明显影响，而阴道顺产分娩相较于剖宫产的盆底结构超声参数异常更明显，与盆底功能损伤存在密切联系。此外，本研究结果发现，阴道顺产组产妇膀胱脱垂率、漏尿发生率高于剖宫产组，提示相较于剖宫产，经阴道分娩更易造成膀胱脱垂及漏尿等症状。阴道分娩过程中，胎儿先露部位过度挤压加强对会阴及产道肌肉的拉伸，使得肌纤维弹力及收缩力下降，甚至造成肌纤维断裂，引起会阴撕裂与产道牵拉伤，或因第二产程时间过长、胎儿过大等原因更为明显的对盆底肌与盆底脏器挤压，导致盆底肌肉及结缔组织功能下降，盆底神经出现损伤，无法主动收缩盆底肌肉，出现不同程度的盆腔脏器脱垂，并可导致膀胱颈及近端尿道下移，缩短有效尿道长度，降低尿道黏膜封闭功能及尿道固有括约肌功能，使得尿道关闭压力降低，影响尿道的控尿机制，导致不同程度的漏尿症状发生［15-16］。所以阴道顺产对孕产妇的盆底结构及功能的影响比剖宫产更大。

综上所述，分娩对产妇盆底结构及功能造成明显影响，经会阴盆底超声检查可清晰显示产妇分娩后的盆底结构，其中阴道顺产分娩较剖宫产的盆底结构超声参数异常更明显，与盆底结构及功能损伤存在密切联系，可为产后盆底功能障碍的诊断及康复治疗提供参考依据。