基于指南和临床决策的成年住院患者手术部位感染预防的证据分析

雷清梅 欧丽珊 凌冬兰 程秋辰 张时真 王兆涛 颜红波

广州医科大学附属第二医院 广东广州 510260

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是指手术切口内或切口附近发生的继发于手术操作形成的感染,是外科患者术后常见的感染[1-2]。据文献报道,手术患者的SSI发生率约为0.52%～5.00%[3-4],约占医院获得性感染的23%[5-6],严重影响患者的健康水平。预防术区感染是护理安全的重要内容。住院患者发生SSI后果严重,会导致术区局部红肿、脓性分泌物、疼痛难忍、功能障碍、全身性感染甚至死亡,患者的生存质量受到极大影响,极大地加重了家庭及社会负担[7]。在临床实践中,手术及敷料换药由医生处置及执行,但是在术前备皮、术后伤口观察、营养评估及支持、健康宣教等方面,护士起着关键作用。早期识别和管理危险因素,有助于降低SSI的发生率。但国内大多数护士对SSI预防的知识相对不足[8],无法有效执行指南意见。预防SSI需要采取集束化的循证护理措施,然而目前却缺乏具体、有指导意义的操作方案。因此,本研究旨在运用循证的方法对成年住院患者的手术部位感染预防进行证据总结,以期为临床护理实践工作提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 问题的确定

对比经典的PICO模型,PIPOST模型能较好地阐述证据临床转化中的关键要素,如实践者、证据临床转化场所和证据的种类,目前PIPOST模型被国内学者广泛应用[9]。为获取成年住院患者手术部位感染预防的相关证据,本研究采用PIPOST模式构建循证护理实践问题,具体如下:P为证据应用目标人群(population):成年住院手术患者;I为干预方法(intervention):备皮、预防性使用抗生素、营养评估与支持、围手术期氧疗、标准预防、健康教育等;P为证据应用的实施者(professional):医生、护士;O为结局指标(outcome):手术切口感染发生率;非计划再入院率; S为证据应用场所(setting):临床科室;T为证据资源的类型(type of evidence):临床决策、临床实践指南。

1.2 检索策略

“6S证据资源金字塔模型”[10]是目前最为常见的循证护理证据资源分类。按照该模型,自上而下检索成年住院患者手术部位感染预防相关证据。检索词:英文检索以“adult/adult patient*”“surgical/ surgical operation”“surgical site/postoperative wound/surgical incision”“infection*”“surgical wound infection[Mesh]/ surgical site infection”“prevention/preventive measure/nurs*/nursing measure*”;中文检索以 “成年患者/成年/成年人”“手术/外科手术”“术区/手术部位/切口/手术切口”“感染”“手术部位感染”“预防/护理”为检索词进行检索。检索来源:Up To Date、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)EBP database、BMJ Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所指南库(national institute for health and clinical excellence,NICE)、美国国立指南库(national guideline clearinghouse,NGC)、国际指南协作网(guidelines international network,GIN)、美国外科医生协会(American college of surgeons,ACS)官网、美国疾病控制和预防中心(centers for disease control and prevention,CDC)官网、WHO世界卫生组织(world health organization,WHO)官网、PubMed、Web of Science、中国医脉通指南网、复旦大学循证护理中心网站、中国生物医学文献服务系统、中国期刊全文数据库、中国万方数据库、维普数据库,检索时限从建库至2023年9月30日。

1.3 文献纳入及排除标准

纳入标准:研究对象为成年住院手术患者;研究内容涉及手术部位感染的预防;因检索过程中发现近年来国内外发表的系统全面的证据较多,因此仅纳入研究类型为临床决策和临床实践指南的文献;发表语种限定为英语和中文;同一指南纳入最近更新的版本。排除标准:信息不全,文献类型为研究计划书或报告书、草稿或摘要;研究对象为急诊或特定病种患者。

1.4 文献质量评价

指南的质量评价采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[11],该评价工具包括范围和目的、参与人员、编写的严谨性、表达的清晰性、适用性、编撰的独立性共6个领域及2个全面评价条目。为增加评价的可靠性,本研究由4名研究者独立完成指南质量评价。评价者纳入标准:①接受过循证护理学培训;②具有硕士及以上学历;③主管护师以上职称;④自愿参加研究。在进行指南质量评价前,向评价者详细解释研究背景和目的,统一发放AGREE Ⅱ中英文手册。本研究根据各领域的标准化得分判定该指南的推荐等级。各维度标准化总分的计算方法:(获得总分-最小可能分数)/(最大可能分数-最小可能分数)×100%,得分越高则维度质量越好。当指南的6个维度的标准化总分均≥60%时,可认为该指南能够直接推荐应用,为A级;当指南标准化总分≥30%的维度总数≥3个,但存在得分<60%的维度,可认为该指南修改完善后可推荐应用,为B级;当标准化总分<30%的维度数≥3个时,可认为该指南质量差,不推荐应用,为C级。

临床决策的质量评价追溯证据的原始文献,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具(2016)。纳入的证据质量评价由2名具有循证护理学培训经历且具有硕士学历的研究者独立进行,当意见不一致时,由第3名具有副主任护师职称、留学硕士学历、南方医院JBI循证护理合作中心导师库成员的专家裁决。

1.5 证据总结及分级

证据的纳入原则是以循证证据和高质量证据优先,同时考虑证据的发表时间和临床适用性。纳入证据采用澳大利亚JBI证据预分级系统(2014版),分为1～5级,并结合证据FAME原则,以确定推荐意见:A级为强推荐,B级为弱推荐。证据等级评定由2名研究者独立完成,意见不一致时由第三者评定。

2 结果

2.1 纳入文献的情况

本研究初步检索获得文献1 437篇,去除重复文献198篇,阅读题目及摘要筛除1 173篇,剔除不相关或不完整文献39篇,根据纳入排除标准去除文献15篇,最终纳入12篇文章,其中临床决策6篇,临床指南6篇,详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

本研究纳入6篇指南,经评价其中4篇指南评价为A级,2篇评为B级。具体方法学质量评价结果,详见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.3 证据汇总

对纳入文献进行证据提取,最终从诊断、临床症状、影响因素、患者预防策略、医护预防策略、术中术后处理、咨询与教育7个方面汇总了30条证据,详见表3。

表3 手术部位感染预防的最佳证据总结

3 最佳证据总结及分析

3.1 诊断定义与影响因素

证据1～2明确指出诊断SSI的“金标准”是从手术部位上留取的组织或液体标本中培养出微生物[19-20]。但当患者出现手术部位感染的临床症状时,如发热>38 ℃、局部疼痛或压痛等,或者是通过再次手术、病理检查、影像检查等发现伤口感染的迹象,即使组织细菌培养阴性,经外科医生判断后亦可诊断为手术部位感染[23]。对于术后患者,临床护士应加强对术口的观察及评估,关注患者有无出现SSI的临床症状,把握治疗的最佳时机,以保证患者安全。

证据3～4指出影响SSI的具体因素[17,25-28],提示护士应从戒烟、营养、血糖等方面进行患者管理和健康宣教,增强其抵抗力,可为患者制订具有针对性的围手术期护理方案提供理论依据。随着全球人口老龄化,接受手术的老年和体弱患者的数量将大幅度增加,仍需要对老年、体弱、肥胖、糖尿病、创伤和肿瘤等特殊人群进行针对性研究,以增加这方面的证据。

3.2 患者围手术期预防管理

证据5～14是手术部位感染预防方案的重点部分,从指导患者戒烟[7,12]、术前沐浴[1,19-20]、术前备皮[1,12,28,33]、营养和血糖管理[1,16,19-20,33]等方面描述了患者的围手术期准备。如今证据均建议手术患者术前一天使用普通/抗菌肥皂进行沐浴[1,19-20],该措施简易可行且成本低,但在临床应用时应综合考虑患者的安全、偏好和接受度。随着研究的发展,目前证据普遍支持使用理发剪或脱毛剂去除毛发的学术观点[28],摒弃了以往使用剃刀的备皮方法,以避免刮伤、以保护术区皮肤。但目前国内大多数医院仍采取刮刀去除手术部位的毛发[34],与最佳证据意见并不相符,这提示临床实践仍与最佳证据有较大距离。尽管营养不良是外科手术中公认的SSI危险因素[25,27],专家们均建议进行重大手术的低体质量患者可考虑使用口服或鼻饲含多种营养配方的营养液[1,16,20],但这部分证据少且质量很低,仍需要进一步的研究来确定其有效性。

3.3 医护围手术期预防措施

证据15～16从手术室环境和手术者服装的层面提出建议,提出限制手术室人数、减少人员走动,以避免空气中颗粒物污染。有研究表明[35],手术室中的空气细菌浓度的升高和SSI发生率的发生呈现正相关。本研究证据详细阐述并区分了手术者服装的穿着要求及更换手术衣的时机,护士应做好手术室环境及服装管理。

证据17～21对医务人员手卫生要求提出了有益且实用的建议。本研究证据明确指出手卫生的重要时机是在接触患者及周围环境前后、同一患者更换操作部位后,这与WHO提出的手卫生五个指征相一致[20,31]。同时,提出使用速干酒精手消毒液进行快速手消毒[13,20],强调了佩戴无菌手套的重要性[20-21],这提示医务人员应提高对标准防控措施的依从性,管理者应加强手卫生督导并开展相关培训。

证据22～28总结了术中术后的药物、氧疗、液体疗法、敷料等方面的管理意见[1,14,19-21],是护士提供个性化的专业护理的重要依据。随着研究的深入,这部分的证据意见逐渐明确统一,临床护士应重视这些建议在手术部位感染预防中的作用,进而为患者提供科学、循证的护理措施。

3.4 健康教育与培训

证据29～30站在专业培训的角度,建议伤口造口专科护士参与到术后患者二级愈合伤口的管理当中,同时加强对医护人员及患者的教育培训[21,32]。伤口护理管理是术后护理的重要内容,尽管目前这部分证据尚少,医护人员作为健康教育的主要实践者,而健康教育是患者产生正确的信念的重要前提条件,改变患者信念才能促进患者健康行为,因此应重视SSI预防的教育培训。

综上所述,国内外学者针对SSI预防做了许多方面、深入的有益研究,但部分研究的总体质量较低或尚未能得出确切结论,如术前淋浴的最佳时间、肥皂的最佳使用剂量、什么类型的营养不良患者将从营养支持中获益最大等,研究者应该加以关注这些值得进一步研究的领域。

4 结论

本研究运用循证的方法对成年住院手术患者的手术部位感染预防进行了证据总结,共汇总了30条最佳证据,包括诊断、临床症状、影响因素、患者预防策略、医护预防策略、术中术后处理、咨询与教育7个方面。本研究的局限性:仅检索了中英文文献、仅纳入临床实践指南和临床决策,可能存在一定程度的选择偏倚;最终纳入文献数量少、纳入文献大多数为国外文献。临床医护人员不应采取单一措施来降低SSI发生率,应基于证据、结合实际情景和患者意愿,制定规范化的感染预防管理方案,同时应关注相关证据的更新情况。