经皮椎间孔镜不同进针技术治疗腰椎间盘突出症患者的效果对比

孔维邦，范世昌，王剑飞，张立东，温应辉

（河南宏力医院骨科，河南 新乡 453400）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是一种临床常见疾病，主要是因长时间腰肌劳损、风寒侵入以及负重过度等所致，主要表现为腰部活动障碍、腰痛等症状，严重影响患者的生活质量［1］。目前，经皮椎间孔镜技术因其微创、术后恢复快等优势成为临床治疗LDH 患者的常用术式。经皮椎间孔镜手术临床常规采取后入路脊柱后正中线旁开12～16 cm 或11～14 cm 进行穿刺进针，但因穿刺入路偏外，L5～S1椎间盘突出症患者由于高髂嵴阻挡穿刺较为困难，会对手术效果产生一定负面影响，可能影响患者术后腰椎功能恢复。有研究［2］表明，在脊柱后正中线旁开8 cm，以45°角进针能够改善高髂嵴阻挡穿刺困难情况。鉴于此，本研究对比分析经皮椎间孔镜不同进针技术治疗LDH 患者的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2022 年1 月在我院行经皮椎间孔镜手术治疗的90 例腰椎间盘突出症患者，随机均分为两组。观察组中男27 例，女18 例；平均年龄（38.22±2.55）岁，平均BMI（21.46±3.61）kg/m2，平均病程（3.48±1.21）年；椎间盘突出节段： L4－5－S15 例，L5～S126 例，L4～L514例。对照组中男25 例，女20 例；平均年龄（38.53±2.61）岁，平均BMI（21.55±3.74）kg/m2，平均病程（3.54±1.09）年；椎间盘突出节段： L4－5－S17 例，L5～S128 例，L4～L510例。两组患者的一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准： 符合腰椎间盘突出症诊断标准［3］，符合手术治疗指征；年龄18～60 岁；临床资料完整。排除标准： 既往有腰椎间盘手术史者；合并脊柱感染或肿瘤者；合并椎体骨折者；合并椎体滑脱或节段型不稳者。

1.3 治疗方法 对照组实施常规后入路进针经皮椎间孔镜手术治疗： 患者取仰卧位，应用C 型X 线机透视，确定责任椎体间隙水平，并确定责任椎体间隙后缘，标记穿刺点；随后进行常规消毒铺巾，并进行局部麻醉；对L5～S1椎间盘突出症患者选取脊柱后正中线旁开12～16 cm 进行穿刺进针，对于L4～L5椎间盘突出症患者选取脊柱正中线旁开11～14 cm 进行穿刺进针，沿穿刺针置入导丝并缓慢抽出穿刺针，于穿刺点做一条0.8 cm 左右的皮肤切口，应用4～8 号螺旋骨钻进行扩孔，椎间盘孔成形之后放入工作套管，应用抓钳将突出椎间盘取出，若遇到钙化椎间盘组织，需应用磨钻磨除后进行清理，并进行神经解压。术中应用双极电凝进行止血处理，最后使用盐水反复冲洗穿刺通道与切口，拔出器械，常规缝合切口。术后1 周卧床休息，2 周后适当进行腰背肌功能锻炼。观察组实施后入路45°进针经皮椎间孔镜手术治疗： 术前操作与对照组相同，但穿刺点需在C 型X 线机透视下与冠状面呈45°角，与腰椎横截面呈15°～30°，并在脊柱后正中线旁开约8 cm，随后进行铺巾消毒，穿刺后进行常规手术操作，操作方法与对照组相同。

1.4 观察指标 ①临床疗效。应用MacNab 疗效评价标准评估患者术后1 个月的临床疗效，其中患者术后疼痛感消失，能够正常生活和工作为优；术后主要症状明显减轻，疼痛缓解，对正常生活和工作影响较小为良；术后患者功能有所改善，但仍然对工作和生活具有一定影响为中；术后仍然存在神经根症状，症状加重或术后复发为差。②术后疼痛程度。采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评价患者术后3 d、1 个月、6 个月和1 年的疼痛程度，满分为10 分，分数越高代表疼痛感越剧烈。③下肢功能。应用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者术后3 d、1 个月、6 个月和1 年的下肢功能，满分50 分，分数越高代表下肢功能障碍越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件分析数据。计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s 表示，行t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患者的治疗优良率（93.33% vs. 88.89%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的临床疗效比较 ［n（%）］

2.2 疼痛程度 观察组术后6 个月、术后1 年的VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的近远期VAS 评分比较（±s，分）

表2 两组患者的近远期VAS 评分比较（±s，分）

术后3d术后1 个月 术后6 个月术后1 年观察组45 6.47±1.023.00±0.642.15±0.540.85±0.22对照组45 6.68±1.213.27±0.762.73±0.351.21±0.26 t 0.8901.8236.0467.091 P 0.3760.0720.0000.000组别n

2.3 下肢功能 观察组术后1 年的ODI 评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的近远期ODI 评分比较（±s，分）

表3 两组患者的近远期ODI 评分比较（±s，分）

术后3d术后1 个月 术后6 个月 术后1 年观察组45 25.83±6.38 17.60±3.35 13.37±3.22 5.27±1.47对照组45 25.26±5.11 17.83±4.27 13.77±3.47 8.37±1.15 t 0.4680.2840.56711.142 P 0.6410.7770.5720.000 n 组别

3 讨论

以往临床上针对腰椎间盘突出症患者多采用传统开放手术治疗，但创伤较大，影响患者的预后恢复［4］。近年来，随着微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜技术在临床治疗LDH 患者中应用越来越广泛［5］。本研究结果显示，两组患者的治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示经皮椎间孔镜手术经由常规后入路穿刺进针和后入路45°进针治疗腰椎间盘突出症的近期疗效相当。本研究结果还显示，观察组术后6 个月、术后1 年的VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05），提示经皮椎间孔镜采用45°进针可降低患者术后远期疼痛程度。分析原因在于，以往经皮椎间孔镜手术选择脊柱后中线旁开12～16 cm 或11～14 cm 穿刺进针虽然能够有效突出椎管内椎间盘，对于骨质结构破坏较小，但是穿刺的路径较长，容易刺激或损伤出口神经根，增加腹部组织损伤风险；而选取脊柱后中线旁开8 cm、与冠状面45°作为主要穿刺进针点，穿刺深度为10 cm，相比常规手术穿刺深度较小，能够将穿刺定位简单化，减少术中透视次数，降低对患者造成的额外损伤［2］，故远期疼痛程度较轻。本研究结果亦显示，观察组术后1 年的ODI 评分显著低于对照组（P＜0.05），提示经皮椎间孔镜采用45°进针能够减轻患者下肢功能障碍情况。分析原因在于，应用45°进针以突出椎间盘作为主要靶点，穿刺目标更为明确，且可最大程度地去除关节突腹侧骨组织，有利于显露突出到椎管的椎间盘，因此能够进一步提升手术成功率，改善患者的远期下肢功能。

综上所述，经皮椎间孔镜手术经由常规后入路进针和后入路45°进针治疗腰椎间盘突出症的近期疗效相当，但后入路45°进针能够更明显地减轻患者术后远期疼痛，改善患者下肢功能。