以长节段脊髓炎为主要临床表现的神经白塞综合征1例

陈黄莹 金佳伟 陈煜阳 裘涛

[摘要] 白塞综合征（Behcets syndrome，BS）是一种系统性血管炎，可涉及皮肤、黏膜、关节、眼睛、动静脉、神经系统和胃肠道系统等，其临床表现具有高度异质性。伴有神经系统受累的被定义为神经白塞综合征（neuro-Behcets syndrome，NBS），其中以长节段脊髓病变为主要临床表现的较为罕见，预后也相对更差。本文报道1例NBS中出现胸6-腰1长节段的脊髓病变，经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后预后良好的病例，并结合NBS的病因、临床表现、诊断及治疗的相关文献进行分析。

[关键词] 神经白塞综合征；长节段的脊髓病变；脊髓炎

[中图分类号] R744    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.031

白塞综合征（Behcets syndrome，BS）是一种多系统炎症性/自身免疫性疾病，主要表现为反复发作的口腔及生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，还可涉及神经系统、周围血管、心臟、胃肠道、关节、肺、肾等系统及器官[1]。6%的BS患者可能出现神经系统受累[2]，可被定义为神经白塞综合征（neuro-Behcets syndrome，NBS）。目前国内共3例累及脊髓的NBS病例报道[3-5]，严冬[6]所做目前国内最大的关于NBS的回顾性队列研究中，共纳入1009例BS患者，其中仅有5名累及脊髓。本研究报道1例以胸6至腰1长节段脊髓病变为主要临床表现的NBS，以期为脊髓型NBS的早期识别与诊治提供临床经验与参考。

1  病例资料

患者，男，30岁，因“腰腹部疼痛10d，双下肢无力伴排尿困难4d”收治入浙江中医药大学附属第一医院。患者10d前出现腰腹部持续性烧灼样疼痛，4d前疼痛加剧，伴双小腿肌肉酸痛、行走无力，下午出现排尿困难、中断。次日晚大量饮水后感腹胀，排尿不能伴发热，于外院查B超示膀胱充盈，予导尿，头孢经验性抗感染等，下肢无力未有好转。入院时体温38℃，大便4日未解，腰腹疼痛如前，双下肢无力，行走困难。患者个人史、家族史无殊。既往1年半前出现腰部正中疼痛，行相关辅助检查无殊，理疗、推拿治疗后仍反复发作；长期便秘史。

入院查体：神志清，颅神经（-），双上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左下肢肌力5-级，右下肢巴氏征（±），双侧深浅感觉、共济运动均正常，肛门括约肌附近松弛。入院完善相关检查：三大常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血红细胞沉降率、血生化、凝血类、免疫类（ANA、ANCA）、肿瘤标志物、HIV+梅毒、头颅MRI平扫+增强、脑电图未见明显异常。颈椎MRI：颈4-7椎间盘膨出。腰椎穿刺示颅内压175mmHg（1mmHg=0.133kPa）。脑脊液相关：脑脊液氯117.7（118.0～132.0mmol/L），脑脊液总蛋白50.3（15.0～45.0mg/dl），脑脊液糖3.19（2.50～4.50mmol/L），潘氏试验弱阳性，淋巴细胞78.0%，有核细胞总数33.00/μl，淋巴细胞为主炎症。结核抗原、脑脊液隐球菌无殊。

入院后诊断不明确，考虑自身免疫性脊髓炎，予丙种球蛋白550ml/d×6d，头孢他啶2g bid静脉滴注经验性抗感染及缓解神经痛等对症治疗，症状未见明显好转。入院第5天患者出现阴囊溃疡，追问病史知其有10余年约1次/月的口腔溃疡史，2009年曾发阴囊溃疡。邀眼科会诊查眼底无殊，结合风湿免疫、眼科意见，考虑脊髓型NBS。因患者乙肝，予恩替卡韦抗病毒1周，期间仍予丙球治疗，后予甲基强龙针80mg/d静滴抗炎并逐渐减量，加巴喷丁缓解神经痛等对症治疗后患者大小便可自行控制，行走正常，住院49d后出院。出院后门诊随访，激素定期减量，加用硫唑嘌呤50mg bid及中药维持治疗，目前患者病情稳定，劳累后偶有腰背酸疼及口腔溃疡发作，时有便秘，四肢肌力正常。

2  讨论

NBS根据累及神经系统的部位可分为实质受累（parenchymal NBS，p-NBS）、非实质受累（non- parenchymal NBS，np-NBS）和周围神经系统受累。p-NBS中脊髓病变较为罕见，预后也更差[7]。NBS的发病机制尚不明确，包括肠道菌群紊乱、免疫、自身炎症、遗传及环境因素等。NBS的病理表现中没有纤维素样坏死、血管壁浸润和血管内皮细胞坏死的证据，因此它不是血管炎，而是血管周围炎症浸润影响到脑干、丘脑、基底神经节和脊髓等，导致神经元凋亡和坏死[8]。

累及脊髓的p-NBS临床表现除了BS的典型症状外，还可有感觉障碍、乏力、性功能和泌尿功能障碍以及腰背疼痛，而脊髓受累通常要晚于以上症状出现[9]。目前NBS尚无特异性生物标志物或病理组织学特征。实验室检查中，p-NBS通常可见脑脊液丛细胞增多症（中性粒细胞或淋巴细胞）和/或蛋白质升高，寡克隆带通常无法检出，脑脊液白介素细胞（interleukin，IL）-6在NBS活动期升高，或可用于疾病监测，其他包括血红细胞沉降率、CRP和炎性细胞因子，在急性期时可升高，但为非特异性炎症标志物，在NBS的鉴别诊断中价值有限。影像学检查中，脊髓型NBS最常见的MRI表现是长节段的脊髓病变（>3个脊髓节段），Lee等[7]分析了10份脊髓MRI结果，病变的平均长度为5.5个椎体（范围为2～16个椎体），其中有8份脊髓损伤长度>3个椎体，且均分布于延髓至上腰椎脊髓。国内报道病例中，两例为颈髓受累，累及1～3个节段，另一例累及4个胸椎节段[3-5]。Uygunoglu等[10]描述了两种不同的NBS脊髓受累的MRI模式：（1）“Bagel征”模式：中央型病变，即中央低信号，周围高信号，有或没有对比增强，该模式与周围低信号（外周脱氧血红蛋白），中央高信号（中心水肿）的动静脉瘘引起的静脉性高血压脊髓病T2WI图像不同，作者认为该表现可能是脊髓内的静脉充血和/或急性血液产物所引起的，且在BS以外的其他纵向脊髓病中没有观察到Bagel征。（2）“运动神经元”模式：主要表现为前角细胞对称受累。两种MRI表现都随着糖皮质激素的应用而消失。大多数病变累及胸段脊髓，与该节段脊髓静脉缺乏瓣膜，而中低胸区更易出现静脉淤滞[11]有关。

NBS目前无独立诊断标准，2014年的ICBD标准[12]现广泛用于临床诊断BS，其中神经系统损害作为诊断条件纳入。根据NBS的神经系统相关症狀，临床应当关注其与以下疾病的鉴别：（1）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）：根据2017年McDonald MS诊断标准[13]，MS也可累及脊髓，但本例患者首次发作，头颅MRI无殊，脑脊液提示淋巴细胞为主炎症，无空间及时间多发特点，且有口腔及生殖器溃疡典型表现，故暂不考虑MS；（2）视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）：两者均可表现出急性脊髓炎，但NMOSD的AQP4-IgG多为阳性，若为阴性，则至少有两个核心症状，本例患者无视神经损害表现，故未行AQP4-IgG检测，且其不满足两个核心症状，故不考虑NMOSD。（3）脊髓肿瘤：病情进展相对缓慢，脊髓完全受压期可表现为受压平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，本例患者行颈椎、胸椎、腰椎MRI无明显占位，暂不考虑。

NBS急性或亚急性期使用激素冲击治疗，对于复发缓解或进展期患者，最好加用免疫抑制药物，一线免疫抑制剂可选择硫唑嘌呤，其他包括霉酚酸酯、环磷酰胺和甲氨蝶呤，有报道称环孢素可能与导致或加重急性神经系统炎症相关，因此NBS患者一般不推荐使用环孢素治疗[14]。

本例患者为青年男性，其来院时以长节段脊髓炎为主要临床表现，入院5d后才出现阴囊溃疡、口腔溃疡等BS典型症状，追问病史才知有10余年口腔溃疡与阴囊溃疡史，且发病以来头颅MRI无异常，无眼部损害，无病灶的空间、时间多发性特点。综合该患者症状：①口腔溃疡；②阴囊溃疡；③以长节段脊髓炎为主的神经系统表现，根据ICBD标准，其诊断评分为5分，故该病人符合NBS诊断，且以长节段脊髓炎为主要临床表现。该患者前期诊断未明确，考虑自身免疫性脊髓炎以及抗乙肝病毒治疗时，主要应用丙球治疗，期间患者病情未有明显恶化，可能与丙球抑制免疫的过度激活有关，为后续激素治疗争取了时间。本例患者在后续随访中，激素定期减量，并加用免疫抑制剂，预后良好。

中国以脊髓病变为主的NBS中，中长节段的比较少见，本例患者累及胸6至腰1共8个节段脊髓，且其阴囊溃疡迟发，眼炎未发作，临床容易漏诊、误诊，导致预后不良。NBS是一个高度异质性疾病，因此临床出现脊髓炎相关症状，特别是≥3个节段的脊髓时，更应当警惕本病，详询病史并仔细查体以早期诊断，早期治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–05–17）

（修回日期：2023–11–25）