常用身体约束评估工具的研究现状

颜立春 王之仪 胡雅静 张银华

（湖南中医药大学，湖南长沙 410208）

身体约束是指使用任何物理措施或机械装置、材料或工具附加在或临近于患者的身体，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己身体的护理措施[1]。长期身体约束会影响被约束者的身心健康，导致压力性损伤、谵妄、创伤后应激障碍以及引起焦虑、抑郁、感到尊严和人格受到侵犯等[2-4]。虽然身体约束有众多不良影响，但是并非完全不可取，合理使用可以防止跌倒、意外拔管或自杀自伤及扰乱正常治疗秩序的行为[5-6]。目前，国外身体约束评估工具常见的有约束决策轮和治疗干预法则；国内中华护理学会提出《住院患者身体约束护理》团体标准[7]，主要针对住院患者制定了约束范围、术语及定义、基本要求、约束评估、约束实施和约束解除，但是该标准的约束评估并未制定约束临界值，制定的标准灵活性较大，导致实施过程不够规范[8]。本文综述了ICU、精神科、养老机构和医院儿童应用的身体约束评估工具，旨在为同一类型机构的身体约束评估工具规范化构建及应用奠定理论基础。

1 身体约束现状

身体约束由于保护被约束者的安全这一性能而得到广泛应用。ICU 的身体约束率为56.0%～61.2%[9-10]。精神科的身体约束率为19.5%～39.5%[11-12]，养老机构中老年人的身体约束率达20.0%～74.1%[13-15]，住院儿童的身体约束率在17.0%～79.0%[16-17]。以上研究表明，目前国内外不同机构的身体约束率存在较大差距，其中，不同机构的不同人群及不同身体约束评估方式是导致差异的因素。我国身体约束评估主力为护士，由于缺乏规范的身体约束评估工具，常是经验性评估或使用量表进行约束评估，但现存的身体约束评估量表数量众多，质量参差不齐，导致身体约束评估结果出现偏差和不能及时解除约束。因此，针对相应的机构及研究对象构建切实可行的身体约束评估工具，并能够取得行业的认可，统一同一机构的身体约束评估工具非常有必要。

2 身体约束评估工具

2.1 约束决策轮

国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）在《约束必要性等级技术评估临床指南》中提出了约束决策轮（Restraint Decision Wheel，RDW），从内向外依次是行为、设施、独立和约束等级，对患者进行评估，评估结果分为3 种情况，包括约束、不约束和其他替代方法（约束等级）。具体见图1。为了检验RDW 的应用效果，HEVENER 等[18]在ICU 患者中进行了4 个月的类试验研究，在对32 名护士进行一对一的约束决策轮使用的培训后，发现患者身体约束率降低32%，且解除约束后未发生意外拔管或危及生命的治疗设备中断的情况。但是护士实施约束过程中由于工作繁忙可能存在侥幸心理（经验性约束）。为促进护士严格按照约束决策轮进行约束决策，汪晖等[19]构建保护性约束信息化管理系统。此前的研究中，约束决策轮主要应用于成年患者，未在儿童患者中进行应用效果检验。国内研究者为了使约束决策轮适应中国ICU 的特点，对其不足之处进行补充和改进。CHEN 等[20]对20 名护士组成的4 个焦点小组进行半结构式访谈，6 名ICU 专家形成的专家小组根据焦点小组确定的约束决策轮在应用中存在的不足，开发了约束决策树，评估顺序自上而下分别是：上肢肌肉力量级别、导管级别、谵妄级别和约束级别，并结合医生参与进行最终的约束决策。研究发现，约束决策树可以减少约束的使用，而不增加意外拔管率和重新插入率。该研究的研究对象为危重成年人，目前未对约束决策树的准确性进行评估。国内研究者采用随机对照试验对意识障碍患者使用约束决策轮进行约束[21-22]。张焕梅等[23]融合根因分析法，通过组建约束质量管理小组、重症患儿约束不当根因分析、优化约束管理措施以及效果评价的4 个步骤对重症患儿进行约束评估。吴袁琴[24]提出将医护一体化与约束决策轮及等级相结合。

图1 约束决策轮

约束决策轮在国内外ICU 中由于简便易行和内容全面的优势得到广泛使用，在对护理人员进行身体约束教育培训并联合医生共同决策身体约束时，RDW 的评估效果更好[25]，但是目前RDW 有效性仅仅进行试点测试，并未有研究针对多中心、多个国家间应用RDW 的身体约束评估效果进行数据收集。其次，RDW 在实践中也出现了弊端，例如，由于管道的危险程度是根据管道类型而不是患者病情变化而定，这也导致刚开始确定为非危及生命的管道随着患者病情的发展由于未及时约束而拔出危及患者生命安全，并且缺失对如何约束谵妄患者的描述，尽管CHEN 等[20]在RDW 原有的基础上对这两方面都进行了改进，但是由于仅在一家三级甲等医院的ICU 试用的缘故，其普遍性和有效性都尚需进一步确定。

2.2 身体约束干预法则

2003年，VANCE[26]基于对身体约束的使用、约束的替代方法和治疗干预的文献进行循证审查后制定了“治疗干预法则”（Treatment Interference Protocol，TIP）并进行试点研究，该研究样本量过少，且未对护士使用盲法，可能存在霍桑效应影响研究结果的有效性。TIP 包括3 个等级，等级1 为不约束，等级2为不约束或使用替代措施，等级3 为约束。评估结果只要符合等级1，则不约束，反之约束或使用替代措施。江智霞等[27]对英文版“治疗干预法则”翻译、回译和文化调试，通过专家咨询的方法评估内容效度，最终译成中文版TIP，包括3 个等级，等级1 包括4 个二级指标，等级2 包括10 个二级指标，等级3 包括14 个二级指标。有研究表明在临床使用中文版TIP后，身体约束率从77.2%降至51.1%[28]，与刘超等[29]的研究结果一致。

尽管研究证明中文版TIP 能减少身体约束使用，但是TIP 仅从设备及治疗等方面评估患者，存在评估不全面，难以捕捉解除约束的时机，因此应用较少；仅进行试点研究，试点研究样本量较少、规模较小，研究结果的有效性有待检验；TIP 严格规定导管的危险程度，虽然利于执行，但是随着患者病情的发展，导管的危险程度也会发生变化，经验不足的护理人员如果严格执行TIP 进行身体约束，存在一定安全隐患；最后，肌力为3 级的患者被定义为肌无力（不约束），但是临床实践中发现，3 级肌力的患者也可以出现拔管行为，因此，目前的TIP 仍需进一步改进。

2.3 身体约束相关的自制评估表

2.3.1 ICU 患者的身体约束决策量表

崔念奇等[30]基于约束决策轮运用德尔菲法构建了ICU 患者身体约束评估量表，经检验该量表正确评估身体约束为中等水平。余明迪等[31]基于德尔菲法构建了危重患者规范性身体约束评分量表，该量表包括3 个维度和8 个条目，量表总分得分<14 分，不约束；得分处于14～19 分，首先考虑替代方法，无效后使用约束；得分>19 分，约束并加强监护。该量表内容较为齐全，操作简便。另外，专家评议法也常用来构建评估量表，与德尔菲法区别在于专家评议法需要将专家集中进行头脑风暴，而德尔菲法的专家是互不相知的。于思淼等[32]采用文献回顾、半结构式访谈、专家评议法、预调查及信效度检验，最终构建ICU 患者身体约束决策量表（成人版），包含2 个维度（自身能力和外显行为）和7 个条目（意识躯体、活动能力和配合能力等），该研究结构完整，信效度良好，但是该研究仅在小地区小规模进行试验，其有效性还有待进一步验证。杨晶等[33]应用自制的ICU住院患者身体约束量表，包括MASS 评分、肌力分级评分和导管危险等级，并设计了随机对照试验对患者进行约束评估，但是该研究缺乏评估量表的研制过程，其结果无从考究。

2.3.2 老年医疗护理机构身体约束评估量表

目前，仅有1 篇关于与老年人身体约束评估相关的文章，即钱晓春[34]通过单因素分析、变量筛选、建立多个变量评估模型，最终构建老年医疗护理机构老年人身体约束评估表，该研究基于中华护理学会团体标准《住院患者身体约束护理》[7]和国内外身体约束评估量表研究，从老年人的年龄、性别及意识等10 个方面进行评估，总分0~25 分，评分<12 分，不约束；评分≥12 分时，考虑约束但优先遵循身体约束最小化原则。钱晓春[34]构建的量表针对的是患有慢性疾病或生活不能自理等需要提供医疗支持的老年人，而养老机构入住的老年人大多需要护理人员照顾却不需要医疗支持。

2.3.3 精神科患者身体约束评估量表

构建精神科患者身体约束评估量表的常见方法主要为德尔菲法和转译国外相关量表并进行临床应用。张靖等[35]通过文献法和访谈法构建条目池，参考国内研究者身体约束评估量表构建初步量表，再经过5 位专家函询及预试验构建精神科保护性约束评估量表，但是该量表并未阐述不同评分区间的含义。代金枝等[36]基于德尔菲法构建精神病患者身体约束评定量表，包括伤害自身（自伤、自杀行为）、危害他人安全（暴力行为）、扰乱医疗秩序（出走行为、意识/不合作行为、非计划性拔管行为或倾向），总分<2分，不约束；2~4 分，使用替代措施，若无效则约束；总分＞4 分则约束。该量表信效度良好，但未对量表进行临床检验。施忠英等[37]通过对英文版Brøset 暴力清单（Brøset-Violence-Checklist，BVC）翻译、回译和修订最终制成中文版Brøset 暴力清单，中文版Brøset 暴力清单仅从暴力角度评估患者的身体约束风险因素，面对精神科患者多变的精神状况，明显不够全面。基于中文版Brøset 暴力清单，邵华等[38]融合结构式风险评估并开展了一项随机对照试验，试验组将经验性评估和中文版Brøset 暴力清单评估相结合对患者进行动态观察与约束状态调整，结果发现试验组暴力事件及约束率都下降。

2.3.4 住院儿童身体约束评估表及策略

目前，儿童的身体约束评估工具较少。龚莛子等[39]基于查阅文献和医院患者实际情况构建初步量表，并邀请相关专家进行修改，最终形成《PICU 患儿约束情况调查表》。LONGO 等[40]为儿童的身体约束评估设计了约束/隔离顺序算法，旨在为护士做出正确的约束决策提供指导，但是该方法未进行临床测试应用，有效性有待检验。在1 所精神病医院对52 名儿童开展1 项基于创伤信息和力量护理，并植根于初级预防原则制定身体约束质量改进项目[41]，与LEBEL等[42]构建六大核心战略模型相似，包括工作人员（护士和医生）参与身体约束培训，数据实时共享，身体约束后进行汇报，增加亲人的探视机会，儿童和家庭要参与身体约束计划的措施。收集10年间的数据，结果表明身体约束减少了88%[42]，但是该研究并未公布身体约束培训的内容和身体约束评估的详细条目，且未形成系统或是构建模型。

身体约束的评估算法及模型都是在实践中得出的经验进而归纳总结所得，但是并未在身体约束中得到广泛应用，可能是因为评估内容太少或太过抽象，实施存在难度，可为儿童患者身体约束评估工具的构建提供参考。

3 身体约束评估工具现存不足及解决策略

目前，应用较广的身体约束评估工具是RDW和TIP，但是由于国外医疗护理环境与中国存在差异，在中国应用效果受限。因此，不断有学者构建适应中国国情的身体约束评估工具，但研究结果却无法得到广大受众的认可，其中最主要的原因是身体约束评估工具构建过程缺乏大规模的试验及应用，其有效性有待验证。随着身体约束评估工具种类增多，评估方式也随之增加，正是由于身体约束评估的选择多样性，导致身体约束评估过程难以规范。其次，身体约束的决策者大多数是护理人员，但是研究表明医生参与身体约束评估过程，约束评估效果更佳。最后，身体约束在老年人和儿童中应用广泛，但身体约束评估工具较少。

针对上述身体约束评估工具存在的不足，未来构建的身体约束评估工具首先应在理论的支持下，参考相关专家意见和国家出台的标准，将构建的身体约束评估工具多中心、大范围、大样本的进行检验。其次，评估过程应加入医生角色，与护理人员共同决策是否应用身体约束。目前，老年人和儿童的身体约束评估的研究领域亟需研究者进行进一步开发，以便在养老机构和临床儿科中得到应用。

4 小结

身体约束在ICU、精神科、养老机构和医院儿童中都是常用的辅助护理措施，因此，规范身体约束的评估、约束过程和解除过程十分重要。目前，身体约束如何规范应用逐渐得到国家及相关部门的重视，虽然出台了相关标准，但仍需进一步完善，亟需出台身体约束的实施指南和适合各个机构特点的身体约束规范，使得身体约束变得合理化和科学化。