CT门静脉成像参数评估乙型肝炎肝硬化患者肝功能分级及EVB风险的价值

黄亚博 杨莹 王晋君

食管静脉曲张破裂出血(EVB)易引发患者致死性大出血,甚至还会诱发肝性脑病[1,2]。 内镜检查是诊断食管静脉曲张的金标准,但属于侵入性操作,部分患者难以接受[3]。电子计算机断层扫描(CT)门静脉成像可清晰、直观显示患者门静脉及其侧支循环情况,具有定位准确、成像清晰、直观逼真、无创等优点[4]。本研究分析CT门静脉成像参数评估乙型肝炎肝硬化患者肝功能分级以及EVB风险的临床价值,现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年1月至2023年6月运城市中心医院收治的乙型肝炎肝硬化患者60例,男性34例,女性26例,年龄(52.8±11.6)岁。肝功能Child-Pugh分级[5]:A级23例、B级21例、C级16例。另选同期健康者54名为对照组,男性30例,女性24例;年龄(53.1±11.3)岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。根据临床是否伴随呕血、失血性周围循环衰竭等症状,粪隐血试验、红细胞计数、血红蛋白等实验室指标,将患者分为消化道出血组(n=31)与非出血组(n=29)。

纳入标准:①符合《肝硬化诊治指南》[6]诊断标准;②签署知情同意书。排除标准:①存在心、肾、脑等器官严重疾病;②确诊血液系统疾病;③恶性肿瘤;④肝硬化手术史。

二、研究方法

①设备、仪器和药物:265层螺旋CT(GE Revolution CT, 美国);图像处理工作站(GE AW47);碘海醇(上海司太立制药有限公司);高压注射器(德国欧利奇医疗有限公司)。②检查前用药以及准备:扫描前活动性出血需停止48 h以上,所有检查对象手背静脉置入留置针。检查前禁食禁水8～12 h。③扫描方法:CT扫描于屏气下进行,采用高压注射器通过手背静脉留置针以3.5 mL/注入碘海醇,总量80 mL,1.5 mL/kg,追踪主动脉技术延后9.7 s,再进行门静脉扫描,方向由脚至头,扫描范围由髂嵴至膈顶上3 cm处。扫描参数:管电压120 KV,螺距0.915,管电流350 mA,层厚5 mm,X线管旋转速度0.33 s/周。④三维重建:观察CT原始图像后,将图像数据薄层重建,层厚为1.25 mm,间隔为1.25 mm。薄层重建图像传到Philips EBW 4.5,进行最大密度投影重建和容积成像,显示门静脉等主要的侧支循环、门静脉属支以及食管胃静脉曲张引流路径。⑤血管直径测量:分别测量门静脉主干(MPV)、胃左静脉(LGV)、脾静脉(SPV)、肝内门静脉右支(IHRPV)、肝内门静脉左支(IHLPV)。MPV取其中点测量,LGV取其门静脉起始点2 cm范围最宽处测量,SPV取其中点测量,IHRPV与IHLPV取其距MPV 1.0 cm处。

三、统计学分析

结 果

一、乙型肝炎肝硬化组与对照组门脾静脉各血管直径比较

乙型肝炎肝硬化患者MPV、LGV、SPV、IHRPV、IHLPV直径均宽于对照组(均P<0.05),见表1。

表1 乙型肝炎肝硬化组与对照组门脾静脉各血管直径比较(cm,±s)

二、不同Child-Pugh分级患者门脾静脉各血管直径比较

Child-Pugh A级患者MPV、LGV、SPV、IHRPVI、HLPV直径低于Child-Pugh B级,Child-Pugh B级患者低于Child-Pugh C级(P<0.05),见表2。

表2 不同Child-Pugh分级患者门脾静脉各血管直径比较(cm,±s)

三、消化道出血、未出血患者门脾静脉各血管直径比较

两组IHRPV直径比较差异无统计学意义(P>0.05),出血组MPV、LGV、LGV、SPV、IHLPV直径显著宽于未出血组(P<0.05),见表3。

表3 消化道出血、未出血患者门脾静脉各血管直径比较(cm,±s)

四、门脾静脉各血管直径预测乙型肝炎肝硬化患者发生EVB的ROC分析

经ROC分析证实门脾静脉各血管直径均能预测乙型肝炎肝硬化患者发生EVB,见表4。

表4 门脾静脉各血管直径预测乙型肝炎肝硬化患者发生EVB的ROC分析

讨 论

门静脉压力源自患者门静脉血管阻力及其血流量,一旦血流量出现异常增多、血液回流受阻,则会出现门静脉高压,引起其发生EVB等严重后果[7]。CT门静脉成像可清晰显示门静脉全貌,具有成像速度快、无创、分辨率高、操作便捷等优势[8,9]。

本研究结果显示,乙型肝炎肝硬化患者MPV、LGV、SPV、IHRPV、IHLPV直径显著宽于对照组,提示乙型肝炎肝硬化患者门静脉存在异常的血流动力学,可能是肝硬化患者门静脉血回流受阻,血流速度减缓、血管扩张以及容积增加,致使门脾静脉血流量增加,进而促使上述指标直径增宽[10]。 CT门静脉成像通过实时显像与多层扫描,可清晰、立体显示患者血管解剖走形、结构,在检查过程中观察患者门静脉系统的侧支循环血管,可预测EVB的发生[11]。CT门静脉成像检查不仅能清晰显现患者增宽的LGV、MPV、IHRPV、IHLPV、SPV,还能显现其增宽的食管旁静脉。另外,采用CT门静脉成像测量患者门静脉直径可直观地评估其肝脏功能受损程度及其门静脉高压状况[12]。

本研究结果显示,随着乙型肝炎肝硬化患者病情程度加重,其MPV、LGV、SPV、IHRPVI、HLPV直径逐渐增大,这些表现与乙型肝炎肝硬化患者早期存在代偿机制密切相关,可能是乙型肝炎肝硬化患者处于一种高血流的动力循环状态,导致其肝、脾血流量增多以及全身、内脏动静脉短路开放,并促使患者门静脉血流量与阻力均增高,进而引起MPV、LGV、SPV等门静脉系统血管直径增宽[13]。有研究表明,严重乙型肝炎肝硬化可导致患者肠系膜上静脉、门静脉血液流速明显减缓,出现血流淤滞严重等情况,并增加患者血管压力,促使其LGV、SPV等门静脉直径增宽,导致EVB发生[14]。EVB发生风险及预后与Child-Pugh分级呈正相关[15]。本研究发现,Child-Pugh C级乙型肝炎肝硬化患者存在发生EVB可能,而出血可减轻患者食管静脉曲张程度,降低LGV血管压力,并缩小与Child-Pugh A级、B级患者LGV血管直径之间的差异。有研究发现,CT门静脉成像显示,门静脉直径增宽及肝脏体积缩小患者比门静脉直径不增宽及肝脏体积相对正常患者的预后差,因而门静脉直径、肝脏体积可预测乙型肝炎肝硬化患者预后[16]。

本研究发现,出血组MPV、LGV、LGV、SPV、IHLPV直径显著宽于未出血组,两组IHRPV直径比较差异无统计学意义,提示乙型肝炎肝硬化患者消化道出血、食管静脉曲张程度与门静脉压力高低密切相关,其中门静脉压力增高是导致EVB发生的主要因素之一。SPV、MPV直径可反映门静脉压力,评估患者食管静脉曲张程度,预测EVB发生,食管静脉曲张程度越严重,EVB发生风险越大[17,18]。本研究证实门脾静脉各血管直径能预测乙型肝炎肝硬化患者EVB发生。同时,IHLPV易遭到患者门静脉高压影响,当乙型肝炎肝硬化发生时,患者肝左、右叶萎缩速度不一致,出血时,患者左支管径增宽,右支变化不显著,未出血时,患者右支与左支血流相比变化更为显著。有研究指出,当LGV直径>0.7 cm时,应高度警惕和预防出血[19],分析原因可能是乙型肝炎肝硬化患者发生门静脉高压后,LGV血管扩张、血液逆流易导致患者出现食管静脉曲张。

综上,乙型肝炎肝硬化患者CT门静脉成像检查可清晰显示其静脉高压侧支循环血管情况,同时患者门静脉主干及其属支直径可预测EVB发生,LGV是预测EVB发生的较敏感指标。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。