优化炎调方治疗脓毒性休克（热毒内盛证）的临床研究*

徐 童 严 佳 郑佳萍 金源源 韩 丹 王 倩 尹成伟

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，脓毒性休克则是在此基础上进一步加重而容量复苏后仍不能逆转的组织灌注不足的持续低血压状态［1］。流行病学调查结果表明，全球每年在院脓毒症患者超过3 150 万，其中4.5%～7.4%可进展为脓毒性休克，其死亡率可达40%～70%［2］，而东亚地区是全球是脓毒症发生的高负担地区之一［3］。研究表明我国脓毒症的ICU 发病率约为33.6%，其中确诊脓毒性休克的总死亡率可达37.3%［4］。由于脓毒性休克的高发病率及高致死率，阻断其进展为现代急危重症医学所关注，并先后提出多项行动计划和指南［1，5-7］。现代医学治疗该病主要是控制基础感染、维持血流动力学稳定和调节宿主反应3 方面，然而由于广谱抗生素的大量使用导致的新耐药菌层出不穷，基础感染控制效果明显降低，很大程度上影响了患者生存率。中医药的应用为更安全、经济地治疗本病提供了一条新的途径。本研究基于诊治经验和该病正气不足、毒陷入腑、瘀阻脉络的病机，采用优化炎调方扶正固本、清热解毒通腑治疗热毒内盛型脓毒性休克，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［6］；中医辨证符合《脓毒性休克中西医结合诊治专家共识（2013）》［7］脓毒性休克热毒内盛证。2）纳入标准：年龄18～85岁；符合上述诊断标准；急性发作病程在72 h 之内；自愿、知情同意且签署知情同意书；经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审核（批号2020-910-119-01）。3）排除标准：过敏体质或对本药已知成分过敏者；精神疾病者；合并恶性肿瘤者；其他原因导致的肠梗阻不能解除者。4）剔除标准：凡不符合纳入标准、未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；出现严重不良事件者；试验过程中出现严重的合并疾病者；患者提出退出者。

1.2 临床资料 选取2020 年1 月至2023 年1 月上海中医药大学附属曙光医院急诊内科ICU 热毒内盛证之脓毒性休克患者65例，按随机数字表法分为试验组33例与对照组32 例。两组无脱落病例。试验组男性20例，女性13 例；平均年龄（72.00±16.50）岁；纳入前平均动脉压（88.33±17.67）mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；原发呼吸系统疾病者15 例，消化系统疾病者13 例；肺部感染者15 例，消化系统感染者13 例；高血压病者14例，糖尿病者7 例。对照组男性20 例，女性12 例；平均年龄（72.50±19.75）岁；纳入前平均动脉压（77.33±17.67）mmHg；原发呼吸系统疾病者11例，消化系统疾病者10 例；肺部感染者17 例，消化系统感染者8 例；高血压病者13例、糖尿病者11例。两组性别、年龄、平均动脉压等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：予西医常规治疗并服用中药安慰剂颗粒。（1）抗感染治疗：给予单药或多药联合治疗。考虑阳性菌感染给予去甲万古霉素（华北制药股份有限公司生产，国药准字H13020286，规格0.4 g/支）400 mg 加100 mL 0.9%氯化钠注射液，每12 小时1 次，静脉滴注。考虑阴性菌感染给予泰能（杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20130123，规格0.5 g/支）1.0 g加100 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，每8 小时1 次；倍能（深圳市海滨制药有限公司生产，国药准字H20010249，规格0.5 g/支）1.0 g 加100 mL 0.9%氯化钠注射液，每8小时1次，静脉滴注。（2）液体复苏：给予乳酸钠林格注射液（中国大冢制药有限公司生产，国药准字H12020009，规格500 mL/瓶）30 mL/kg，静脉滴注。（3）血管活性药物：去甲肾上腺素（上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31021176，规格2 mg/支）0.1 μg/（kg·min）静脉泵推（据血压调节）。（4）肠内营养：予瑞高乳剂（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产，国药准字H20056603，规格500 mL/瓶）500 mL，每日1次，鼻饲7～14 d；瑞代乳剂（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产，国药准字J20140078，规格500 mL/瓶）500 mL，每日1 次，鼻饲7～14 d；百普力（纽迪希亚制药有限公司生产，国药准字H20010285，规格500 mL/瓶）250 mL，每日1次，鼻饲7～14 d。（5）安慰剂颗粒：优化炎调方原药煎剂稀释10 倍后加辅料、色素组成，使其与优化炎调方煎剂包装、颜色、气味相似。（6）其他：乳酸指导复苏，积极控制血糖及相关对症治疗、急性呼吸窘迫综合征者行机械通气、有创辅助呼吸等。2）治疗组：在对照组西医常规治疗基础上加用优化炎调方颗粒［生晒参30 g，生黄芪30 g，生大黄6 g（后下），栀子9 g，芒硝10 g，桃仁12 g，赤芍15 g，玄参12 g，当归12 g，金银花15 g，连翘15 g，麦冬12 g］。安慰剂颗粒和优化炎调方颗粒统一委托江阴天江制药有限公司加工为免煎颗粒剂，每次1 包，每天2次，餐后30 min温水100 mL冲服或鼻饲。疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）实验室指标：白细胞（WBC）、中性粒细胞%（N%）、C 反应蛋白（CRP）、乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肝素结合蛋白（HBP）。2）临床证候评分：急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）。

1.5 疗效评价 实验室指标改善情况、第28天生存率。

1.6 统计学处理 应用SPSS26.0 统计软件。计量资料符合正态分布者以（±s）表示，不符合正态分布者以中位数和四分位数M（P25，P75）表示；计数资料以“n、%”表示，采用t检验、χ2检验或非参数检验。均行双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后第28 天生存情况比较 见表1、图1。试验组患者第28天生存率高于对照组（P＜0.05）。

图1 两组治疗后第28天生存率比较

表1 两组治疗后第28天生存情况比较

2.2 两组治疗前后SOFA 和APACHEⅡ评分比较 见表2。试验组治疗14 d 后SOFA 和APACHEⅡ评分与治疗前比较，均下降（均P＜0.05），而对照组SOFA 和APACHEⅡ评分治疗前后比较，差别不大（均P＞0.05），且试验组SOFA 和APACHEⅡ评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后SOFA和APACHEⅡ评分比较［分，M（P25，P75）］

2.3 两组治疗前后血常规及生物标志物比较 见表3。治疗第14 天后，试验组WBC、N%、CRP、Lac、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8、HBP 较治疗前均降低（均P＜0.05），且试验组的WBC、N%、CRP、Lac、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8、HBP水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血常规及生物标志物比较［分，M（P25，P75）］

3 讨 论

根据脓毒性休克的起病原因、临床表现等方面，脓毒性休克可归属中医学“伤寒”“温病”“脱证”“暴喘”“脏竭症”等范畴，中医学认为脓毒性休克病因病机可概括为“虚、毒、瘀”三方面，治疗上多采用清热解毒、通腑泻热、活血化瘀、扶正祛邪等治法［6-7］。笔者结合近年来的诊治经验，在西医基础治疗的基础上采用扶正固本、清热解毒通腑的优化炎调方（由炎调方加减而成）治疗脓毒性休克，并取得较好疗效。

根据共识［7］，脓毒性休克的发生意味着已经进入休克失代偿期，此时患者正气已虚，属于“四证四法”中“急性虚证”范畴，治疗上应注重扶正固本，同时兼顾清热祛瘀。因此笔者所在医院急诊内科在炎调方基础上，调整药物配伍，形成优化炎调方。处方以具有大补元气、复脉固脱、顾护正气之功的生晒参、黄芪为君药；而以大黄、芒硝、赤芍、桃仁、玄参为臣，攻伐之中寓以滋补；佐药在金银花、连翘、麦冬、当归基础上新增栀子，不仅联合银翘佐助臣药玄参进一步发挥清热之功、尽除三焦热邪，亦佐助硝黄清肠排毒，同时配伍当归助赤芍、桃仁活血化瘀、凉血生血。诸药并用，发挥扶正固脱、祛瘀通络、清热解毒之功。前期研究表明［8］，炎调方可改善患者细胞免疫功能，提升患者CD4+、CD3+/HLA-DR+T 淋巴细胞比例及CD4+/CD8+比值，同时可控制并减轻炎症反应，降低WBC、CRP、PCT、IL-6 水平，其可能通过调控Rho/ROCK、Fas/FasL、NFκB 等信号通路，降低促炎介质水平，升高抗炎介质水平，延缓细胞凋亡，减轻全身炎症反应和多脏器损害，发挥机体保护作用［9-11］。炎症指标是脓毒性休克患者最直观的评价指标之一，其中PCT 在脓毒性休克中具有较高的灵敏度和特异性，PCT 为导向的抗生素治疗可以提高生存率并缩短抗生素治疗时间。Lac 水平与脓毒症病情严重程度呈负相关，Lac 水平越高，患者病情越重，预后越差，其可作为脓毒症患者死亡率的预测指标，并可反映组织无氧代谢情况。中医药具有抑制炎症反应、修复内皮细胞、改善凝血功能及双向免疫调节的优势［12-13］。本研究结果示，试验组治疗后WBC、N%、CRP、Lac、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8、HBP 较治疗前降低，且试验组WBC、N%、CRP、Lac、PCT、IL-6、IL-8、HBP水平均低于对照组。

APACHEⅡ评分、SOFA 评分是常用于急危重症评估的评分系统［14-15］。研究表明APACHE Ⅱ评分在24、48 h 敏感性高，SOFA 评分和APACHEⅡ评分联合在48 h 时特异性最高。2020 年一项荟萃研究表明SOFA评分每增加1 分，平均死亡率增加1.8%～3.3%［16］。本研究结果表明治疗后两组APACHEⅡ评分、SOFA评分均较治疗前降低，且试验组均低于对照组。

综上所述，优化炎调方治疗脓毒性休克有较好的临床疗效，可改善患者28 d 生存率，降低APACHEⅡ评分、SOFA 评分，改善炎症和免疫指标，本研究与目前临床研究治疗脓毒性休克吻合，可进一步进行推广和研究。