石汉平：倾力推进营养治疗成为一线治疗

文｜吴佳男

石汉平首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养与代谢中心主任

三级诊断、四维度分析、五阶梯治疗、医院-社区-家庭（H-C-H）分级管理，营养治疗正为患者带来更多疗愈支持。

2023年10月27日，首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称“世纪坛医院”）肿瘤营养与代谢中心主任石汉平教授获得中国食品科学技术学会“科技创新奖—突出贡献奖”。

“在国内首先提出肿瘤营养疗法，主编我国第一部《肿瘤营养学》专著并被写入5部国家统编肿瘤学教材，牵头制定营养治疗指南30个、专家共识36个、国家标准4个，带领28个省份149家医院开展《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究》，首次描绘我国肿瘤营养不良、恶液质发病图谱，建成世界最大的肿瘤营养数据库，基于现有营养诊断方法的局限，创新发明食欲温度计、摄食量变化镜像尺、简易营养筛查工具AIWW及量化GLIM评分”。

这是颁奖词中提及的，石汉平近20余年间，在中国临床营养方面所做出的积极探索和贡献。

面对《中国医院院长》杂志，石汉平对过往经历和业界的认定表现得很淡然，他更希望在当下和未来，集团队和业界人士之力，令现已成熟的“三级诊断、四维度分析、五阶梯治疗、分级管理”的肿瘤营养不良诊疗体系，在更多公立医院中铺开，继而推广至基层，挽救更多中晚期肿瘤患者，为其带来应有的尊严和希望。

每种成功都不是意外

“营养状况是基本生命体征，营养治疗是一线治疗，营养是所有疾病康复的基础、是人体自愈力的基石，营养不良是一种多器官多系统功能不全的综合征。”相关论断，并非近年所得，而是在石汉平脑海中积累了多年，切身实践了多年。

“挫折是常态，成功是意外，努力要不懈”，这是世纪坛医院官网上，石汉平简介最后一栏显示的“座右铭”。

石汉平于1984年毕业于武汉大学医学院，之后应组织号召，投笔从戎，进入长沙某工程兵学院，曾期待奔赴边关“燃烧自我”，但这一“梦想”最终并未实现。1987年，其进入第二军医学大学，继续学医。在此过程中，硕博连读，先后进入第一军医大学南方医院、中山大学第一医院、北京航空总医院工作。此间，还曾前往美国Johns Hopkins大学、Rutgers大学攻读外科学博士后。

“2002年回国后，我发现国内肿瘤患者越来越多，营养状态特别差。”硕士和博士阶段，石汉平主攻能量代谢和炎症介质，在美国两所大学以及医疗机构研修过程中，重点攻坚伤口愈合的精氨酸和休克淋巴液研究。这一阶段的学习，为石汉平此后的肿瘤营养研究和医院学科建设打下了坚实基础。

“针对肿瘤患者诊疗，从诊断开始，医生就要考量患者营养状态，这是现实的，同时也是不应被忽视的问题。”在石汉平看来，中国肿瘤营养治疗曾与国外有着一定的差距。首先，21世纪初，国外医学教育体系中通常涵盖的营养学课程在我国并未开展；第二，在政策层面，其他国家和地区的营养治疗食品，早已实现保险覆盖；第三，在产品方面，我国“特医”食品的种类还很匮乏，价格相较国外更高。

2002年，石汉平在国内首次提出“肿瘤营养”概念；2009年，他牵头成立了国内第一个肿瘤营养学术组织——广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，全国首届肿瘤营养培训班同时开班；2012年，石汉平和团队联动各方，将这一“地方”学术组织扩大到全国范围，成立了中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会；而在相关专著编撰上，石汉平著作的《肿瘤营养学》于2012年出版，成为全球第二本、中国第一本相关领域的专业书籍。

“团队之所以能实现行业深耕，和医院管理者的远见卓识及大力支持密切相关。”2017年，石汉平来到世纪坛医院，成为医院普外四科、营养科主任暨肿瘤营养与代谢中心主任。在医院管理团队的支持下，他和新团队针对肿瘤营养的临床一线研究，很快跃升到新的高度，他先后创办的《肿瘤代谢与营养》中文杂志、《肿瘤营养》及《精准营养》英文杂志，迅速提升了世纪坛医院包括肿瘤营养在内的相关学科建设水平。

体系化

新型肿瘤营养不良诊疗体系在更多公立医院中铺开，继而推广至基层，可挽救更多中晚期肿瘤患者，为其带来应有的尊严和希望。

将研究成果惠及患者

2017年，石汉平在某肠道诊疗平台上录播了一个视频，他旗帜鲜明地表示，肿瘤营养治疗，不是可有可无的辅助治疗，而是一线治疗、基础治疗，呼吁“还营养为一线治疗”。数据统计，该视频最终观看人数超过500万人次。

最初，针对他这一观点，业界部分专家曾提出过“质疑”。甚至有专家在会议上与其针锋相对，“强化了营养，肿瘤患者不是死得更快吗？”

“当时，遭遇挫折真的是常态。”发出这一感慨之后，石汉平表示当下情况好了很多。即便改变部分医生的观念仍然很难，但值得欣慰的是，多数行业专家对肿瘤营养治疗已达成一定共识，已有一定探索，并开始“敢说敢做”。

业界达成的共识得缘于大量临床研究证实，营养治疗对肿瘤患者延长生存时间、提高生活质量、改善临床结局、节约医疗费用的效果十分显著；将营养治疗推及肿瘤患者一线治疗地位，则基于广泛的实践数据：所有肿瘤的治疗和维持，都会影响肿瘤患者的营养摄入，应重复进行营养评估。

2017年，旨在系统描绘我国肿瘤营养不良发病特征，找出关键痛点，有针对性地创新营养一线治疗理念，石汉平和团队联动全国28个省份、149家医院，启动了面向全国的肿瘤患者营养状况调查。截至目前，这一项目已建成世界最大的肿瘤营养数据库（＞7万例），相关数据分析结果和临床诊疗效果，获得了世界范围的广泛认可，发表SCI论文100余篇，在国际肿瘤营养治疗指南的修订过程中也起到了重要作用。

石汉平本人，两次成为全球营养学领域最活跃的五位学者中的第二名，中国营养学领域论文发表数量，也已位列全球第二位。

“将研究成果真正惠及广大患者才是最重要的事。”在石汉平看来，以团队多年累积的肿瘤代谢调节治疗成果为基础，以因之探索形成的营养不良三级诊断、四维度分析、五阶梯治疗、医院-社区-家庭（H-C-H）分级营养治疗和整体营养方案为抓手，融营养治疗疗效综合评价及肿瘤患者营养教育为一体，组合拳出击，系统诊疗方案将推进患者诊疗效果和医院学科建设“双提升”。

他举例，数年前，在全世界范围，针对良性疾病通常只进行营养筛查和营养评估的二级营养诊断，但此举对恶性肿瘤患者来说，远远不够。肿瘤患者需要三级诊断，即在营养筛查、营养评估后，还应该综合评价，分析引起营养不良原因及营养不良给肿瘤患者带来危害，三级诊断对肿瘤患者、老年患者和急危重症患者“更为友好”。

对于“四维度分析”，石汉平解释，这一分析是第三级诊断之综合评价的四个关键要素，四个维度分别为患者能量消耗高低，有无应激反应、炎症反应和代谢紊乱，如静息能量消耗/基础能量消耗比值、胰岛素抵抗指数、炎症负荷指数和代谢紊乱负荷等，均对患者治疗方案的制定起到了重要作用。

“五阶梯治疗，则是基于以上营养诊断，给予患者最为科学、合理的营养治疗方案。”石汉平强调，所谓“五阶梯”治疗原则，即按患者实际情况，分别进行饮食+营养教育（包括营养咨询、饮食指导和饮食调整）、饮食+口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养治疗。

通俗而言，“五阶梯治疗”是指针对肿瘤患者，非必要不上“肠外营养”，先口服营养液，“不行”再进行“管饲”，效果仍不佳再加上肠外营养治疗，强调饮食是营养的最主要来源和基础，将饮食放到第一，将全肠外营养“放在最后一步”。

攀登学科更高顶峰

精准的数据支撑，紧密的多学科联动，系统化方案的坚实落地，不断推动石汉平和团队产出更多科研成果。

仅在2022年，团队便先后建立了新型营养筛查和评估方法，提出炎症负荷指数并确立了相关联营养治疗方案。

“国际文献报告的30多种营养筛查方法，多数具有数据支持，但都存在同一个弊端，即需要专业人士参与，普通民众理解起来有一定难度。”石汉平表示，团队为此开发了一种不需要专业人士参与、全新的营养筛查评估方法AIWW。同时将国际肿瘤营养评定量表金标准——PGSGA评量表进行改良，做到条目更少、准确性更高、使用更加方便；对当下国际上通用的营养评估方法（GLIM）进行改良，使之由定性方法变为定量评估方法。

此外，石汉平团队近年还针对人体肌肉质量及分布、脂肪分布及其不同作用等进行了深入研究，相继取得重要研究成果，发现除外肝癌及乳腺癌，肥胖悖论存在于绝大多数肿瘤，患者的超重或肥胖有益于患者预后，体重与生存时间呈单向（类线性）相关，而不是U型曲线。臀部脂肪保护患者生存，而腰部脂肪及内脏脂肪则相反。总肌肉量增加保护，上肢/下肢肌肉比降低、腰臀部肌肉比升高则危害中青年人预后。

“整体而言，患者在院时间很短，院外康复时间更长。”近年来，石汉平和团队另一大努力方向，是解决肿瘤患者院内外治疗脱节难题，推进医院-社区-家庭（H-C-H）分级营养治疗方案的落地。在此过程中，相关三方须遵循“营养护理教育优先、饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先”的“四优先”原则，不断更新营养治疗观念。

“确保患者住院期间吃到卫生、经济、营养丰富的膳食，减少饥饿及隐性饥饿，得到合理的营养治疗和有效治疗，区域大型公立医院起到了重要的引领作用。”2018年底，旨在推进全社会肿瘤患者营养治疗进一步取得实效，助力公立医院“织密”营养不良管理网络，石汉平和团队首先在全国提出了“无饿医院”建设方案。

2020年，发表于《中华普通外科学》杂志，名为《“无饿医院”对营养不良患者管理的作用研究》的文章，通过分析肠内营养治疗联合营养会诊是否可以降低住院费用和术后并发症，验证“无饿医院”建设对营养不良患者临床获益的效果。研究人员将2018年1月—2019年8月纳入疾病诊断相关分组(DRG)的239个出院病例分为联合组、单纯组、对照组，并进行了分析。分析结果显示，单纯组的住院费用为(107279.71±48735.205)元，较对照组减少13.41%，联合组为(88255.95±24412.532)元，较单纯组减少17.73%，三组之间差异，具有统计学意义。

“营养不良不仅是医疗问题，也是经济问题，还是教育问题。”自2012年起，先后担任中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会主任委员，以及中国抗癌学会学术部部长等职的10余年间，石汉平每年都会建议将“推动肿瘤营养教育”作为重要目标。

“打了10年报告，2022年获批，终于见到曙光。”石汉平介绍，世纪坛医院联动多家医学院校，牵头编写的临床营养学教材即将成为国家统编教材，成为广大医学生的必修课。

“近10年来，中国肿瘤患者营养不良率下降了10余个百分点，一改之前数据倒置态势，肠内营养治疗率不断上升，肠外营养治疗不断下降，但前行之路仍然漫长，我辈亟待加倍努力。”当下，石汉平团队正紧锣密鼓，开展恶性肿瘤营养状况和临床结局等多个大型队列研究，同时持续推进肠内营养剂和特医食品研究与应用，旨在实现肿瘤营养和临床营养学研究的一个又一个突破。