罕见的白色泡沫状分泌物结膜炎1例并文献复习

黄 丹,刘 琛,殷小龙,邓 燕

(南昌大学第二附属医院眼科,南昌 330006)

结膜炎是眼科门诊最常见的疾病,眼睛红、有分泌物是常见的主诉,分泌物根据病因不同可见脓性、黏脓性、浆液性、黏稠丝状、水样等。南昌大学第二附属医院眼科接诊1例分泌物呈白色泡沫状(类似肥皂泡沫)的患儿,结合该患者的诊治经过以及中国知网、万方、Pubmed、GeenMedical等数据库检索的相关文献,将其临床特征和诊治过程报告如下。

1 临床资料

患儿,男,10岁,因双眼红、痒1月余,加重6 d于2021-09-01至南昌大学第二附属医院眼科门诊就诊。患儿家属诉就诊前1个月患儿出现双眼红、痒,自行给予眼药水(3次·d-1)治疗(自诉是家属用于抗疲劳用剩的眼药水,具体不详),症状未见明显好转,就诊前15 d于当地医院就诊,局部给予左氧氟沙星滴眼液(3次·d-1)、金霉素眼膏(晚上睡前1次)对症治疗5 d,全身给予口服头孢类抗生素(2次·d-1)、静脉滴注阿奇霉素(1次·d-1)、维生素C(1次·d-1)等治疗3 d,症状较前好转,自行停药,6 d前下乡游玩后眼红眼痒症状加重,使用左氧氟沙星滴眼液(3次·d-1)、金霉素眼膏(晚上睡前1次)对症治疗未见明显好转,并出现白色泡沫状分泌物。患儿家属及患儿诉无外伤史、异物史,既往有季节性过敏性结膜炎、鼻炎病史。专科检查:视力 右眼1.0 左眼1.2-2(国际标准对数视力表),双眼内外眦角可见大量分泌物,呈白色泡沫状(似细腻肥皂泡沫),球结膜充血呈晦暗色,睑结膜可见大量滤泡及少许血管模糊,角膜点状上皮混浊,前房中深,房水透明,瞳孔圆,余检查均未见明显异常(封三图1)。辅助检查:结膜分泌物培养未生长真菌、凝固酶阴性葡萄球菌少量,表皮正常定值菌群。基于既往过敏性体质,病程迁延,下乡接触花草树木后病情加重的病史,以及结膜色泽和滤泡形态等体征,初步诊断:过敏性结膜炎。

A:右眼;B:左眼。图1 患儿治疗前双眼照片(2021-09-01)

嘱停用之前药物,予盐酸氮卓斯汀滴眼液(3次·d-1)、普拉洛芬滴眼液(4次·d-1)、重组牛碱性成纤维细胞因子眼用凝胶(3次·d-1)治疗。3 d 后门诊复查,自诉眼痒眼红症状较前好转,分泌物明显减少,仅下午少许白色泡沫状分泌物,嘱继续使用当前药物,治疗10 d后复查:临床症状均缓解,无白色泡沫状分泌物(封三图2)。

A:右眼;B:左眼。图2 患儿治疗后双眼照片(2021-09-11)

2 讨论

结膜与多种多样的微生物以及外界环境直接接触,眼表的特异性和非特异性防护机制使其具备一定的预防感染和局限感染的能力,但是,当防御能力减弱或者外界致病因素增强,则会引发结膜炎。结膜炎以微生物感染多见,常为细菌、病毒、衣原体,偶可见真菌、立克次体和寄生虫感染;而非致病菌感染所致的结膜炎,如物理性化学性因素刺激、免疫性病变也很常见。结膜分泌物是结膜炎常见体征,淋病奈瑟菌、脑膜炎球菌通常引起脓性分泌物,细菌性或衣原体感染通常引起黏液脓性分泌物,病毒性结膜炎的分泌物呈水样或浆液性,过敏性结膜炎分泌物通常呈黏稠丝状,而本例患儿初诊表现为白色泡沫状分泌物。

以“结膜炎” “过敏性结膜炎” “泡沫状分泌物” “白色泡沫状分泌物” “conjunctivitis” “allergic conjunctivitis” “病例报告”为关键词在中国知网、万方数据知识服务平台、Pubmed及GeenMedical进行检索,仅在“中国老年健康论坛2015暨首届中国老年健康服务大会”检索到有2篇眼部分泌物呈白色泡沫状的报道:一篇是患儿将组织碎片放入眼中而结膜渗出物呈现白色分泌物[1],另一篇是1例患者行骨髓干细胞移植术后出现睑缘白色泡沫状分泌物[2]。

临床上慢性支气管炎[3]、汗腺癌并胸膜转移[4]等可出现咳白色泡沫痰;鹌鹑霍乱病[5]、急性烷基苯类中毒[6]、有机磷农药中毒[7]、急性豆薯子中毒[8]等口鼻腔可见白色泡沫状分泌物;滴虫性阴道炎[9]时分泌物可呈淡黄色泡沫样;低致病性禽流感病毒[10]、兔病毒性出血症病毒[11]、鸡支原体病[12]、绿脓杆菌病[13]等也可出现眼部泡沫状分泌物;但这都和本例患儿表现完全不同。笔者也曾怀疑患儿有外伤和异物史,但经过充分的询问病史和检查,排外外伤或者异物;再结合患儿的既往病史,球结膜色泽和睑结膜充血及滤泡,拟诊为季节性过敏性结膜炎,予抗组胺和抗炎滴眼液,以及修复角膜上皮,起到良好的治疗效果。第一次院外居家用药后稍好转,与抗炎滴眼液及全身用药暂缓结膜炎有关,而过敏性结膜炎并未得到解决,停药后症状再次加重,与下乡再次接触过敏原而加重病情有关。

过敏性结膜炎是结膜对过敏原刺激产生超敏反应所引起的一类疾病,主要与IgE介导的Ⅰ型超敏反应及T淋巴细胞介导的Ⅳ型超敏反应有关[14]。眼表变应原与已致敏的肥大细胞表面IgE结合,立刻启动过敏性结膜炎的早期相反应,诱导泪液中的组胺、胰蛋白酶、前列腺素和白三烯等分泌增加,持续20～30 min。4～6 h后,出现晚期相反应,多种炎症细胞浸润,尤其是嗜酸性粒细胞,此外还有中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T淋巴细胞。嗜酸性粒细胞被认为是过敏性结膜炎患者结膜炎性细胞浸润的特有成分,非过敏性结膜炎的患者及正常人结膜没有嗜酸性粒细胞。目前临床上关于Ⅰ型过敏反应的检测方法主要包括:1)泪液或血液IgE抗体检测,但在我国并不常用;2)过敏原应激试验因眼表反应较大,患者比较排斥,临床应用不多;3)结膜嗜酸性粒细胞的鉴定,结膜刮片或印迹细胞学检查。遗憾的是,本例患儿未能及时采集标本,缺乏结膜嗜酸性粒细胞鉴定的佐证。

儿童过敏性结膜炎在各人群中患病率差异较大,从 3.4%～40.0%不等[15-16],近期研究[17]表明,过敏性结膜炎在儿童晚期或青少年时期达到发病顶峰,已成为小儿眼病专家最为关注的儿童眼表问题之一。不仅长期影响生活质量,而且通过反复的过敏性发作导致其不断恶化,最终影响患者的工作效率和社会劳动力成本[17]。同时很多眼部疾病与过敏性结膜炎症状相似,需仔细鉴别,如感染性结膜炎、药物毒性结膜炎、自身免疫性角结膜炎及干眼症,部分泪道疾病,如泪道不完全阻塞和泪小管炎等也易与之混淆[18]。眼睛过敏通常是一个诊断和治疗不足的健康问题,据报道,尽管40%美国人罹患过敏性结膜炎,但仅10%患者会选择就医[19-20],大多数患者通过非处方药治疗或者不予处理。且儿童较难准确表达自身症状,临床检查配合度偏低,常造成此病的漏诊、误诊,临床治疗效果欠佳[21]。本组患儿发病后就未正规诊治,点家里用剩的滴眼液,症状稍好转自行停药,导致病情反复并加重,如后续未得到正规眼科治疗,有可能导致角膜并发症和屈光传导介质异常[22],如角膜瘢痕、角膜血管翳[23]、干眼症[24]、近视、散光[25]等。有研究[26]表明,过敏性结膜炎患儿的近视发病率及风险显著增高。甚至有学者[27]发现,季节过敏性结膜炎与黄斑中心凹下脉络膜厚度的增加有关,其原因考虑可能与疾病的炎症性质有关。

过敏性结膜炎的治疗根据临床表现不同而呈现差异性,已确诊过敏原的患儿,首先避免接触过敏原,如症状较轻,眼睑冷敷、局部人工泪液治疗即可,症状较重则要加用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂,甚至激素对症治疗,病情稳定后也需使用双效作用药物及人工泪液继续治疗提高临床疗效[28-29]。过敏性结膜炎的患者93%都患有过敏性鼻炎,临床治疗时,同时进行眼科、耳鼻喉科等科室联合治疗疗效更好[30-31]。在过敏性结膜炎通常由全科医生诊断和处理,导致诊断不足,除非治疗无效,或者病情严重影响视力时才会选择眼科专家治疗[20]。

本文报告的罕见过敏性结膜炎患儿,其白色泡沫状分泌物的致病原因未知,尚需进一步研究。