晚期早产儿NRDS合并ARDS的围产期高危因素分析

黄凤珍, 王丽君, 郭春艳, 祁宏亮, 周启立

(1.承德医学院附属医院新生儿科, 河北 承德 067000 2.承德护理职业学院, 河北 承德 067000)

新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是因肺表面活性物质(Pulmonary surfactant,PS)缺乏导致呼气末肺泡萎陷而引发通换气功能障碍,临床表现为进行性呼困难的一种综合征,多发生于早产儿,也可见于剖宫产、母亲妊娠期糖尿病、重度RH溶血等,多在生后24h内发病,呈进行性加重的呼吸困难[1]。新生儿急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由临床多种因素导致的急性肺损伤,因肺表面活性物质继发性不足,临床出现以急性呼吸窘迫为主要表现的一种综合征[2]。致病因素可以是肺内因素,也可以是肺外因素,肺内因素有肺炎、肺出血、气胸等;肺外因素有新生儿败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿休克等,也是新生儿科的急危重症之一。ARDS和NRDS在生后早期均可出现呼吸窘迫,但二者在病因及病理生理学上存在明显不同。晚期早产儿既可因为PS原发性缺乏发生NRDS,同时也可因窒息、感染、吸入等因素导致急性肺损伤发生ARDS,本研究对晚期早产儿NRDS合并ARDS的围产期高危因素进行分析,争取早期发现,积极预防,减少呼吸窘迫的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年9月至2023年1月某院新生儿重症监护病房住院治疗的晚期早产儿(胎龄34周至36+6周)RDS病例为研究对象(共92例)。根据是否发生ARDS分为观察组(NRDS合并ARDS组)44例和对照组(单纯NRDS组)48例。纳入标准:均参照《“新生儿急性呼吸窘迫综合合征”蒙特勒标准》[2]。ARDS标准:急性起病;氧合障碍伴随残气量下降,需正压通气以利于肺复张;肺水肿引起的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭来解释;肺部影像学显示双肺弥漫性透光度下降。NRDS标准:出生24h内出现的呼吸窘迫,对肺表面活性物质(胸部X线片证实较使用表面活性剂之前有好转,或者临床未拍胸部X线片的情况下能有效地降低呼吸机参数)和肺复张治疗反应良好;非必须条件:肺部影像学证据和/或板层小体计数≤30×109L-1。ARDS排除标准:严重呼吸道结构异常及先天性心脏病、重度颅内出血、血流动力学异常、遗传病缺陷(PS合成相关)、湿肺。NRDS排除标准:先天性肺部畸形、先天性心脏病、宫内感染性肺炎、湿肺、胎粪吸入综合征。

1.2方法:收集两组病例的围产期资料,包括:一般资料(胎龄、分娩方式、体重、性别)、产前高危因素(糖尿病母亲、妊高症母亲、孕晚期呼吸道感染、孕晚期阴道炎、孕晚期维生素D缺乏、促肺治疗)、产时高危因素(窒息、胎膜早破、脐带缠绕、前置胎盘、胎盘早剥、羊水粪染、低体重、宫内窘迫)。

2 结 果

2.1两组间一般资料对比分析:观察组和对照组在胎龄、体重、分娩方式、性别方面均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组的一般资料对比

2.2两组的围产期高危因素对比分析:观察组妊娠晚期呼吸道感染、妊娠晚期阴道炎、妊娠晚期维生素D缺乏、羊水粪染、窒息发生率均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组在促肺成熟、胎膜早破、脐带缠绕、胎盘早剥、前置胎盘、低体重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、宫内窘迫差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围产期高危因素对比分析n(%)

2.3新生儿窒息影响因素的逐步logistics回归分析:将在单因素分析中具有统计学意义的变量(妊娠晚期呼吸道史、妊娠晚期阴道炎史、妊娠晚期维生素D缺乏、羊水粪染)作为自变量,以窒息作为因变量,赋值见表3,进行逐步logistics回归分析,结果显示:妊娠晚期呼吸道感染史、妊娠晚期阴道炎病史、妊娠晚期维生素D缺乏与ARDS的关联均具有统计学意义(P<0.05),具有统计学意义(OR=7.499,95%CI1.887-29.802,P<0.05),见表4。

表3 围产期高危因素赋值

表4 逐步Logistics回归分析

3 讨 论

ARDS与脓毒症患儿的高死亡率相关[3]。ARDS的发展是因为脓毒症启动全身炎症反应,释放促炎细胞因子如白细胞介素6、肿瘤坏死因子,损害肺泡毛细血管屏障和肺泡Ⅱ型细,产生急性肺损伤,并加速PS的降解失活,最终导致肺内透明膜形成和肺泡塌陷[4]。此外,在炎症反应急性期后,广泛纤维化使肺部顺应性进一步降低,气道阻力变大使肺通气低于正常。肺泡塌陷出现肺不张,肺内动静脉分流增加,通气/血流灌注比例失衡,发生肺换气不足。另外,炎症损伤气道黏膜上皮,黏膜屏障受损,容易发生感染,感染后炎症渗使肺换气功能再次受限。多种病理改变最终导致了严重的肺通气、换气障碍。因此ARDS的低氧血症顽固,不易纠正。早产儿较足月儿肺容量更小,气道、肺实质、间质发育不全,当合并肺内病变及进行插管操作时,气道阻力增加明显,发生肺通气障碍[5]。早产儿免疫功能不完全,容易发生感染,有研究显示宫内感染、胎膜早破是新生儿ARDS的危险因素[6]。本研究中也提示妊娠晚期患呼吸道感染及阴道炎是NRDS合并ARDS的高危因素。

维生素D是脂溶性类固醇衍生物,维生素D在胚胎发育、细胞的生长及分化中发挥着关键性的作用,包括肺发育和胎儿肺成熟,存在肺疾病的早产儿同时合并维生素D缺乏,会加重肺部疾病的严重程度。有研究报道维生素D缺乏是早产NRDS的独立危险因素[7]。维生素D缺乏还可以抑制肺组织中PDGF-A基因的mRNA和蛋白表达,从而影响肺的发育。ARDS是新生儿期的危重症之一,是一种炎症性疾病,维生素D缺乏会导致炎症反应和氧化应激反应,它们均可导致急性肺损伤,从而促进ARDS的发生。本研究发现,维生素D缺乏是晚期早产儿NRDS患儿合并ARDS的危险因素,也说明维生素D对呼吸道具有保护作用。

ARDS的其他潜在危险因素还包括胎膜早破、低Apgar评分(窒息)及胎粪吸入综合征等。胎膜早破会增加宫内感染的风险,导致全身性胎儿炎症反应综合征,并最终推动ARDS的发展。较低的Apgar评分也是ARDS发展的原因,窒息造成的血管痉挛、通气血流比例失衡、肺毛细血管高透性改变及透明膜形成,导致ARDS发生。胎粪是化学刺激性物质,既能堵塞小气道发生呼吸窘迫,还能通过产生细胞因子的方式直接损伤肺实质和血管内皮,导致毛细血管渗漏、肺炎和出血性肺水肿,同时吸入的胎粪可激活炎症因子,产生肺内外的炎症反应,导致ARDS的发生[8]。本研究中,胎膜早破、窒息及胎粪吸入对于晚期早产儿NRDS合并ARDS的发生无统计学意义,这与其他研究有所不同,分析原因与本研究纳入研究对象为晚期早产儿,以及样本量小有关。

晚期早产儿在发生NRDS的同时可以并发ARDS,发生ARDS的高危因素包括妊娠晚期呼吸道感染、妊娠晚期阴道炎、妊娠晚期维生素D缺乏。妊娠期补充充足的维生素D、避免感染性疾病,可以减少晚期早产儿NRDS并发ARDS的发生。