基于行动研究的ISBAR交接班流程在妇科肿瘤病区中的应用

游菁 张燕丽 葛曦茜

复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200090

交接班是护理工作中护士对患者病情、治疗等患者护理责任和患者特定信息进行有效的沟通模式，是护理工作连续性与安全性的重要保证〔1〕。交接过程中沟通不良、规范化交接流程缺失往往会使护士面临床旁交接内容混乱、重要信息遗漏等，导致患者治疗延误，甚至危及患者的生命安全〔2〕。妇科肿瘤患者治疗方案的复杂性、交接信息量大、病情变化快等特点，要求护士能准确地对患者信息进行沟通与传递。因此，亟需制定适用于妇科肿瘤病区的交接班模式。ISBAR交接模式提供了一个清晰而准确地组织信息的框架，包括基于身份、病情、背景、评估和与紧急问题相关的标准化沟通策略，可有效地提升护患双方对交接流程的满意度，降低不良事件的发生率〔3〕。Kemmis〔4〕提出行动研究法，即研究者本人参与研究的实施过程，基于研究、行动、反思和评价之间连续的、参与式的过程。目前ISBAR交接模式多聚焦于麻醉复苏室、手术室、口腔科等〔5-7〕，未涉及妇科肿瘤领域，且相关研究未涉及行动研究指导下的实践流程改进与反思。因此，本研究运用行动研究方法，通过“计划-行动-观察-反思”为研究过程，结合ISBAR交接班模式，旨在制定最优化的交接班流程并应用于临床，以提升交接班质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

量性研究对象：采用便利抽样法，选取自2020年11月起复旦大学附属妇产科医院妇科肿瘤病区工作，且符合纳入标准的护士作为研究对象，各妇科肿瘤病区核定床位共64张。 纳入标准：①未经ISBAR交接培训且自愿参与此次研究；②妇科专科护龄≥12个月的在岗护士。排除标准：妇科肿瘤病区护士长、带教老师、肿瘤专科护士；处于进修期、轮转期或不在岗的护士。共纳入护士65名，均为女性；年龄22～42岁，平均(32.58±5.35)岁；护士11名，护师37名，主管护师17名。文化程度：大专学历8名，本科学历57名；工作年限1～22年，平均(10.11±5.41)年，5年及以下12名，6～10年29名，10年以上24名。采用自身前后对照研究，将该院妇科肿瘤病区作为实施地点。质性研究对象：采用目的抽样法，在量性研究部分选取访谈对象，进行半结构式访谈，研究对象知情同意且自愿参加，样本量以资料达到饱和为标准，最终纳入17名护士，一般资料见表1、表2。

表1 确定现存问题部分9例受访者一般资料

表2 观察、评价和反思阶段8例受访者一般资料

1.2 方法

实施前为传统床旁交接流程，包括：①交接班时，先交清当日出院病人、入院病人、手术病人、危重病人动态；②由交接班双方在患者床旁进行基本信息、病情变化、治疗情况及护理措施等内容的交接；③交班与接班者共同交清患者的异常生命体征、神志、伤口、导管、补液、皮肤情况，确认患者正在进行的治疗是否妥善，如输液、输血、吸氧、雾化、腹腔化疗等，接班者确认交接信息，并完成交接班。传统交接流程亟待改善，因此，研究团队实施基于行动研究的ISBAR交接班流程，具体如下。行动小组的确立：由妇科肿瘤病区护士长、带教老师、肿瘤专科护士各3名，共9人组成研究团队，护士长作为负责人进行交接班信息的收集，进行质量控制。团队成员分工明确，分别担任交接班的质量控制者、规范化培训的指导者和交接流程的制定者。行动研究方法：2021年1～5月进行行动研究，通过“计划-行动-观察-反思”的步骤实施并验证ISBAR交接班流程的有效性。

1.2.1确定现存问题 访谈9名从事妇科肿瘤临床工作的护士，了解现有交接模式存在的问题，9名护士的访谈资料达到饱和。

1.2.1.1交接流程不统一 护理人员交接班过程应是条理清晰，内容准确，但受访者表示目前的交接流程的不统一，致使其交接内容混乱，缺乏连贯性。M2：“交接班流程都是临床老师沿袭下来的，病房之间会有差异。”M8：“口口相传的交接班就是这样，交班重点不突出。”M9：“交接班的时候没有统一的标准，感觉总是表达不清楚，想到什么就交什么。”

1.2.1.2交接信息遗漏 部分受访者表示妇科肿瘤患者交接信息复杂，交接过程中容易发生交接信息遗漏。M4：“平时上班一直很忙，交接班之前不会提前做好准备，所以有时候交接内容会有遗漏。”M6：“妇科肿瘤患者交接班信息复杂，很容易遗漏她们的重要信息。”

1.2.1.3交班信息错误 受访者表示交接班时信息表达不准确或者传递错误，可能会对患者的安全造成威胁。M5：“像上次交班，明明是让+15床吃降压药，竟然说成了15床，这些信息肯定是不能交错的。”M7：“妇科肿瘤病人的疾病复杂……有些担心，怕病人的信息交接错了，就可能会耽误她的治疗。”

1.2.1.4交接班质量监督不到位 受访者认为临床护理工作中，护士长的质量指导与监督工作不到位。M1：“病房每个月有质控检查，但是交接班的质控是没有的。”M3：“应该不算交班质量检查吧，护士长只是偶尔对交接不到位的地方指导一下。”

1.2.2计划和行动阶段 研究团队针对现存问题，并通过文献回顾〔8-10〕，制定妇科肿瘤患者床旁交接班的具体流程，见图1。2021年1～2月由研究团队负责对纳入的65名护士进行交接班流程培训。内容为：①理论知识培训：团队成员现场讲解ISBAR交接流程规范、实施步骤、国内外现状及妇科肿瘤相关知识系统回顾等多期课程培训。②ISBAR交接班培训：培训形式为带教老师采用现场教学法结合视频录像进行示范性交接。③交接演练：内容涉及妇科肿瘤交接班报告的使用规范。交接演练流程：进行角色分配-了解交接病例-实施交接-评价阶段，由病房护士长质量控制，通过演练及双向互动以明确交接过程中存在的问题。

图1 妇科肿瘤床旁交接流程图

1.2.3观察、评价和反思阶段 研究者现场观察护士交接流程的执行情况，对参与交接班培训的8名护士进行半结构式访谈，旨在了解交接流程的可行性及存在问题，8名护士访谈资料达到饱和。

1.2.3.1可行性 受访者表示在ISBAR交接班流程培训后，交接过程顺畅且完整。N1：“现在交接班之前我是做足准备的，这样真的不太容易遗漏我要交接的信息。”N5：“交接演练进行之后我感觉跟我的接班人员沟通起来很顺畅，原来也可以这么交班。”

1.2.3.2不足 ①护士需具备与职业相匹配的专业知识与技能，但部分受访者表示对专业知识的掌握不足，尚缺乏循证依据。N3：“交接过程中提出的问题，我只能根据我的临床经验来回答，也不知道回答的对不对。”N8：“不得不承认我的专业知识确实不够……我很想了解疾病的前沿信息，但是不知道哪里去搜索这方面的论文。”②受访者表示在演练过程中存在交接内容缺乏完整性。N6：“演练的时候我遗漏了实验室检查结果的汇报。”N7：“带教老师说的对，我确实没有分清楚护理问题的首优和次优问题。”

1.2.3.3建议 受访者希望能细化交接班流程，使实施内容更具体。N2：“我觉得流程起指导作用，关键还需要看看怎么真正落地。”N4：“如果实施的内容更具体，马上就能想到下一步该交些什么。”

1.2.4修正计划 经过一轮的行动研究实践过程，研究团队召开讨论会，明确需要解决的问题以及交接班流程需要修正的内容。具体为：①在护士长和带教老师的指导下，通过晨间提问的形式，确保护士掌握妇科肿瘤疾病的病因、诊断、治疗和护理措施等相关知识。②与研究团队共同探讨，明确交接班流程的实施细则，见表3。

表3 妇科肿瘤病区床旁交接流程表

1.2.5实施阶段 由各病区护士长负责早接班(8∶00)和晚交班(15∶30)的质量控制。以ISBAR交接班报告流程为依据，护士长使用本院护理信息系统即移动手持设备(PDA)，查阅包括护理风险评估、阳性检查结果、一般护理记录和(或)危重护理记录等模块与口头交接的一致性。

1.3 评价方法

1.3.1中文版床旁交接班评价量表 由Horwitz等〔11〕编制后由陈菲菲等〔12〕于2019年经汉化后形成中文版交接班评价量表，该量表由交班护士和接班护士评价量表两部分组成，接班护士评分量表分别为由环境、组织效能、沟通技能、临床判断、人文关怀、总体评价6个维度组成，交班护士评分量表中加入了交班内容维度，采用Likert9级评分法，从“不满意”到“优秀”分别计分1～9分，得分越高，表明患者对床旁交接班的质量越好。交班者及接班者评价量表Cronbach α系数分别为0.85、0.80，本量表经汉化后重新检测信效度，显示具备良好的信效度。

1.3.2护士对交班方案满意度比较 本研究采用王小玲等〔13〕设计的交班方案使用者满意度问卷对护士交班满意度进行调查，其内容效度为0.93，Cronbach α系数为0.89，分别为现有的交班方式能提高护理质量、现有的交班方能有效提高工作效率、使用时很满意等共8题组成。采用Likert5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计分1～5分，总分40分，得分越高，说明交班方案满意度越高。通过现场回收形式进行，问卷回收率为100%。

1.3.3交接时间和信息遗漏率 由带教老师根据移动手持设备(PDA)上的秒表功能精确计算每例患者交接时间。患者病情交接“十知道”内容，护士长观察并记录护士交接过程中信息遗漏发生的次数包含：患者基本信息(床号、姓名、年龄、主要诊断)、过敏史和既往史、异常的症状体征和实验室检测结果、主要诊疗方案、各管路留置和固定情况、护理风险评估、护理问题和护理措施(按照首优和次优顺序)、安全防范措施、心理状态评估、下一班需关注的重点共10项内容。实施每例交接过程中未将患者信息交接完整一次就记为遗漏一次。

1.4 质性研究资料收集

根据研究目的与研究团队共同讨论，初拟访谈提纲，选取2名护士开展预访谈，以调整访谈提纲。确定现存问题阶段访的谈提纲：①谈谈您对病区目前交接流程的看法？②现有的交接流程有哪些方面需要改进的？③谈谈病区目前交接过程中发生交班信息遗漏情况如何？④在整个交接过程中您希望选择什么方式？观察、评价和反思阶段访谈提纲：①谈谈您对标准化交接流程的看法？②谈谈您在进行标准化交接流程演练后的自身体验？③谈谈您在实施过程中遇到的问题？访谈地点为妇科病区示教室，每名护士访谈30～40 min，受访者知情同意且自愿参加，访谈内容及录音均严格执行保密原则。访谈结束后24 h内将录音内容转为文字。通过内容分析法〔14〕将具有相同或相似意义的概念进行范畴化产生类属，建立编码和归类，创建类属，提炼并最终形成主题。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 实施前后交班质量比较

见表4。

表4 实施前后交班质量结果比较(分，

2.2 实施前后接班质量比较

见表5。

表5 实施前后接班质量结果比较(分，

2.3 实施前后护士对交班方案满意度比较

见表6。

表6 实施前后护士对交班方案满意度比较(分，

2.4 实施前后交接时间和信息遗漏比较

见表7。

表7 实施前后交接时间和信息遗漏比较

3 讨论

3.1 基于行动研究的ISBAR交接班流程提升了护士的交接质量

本研究结果显示，通过“计划-行动-观察-反思”为指导的行动研究方法，结合ISBAR交接班流程的实施，有效地提升了护士的交接班质量，与以往研究结果一致〔15〕。分析可能是ISBAR交接班流程具备指引作用，交接班流程图和流程表的使用，有助于交接双方信息传达清晰明了，避免无序和重复的交接内容，从而提升了护士的交接班质量。护理交接流程的改进是一个动态的、复杂的过程，需要研究者、交接双方、患者之间建立有效的沟通，不断发现护理交接过程中存在的问题，实现交接班质量的持续改进。这与行动研究的特性一致〔4〕，通过螺旋式的动态实践过程，最终达到交接班质量的有效提升。

3.2 基于行动研究的ISBAR交接班流程提高了护士对交接班的满意度

本研究结果显示，在实施基于行动研究的ISBAR交接班流程后护士对交班满意度明显高于实施前，与既往研究结果相似〔16〕。护士是医疗保健服务的协调者、护理活动的执行者，在实施交接班过程中始终以患者为中心，通过半结构式访谈、交接演练等实践活动，不断探索与反思ISBAR交接班流程的可行性与存在问题，使实施过程更具条理性和实践性，从而提升了护士对交接班的满意度。

3.3 基于行动研究的ISBAR交接班流程可提升交接信息的完整性

访谈结果显示，传统交接过程存在交接流程不统一、交接内容混乱、缺乏连贯性等问题，亟需实施规范化的交接班流程。本研究结果显示，实施行动研究指导下的ISBAR交接班流程，可有效地减少交接信息遗漏。分析可能是ISBAR交接班流程明确了交接前准备、身份信息、现状、背景、评估直至建议和评价整个交接过程的详细信息，通过螺旋式的实践过程使交接程序持续优化，不仅保障了交接班流程的规范性，还能有效传递患者病情、治疗和照护需求等的准确信息，从而确保了交接信息的完整性。有研究提出，使用结构化、标准化的临床交接工具，可减少交接过程中的技术错误和交接后的高风险事件，以达到全面掌握患者病情，确保了更少的交接信息遗漏〔17〕。在交接时间、交接需要的时间合适2个条目比较，无显著差异。分析可能与实施标准化交接流程后交接内容更全面的、更专业，并没有缩短交接班时间，与既往研究结果相似〔18〕。

综上所述，实施基于行动研究的ISBAR交接班流程，使交接内容更清晰、准确且重点突出，保障了交接信息传递的有效性和连续性，有利于减少交班信息遗漏，提高了护士的交接班质量和满意度，为患者提供了安全的诊疗环境。随着医院信息化建设日益完善，后续将交接班流程融入信息技术，使其在各病区推广应用将成为下一步的研究方向。

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