舒适化浅镇静策略理念对冠心病重症监护病房患者谵妄的预防效果

柳 娜, 贺泽霞, 刘 曼, 李婷婷, 杨莎莎, 徐 英

(四川大学华西医院 心脏内科/四川大学华西护理学院, 四川 成都, 610041)

冠心病重症监护病房(CCU)收住各种病情危重的心脏病患者以及行心脏介入术的部分患者,患者在CCU隔离与治疗过程中,易产生焦虑、紧张等心理应激反应,导致患者出现一系列精神障碍,临床将其称为ICU综合征[1]。ICU综合征为一种精神病性症候群,本质特点为谵妄。谵妄为一种可逆疾病状态,是指由多种因素引起的急性认知功能障碍。谵妄的产生常提示患者预后情况较差,若不及时进行对症治疗,严重情况下将导致患者出现认知功能障碍[2]。因此,临床亟需采用有效可靠的方式对CCU患者进行干预以减少谵妄发生。舒适化浅镇静策略(eCASH)理念主张对患者进行早期干预,强调最小化镇静,注重舒适、人文关怀[3]。既往研究[4]采用eCASH理念对重症监护病房(ICU)腹部外科手术的患者进行干预,结果显示患者临床症状得到有效改善。但eCASH理念对CCU患者谵妄的预防效果尚未阐明。本研究观察eCASH理念对CCU患者谵妄的干预效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年6月—2023年1月医院收治的136例CCU患者的临床资料。纳入标准: ① 入院前意识清醒,语言表达清楚者; ② 年满18岁者; ③ 入住CCU时间大于5 d者; ④ 行经口气管插管者。排除标准: ①既往有严重精神病史者; ② 存在器质性损伤或昏迷无法参与试验者; ③ 入组前即发生谵妄者。

将2021年6月—2022年3月采用常规防范患者谵妄的镇痛镇静护理的患者纳入对照组(n=69), 2022年4月—2023年1月采用eCASH理念的患者纳入观察组(n=67)。对照组男36例,女33例; 急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分11～23分,平均(16.85±2.77)分; 年龄43～73岁,平均(57.16±7.31)岁; 心功能分级为Ⅲ级32例,Ⅳ级37例。观察组男38例,女29例; APACHEⅡ评分12～22分,平均(16.43±2.52)分; 年龄41～75岁,平均(57.96±7.26)岁; 心功能分级为Ⅲ级34例,Ⅳ级33例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组予以常规护理(防范患者谵妄镇痛镇静),包括密切关注患者床旁心电图与生命体征; 遵医嘱按时提醒患者服药; 给予营养支持与镇痛镇静护理; 夜间关灯,与患者聊天,与家属视频,以及鼓励患者写字。

观察组采用eCASH理念进行护理。(1) 成立谵妄干预小组。① 小组组成: 包括4名住院医师、7名护理人员、1名护理组长、1名呼吸治疗师与1名康复师; ② 培训: 由护理组长制订培训计划,呼吸治疗师、康复师及护理组长对护理人员进行培训,培训内容包括CCU患者谵妄基础知识、评估量表使用方法,以及eCASH理念内容和具体实施方法,培训结束及通过考核者即可开始护理。(2) eCASH理念的方案实施。① 镇痛镇静: 镇痛镇静治疗需遵循最小化镇静与有限镇痛原则,调节滴定式药物,动态评估镇痛镇静效果,分别采用重症疼痛观察工具(CPOT)或视觉模拟评分法(VAS)[5]以及Richmond躁动与镇静量表(RASS)[6]对患者疼痛程度及镇静深度进行评估,若患者CPOT/VAS评分≥3分, RASS评分范围为-5～-3分或1～4分,则医师结合患者病情给出镇痛医嘱并调整镇静药物剂量,将目标设定为CPOT/VAS评分=0分, -2分≤RASS评分≤0分,保证患者达到基本无痛及浅镇静水平; ② 睡眠促进: 要求患者每日午睡0.5～1 h, 保证患者夜间有1～2次的连续睡眠时间(3～4 h); 指导存在睡眠-觉醒周期紊乱患者听轻音乐,并减少其白天睡眠时间,增加白天运动锻炼频次; 为夜间入睡困难患者营造良好的入睡环境,必要时口服助眠药物,所有治疗及护理操作尽量集中进行,避免中断患者睡眠; ③ 认知训练: 采用5W1H定向与沟通法对患者进行定向提问,以加强患者对CCU环境及人物的认知,提问内容包括时间、事件、人物、地点; ④ 早期活动: 在患者情况允许的情况下,康复师指导其进行肢体活动,根据RASS评分实施4级活动方案[7]。1级(RASS≤-2分), 辅助患者翻身拍背, 2 h/次,肢体被动活动后,床上半卧坐30 min/次, 2次/d; 2级(RASS评分>-2分,上肢肌力>3级),辅助患者翻身拍背,指导患者进行肢体功能锻炼; 3级(RASS评分>-2分,下肢肌力>3级),维持坐姿与主动运动锻炼,帮助患者转移至轮椅, 30 min/d; 4级,在情况允许的条件下,协助患者床旁行走并监测患者病情,若出现血压、心率、呼吸频率等变化,立即停止运动; ⑤ 在规定探视时间的基础上增加探视时间,在不影响治疗及护理的情况下安排家属进行探视,每次限1人, 30 min/次,探视期间护理人员用床帘隔离患者,使其具有相对私密的空间,家属在护理人员指导下为患者进行简单护理并交流,提升患者配合度。

1.3 观察指标

比较2组干预后谵妄的干预效果、CCU住院时间; 比较干预前后2组躁动镇静情况以及认知功能。

谵妄预防效果: 统计2组干预期间的谵妄发生率及谵妄持续时间。采用意识模糊量表(CAM-ICU)[8]评估患者谵妄情况,该量表包括4个维度: ① 意识清晰度改变; ② 注意力缺损; ③意识状态反复波动或转变; ④ 思维紊乱。若存在①+②+③均为阳性或①+②+④均为阳性即判定为谵妄; 谵妄持续时间以干预期间患者谵妄评估结果阳性时间计算。

躁动镇静情况: 比较2组患者干预前后RASS评分以及平均镇痛镇静药物使用剂量,其中RASS评分范围为-5～4分,各分值依次对应的躁动镇静情况为不可唤醒、深度镇静、中度镇静、轻度镇静、昏睡、清醒、不安焦躁、躁动焦虑、非常躁动、攻击行为; 镇痛镇静药物包括瑞捷(宜昌人福药业有限责任公司, 1 mg)、丙泊酚(意大利Corden Pharma S. P. A. , H20171275)。

认知功能: 采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]评价,该量表包括定向力、视空间执行能力、语言流畅、命名、注意、记忆、延迟记忆共7个指标,总分为30分, ≥26分判定为认知功能正常(若患者受教育年限≤12年则在最终结果上加1分)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组谵妄预防效果比较

观察组谵妄发生率为4.48%(3/67), 低于对照组的17.39%(12/69), 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组谵妄持续时间为(2.16±1.18) d, 短于对照组的(5.08±1.53) d, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组躁动镇静情况比较

干预前对照组RASS评分为(-3.23±0.14)分,干预后为(-1.15±0.04)分; 干预前观察组RASS评分为(-3.19±0.11)分,干预后为(-0.72±0.01)分。干预后, 2组RASS评分高于干预前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

对照组的瑞捷、丙泊酚平均使用剂量分别为(0.06±0.02)、(1.56±0.22) mg/(kg·h); 观察组的瑞捷、丙泊酚平均使用剂量分别为(0.04±0.01)、(0.73±0.15) mg/(kg·h)。观察组镇痛镇静药物平均使用剂量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组CCU住院时间比较

观察组患者CCU住院时间为(6.41±0.67) d, 短于对照组的(7.19±0.82) d, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组认知功能比较

干预后, 2组MoCA各项指标评分高于干预前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组认知功能比较 分

3 讨 论

谵妄主要特征为认知紊乱与意识波动。谵妄主要分为混合型、活动过少型以及活动过多型[10], 前2种类型由于患者往往伴随镇静或意识障碍,缺乏典型临床表现,较易被忽略,进而对患者预后及治疗造成影响。根据谵妄的临床表现可将其病因分为以下几点: ① 感染,这是引起患者出现谵妄的主要原因,主要为肺炎、尿路感染等; ② 代谢障碍, CCU患者易出现低血糖、缺氧、水电解质紊乱以及严重脱水,导致谵妄发生; ③ 手术,行手术治疗的患者因药物及麻醉作用导致术后缺氧、心理压力较大,进而出现谵妄。相关流行病学调查发现,谵妄发生率在疾病严重程度相对较低以及未接受机械通气的患者中为20%～50%, 而危重症或接受机械通气的患者谵妄发病率达60%以上。研究[11]表明,入住ICU患者发生谵妄的风险较普通病房患者更高,且心力衰竭患者发生认知障碍的风险较存在其他器官疾病患者高。CCU患者病死率及并发症发生率随谵妄的发生而不断升高,导致其住院时间延长、住院费用增加,长期以往易导致患者出现认知功能障碍,因此医护人员需加强对CCU患者监护,并采取针对性措施进行干预。

患者在使用镇静类药物时,药物诱导谵妄发生的风险将提高,不利于患者预后情况的改善,常规护理流程固定,不能根据患者自身情况进行针对性分析,存在一定应用局限性。徐璐等[12]基于意识模糊评分法对脑外伤重症患者谵妄进行干预,结果显示,患者谵妄情况显著改善。本研究采用基于eCASH理念的镇痛镇静调控方案进行干预,结果显示,观察组的谵妄发生率及持续时间显著低于或短于对照组; 2组干预后RASS评分较干预前显著升高,且观察组显著高于对照组; 观察组镇痛镇静药物平均使用剂量显著少于对照组,提示该方案可显著降低CCU患者谵妄发生率与缩短谵妄持续时间,可改善镇痛镇静效果。基于eCASH理念对患者进行镇静镇痛情况评估,并根据患者个人情况实施针对性干预,该方案以患者与家属为护理管理中心,通过早期对护理人员进行系统培训,规范了镇痛镇静、谵妄、睡眠等多方面护理流程,加深护理人员对谵妄的认知,以便更好地对谵妄高危人群进行识别,并及时采取预防措施[13], 从根本上减少谵妄发生。该方案通过消除可能导致患者发生谵妄的相关因素[14], 包括病房环境、睡眠、家属等,突出浅镇静与优先镇痛,并在干预过程中融入人文关怀,使患者感受到被关注、被重视,通过增加早期训练的方式使患者骨骼与全身肌肉得到锻炼,减轻制动对患者机体功能的影响,减少深静脉血栓发生风险,同时减少镇静镇痛类药物的使用,减少药物副作用,进而降低谵妄发生率。此外, eCASH理念的主要策略为提供最小剂量的镇痛镇静剂量,注重患者生理反应,在进行镇痛镇静治疗之前对患者进行评估,以提前发现患者躁动原因,减少不必要的药物使用,避免了常规镇静镇痛方案因镇静过度造成的干预效果不理想,因此基于eCASH理念实施干预后,患者躁动与镇静情况得到改善,药物使用剂量显著减少。相关研究[15]采用eCASH理念结合早期活动对ICU患者进行干预,结果显示,患者谵妄发生率降低,与本研究结果一致。观察组患者CCU住院时间为(6.41±0.67) d, 显著短于对照组的(7.19±0.82) d, 提示采用eCASH理念的镇痛镇静调控方案可缩短CCU患者住院时间。分析原因, eCASH在干预期间增加适度的康复训练,通过相关评估工具掌握患者情况,利于护理人员及时调整镇痛镇静深度,进而保护患者器官功能[16], 提升治疗与干预效果,有利于患者病情转归。2组干预后MoCA评分较干预前显著升高,且观察组显著高于对照组,提示实施eCASH理念的镇痛镇静调控方案,可改善患者认知功能。该方案强调以患者为中心,通过认知训练提升患者自我认知水平,并增加亲属交流,以改善患者心理状态,进而提升患者认知功能。但由于本研究为回顾性分析,存在回顾偏倚的可能性,且本研究为小样本、单中心试验,结果可能存在一定局限性,后续将通过前瞻性、大样本研究进行纵向试验,提高研究可行性,为CCU患者的干预提供新思路。

综上所述, eCASH理念对CCU患者谵妄的预防效果较好,可减少患者谵妄的发生,并缩短谵妄持续时间和住院时间,改善其躁动镇静情况,提高患者认知能力。