LC+LCBDE+PS与ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比

王平，宋振顺，周嘉，陈季松

1.泰州市第四人民医院 肝胆胰外科，江苏 泰州 225300；2.上海市第十人民医院 肝胆胰外科，上海 200072；3.上海市同仁医院 肝胆胰外科，上海 200050

据统计，成年人中胆囊结石的患病率约为8%～10%[1]，其中约3%～16%的患者合并有胆总管结石[2-3]。针对胆囊结石合并胆总管结石，腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查取石+一期缝合（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic common bile duct exploration+primary suture，LC+LCBDE+PS），以及经内镜逆行胆胰管造影+内镜十二指肠乳头切开取石+腹腔镜胆囊切除术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，ERCP+EST+LC）是主要的两种治疗手段[2]。但这两种治疗方法哪种疗效更好、并发症更少，目前仍存在分歧。本研究主要通过对比两种治疗手段在胆囊结石合并胆总管结石大宗病例中的实际应用情况，进一步判断两种治疗手段的临床效果。

1 资料和方法

1.1 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）根据影像学检查明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；（2）患者年龄≥18岁；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；（4）手术方式：LC+LCBDE+PS或ERCP+EST+LC。排除标准：（1）术前考虑存在重症急性胆管炎或重症急性胰腺炎等腹腔重症感染；（2）合并活动性肝炎、肝硬化及肝功能衰竭；（3）凝血功能明显异常；（4）胆管存在狭窄、畸形或恶性病变；（5）合并肝内胆管结石；（6）Mirizzi综合征；（7）Child-Pugh达C级；（8）数据资料不完整。

1.2 一般资料

本研究采用回顾性方式，收集上海市第十人民医院（LC+LCBDE+PS：346例，ERCP+EST+LC：143 例）、上海市同仁医院（LC+LCBDE+PS：345例，ERCP+EST+LC：143例）、泰州市第四人民医院（LC+LCBDE+PS：345例，ERCP+EST+LC：142例）在2016年1月1日至2021年12月31日间收治的胆囊结石合并胆总管结石患者病例资料。

其中，施行LC+LCBDE+PS治疗的患者1 036例，施行ERCP+EST+LC治疗的患者428例。两组一般资料比较，性别及结石最大径差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组总体患者的一般资料比较

为了保证两组患者资料的均衡可比性，降低混杂偏倚，本研究采用倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）对两组资料进行了匹配。匹配后两组各纳入398例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 PSM后两组患者一般资料比较

1.3 手术方法

1.3.1 LC+LCBDE+PS组

采用气管插管全麻，患者头高足低左侧卧位，常规四孔进腹，游离胆囊，暴露胆囊三角区、第一肝门及Rouviere沟，分离出胆囊管及胆囊动脉，并予以夹闭。游离出胆总管，根据结石大小用偏口剪刀剪开胆管前壁，用电子胆道镜探查胆管并取石。取石结束后需用胆道镜再次全面探查肝内外胆管。用4-0 PDS-Ⅱ连续缝合。胆管缝合完成后，再次确认胆囊管及胆囊动脉，离断胆囊管及胆囊动脉。顺逆行将胆囊从胆囊床完整游离。胆囊及结石装入标本袋后经脐部鞘孔取出。生理盐水局部冲洗术野，严格检查术野是否有渗血及胆漏。在小网膜孔常规留置引流管。去除气腹，检查各穿刺孔是否有出血，缓慢放气，观察引流管无移位，固定引流管，常规缝合各穿刺孔。

术后预防性使用抗生素，若合并肝功能异常，予以保肝治疗；若合并胆漏，则需要禁食，并使用生长抑素或者奥曲肽。胆漏诊断标准：腹腔引流管术后连续3 d有胆汁引出或单次引流胆汁量≥100 mL/d；未置腹腔引流者，术后出现腹膜刺激征，腹穿抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积[4]。术后24～48 h复查血常规、肝功能及血淀粉酶。术后观察引流管引流液的性状和量，若无明显出血及胆漏，引流液清亮，24 h引流量＜20 mL，则拔除引流管。

1.3.2 ERCP+EST+LC组

采用局部麻醉或基础麻醉，患者左侧卧位，十二指肠镜从口腔进镜，直至进入十二指肠降段，检查并找到十二指肠主乳头。在导丝引导下选择性插管至胆总管内。在X线透视下注入造影剂行内镜逆行胆管造影检查，根据造影所示胆管内及十二指肠主乳头情况，以弓状切开刀沿乳头11点钟方向行内镜下乳头括约肌切开术，根据结石的直径大小、结石数量和结石坚硬程度采用适合的取石及碎石方法取出胆总管结石。术后常规行鼻胆管引流或胆管支架置入引流。退镜过程中，吸出胃、肠道积气。

术后予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌等处理，同时记录引流液性状及引流量。术后24 h复查血常规、肝功能及血淀粉酶。术后2～3 d行鼻胆管造影，复查结石清除情况并随时清除残余结石。当患者病情稳定并且无明显上腹部疼痛后择期行LC。LC方法及术后处理同1.3.1。

1.4 观察指标

详细统计两组患者的术中出血量、引流管拔除时间、术后住院时间、住院总费用、术后并发症（胰腺炎、胆管炎、胆漏、术后6个月内结石复发及胆总管狭窄）发生率、围术期肝功能指标。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料两组进行配对t检验；计数资料两组进行配对χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

LC+LCBDE+PS组成功实施382 例，ERCP+EST+LC组成功实施320例。

与ERCP+EST+LC组相比，LC+LCBDE+PS组手术成功率更高，术后住院时间及住院总费用更低，但引流管留置时间更长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组总手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术中及术后情况比较

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

2.2.1 LC+LCBDE+PS组 本组发生胆漏12例，其中A级胆漏8 例，保守治疗好转；B级胆漏3 例，予ERCP留置鼻胆管后好转；C级胆漏1 例，行再次开腹手术治疗。发生轻症胰腺炎13例，均保守治疗好转。发生胆管炎2例，经保守治疗好转。术后6个月内复发结石胆管梗阻12 例，8 例行ERCP治疗，4 例再次行LCBDE治疗。

2.2.2 ERCP+EST+LC组

本组无胆漏发生。发生胰腺炎59例，均为轻症，经保守治疗好转。发生胆管炎8例，经保守治疗好转。本组术后6个月内复发结石及胆管梗阻30例，18例行ERCP治疗，12例行LCBDE治疗。

与ERCP+EST+LC组比较，LC+LCBDE+PS组术后胆漏发生率更高，但胰腺炎发生率及术后6 个月内复发率更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术后胆管炎发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

3.1 LC+LCBDE+PS治疗胆囊结石合并胆总管结石

自1991 年Jacobs等首次应用LCBDE成功完成胆总管内结石的治疗，该术式逐渐成为胆总管结石的主要治疗方法之一[5]。在ERCP+EST问世后，LCBDE也被用于ERCP+EST失败后的补救治疗[6-7]。本次研究中，ERCP+EST+LC组有43例失败的患者成功接受了LCBDE治疗。LCBDE后的PS也已被学者证实为安全有效的。PS的优点主要是避免T管引流带来的胆汁丢失、意外滑脱、逆行感染、持续疼痛等隐患，利于患者快速恢复和减少疼痛，同时也大大缩短手术时间和术后住院时间[8]。本研究中，LC+LCBDE+PS组手术成功率95.98%，共发生胆漏12 例，后期随访均未出现胆管狭窄等远期并发症。到目前为止，关于术后胆漏的危险因素还没有达成广泛共识。研究表明，胆总管直径＜8 mm、胆总管结石未取净、外科医师缺乏经验是PS术后胆漏的高危因素[9-10]。本组研究中，与ERCP+EST+LC组比较，LC+LCBDE+PS组术后胆漏发生率更高，但胰腺炎发生率及术后6 个月内复发率更低，因此在实际应用过程中需要权衡利弊进行方案的制定。

笔者总结，满足以下条件的患者可施行PS：（1）能在胆道镜下观察到Oddi括约肌的规律开合；（2）胆管远端通畅无梗阻，胆道镜取石网篮在收拢的状态下，能够顺畅通过胆总管下端并进入十二指肠；（3）没有明显黄疸及胆管炎；（4）胆管结石取净；（5）胆总管直径≥8 mm；（6）无明显低蛋白血症、严重糖尿病及使用免疫抑制剂等可能影响胆管愈合的因素。

LC+LCBDE+PS术已经成为各医院的常规手术方式，操作并不困难，术后并发症也并不多见，其优点有：（1）完整保留Oddi括约肌的解剖结构和功能，防止食物及消化液反流入胆管；（2）可以一次性处理胆囊及胆总管结石，减轻了患者再次手术及再次麻醉的心理压力和痛苦，同时缩短术后住院时间，减少住院费用；（3）易于处理胆管内困难结石，可以联合应用激光碎石等技术，极大提高了结石取出率，且安全性较高；（4）可在胆道镜直视下取石，或者作活组织检查，避免损伤胆管；（5）如遇胆管损伤、严重胆管炎、Oddi括约肌功能障碍、肝内结石无法处理及结石残留等，可放置T管用于术后减压引流及通过T管窦道再次取石。

3.2 ERCP+EST+LC治疗胆囊结石和胆总管结石

本研究中ERCP+EST+LC组手术成功率80.40%（320/398），较LC+LCBDE+PS组稍低，也具有良好的治疗效果，无死亡病例，符合微创及加速康复理念。ERCP+EST+LC的适用病例：（1）肝外胆管不扩张；（2）有多次胆道手术史；（3）重症胆管炎及胆源性胰腺炎等感染严重者[11-12]；（4）年龄较大，心肺功能差，不能耐受气腹者。但ERCP+EST+LC作为两种手术方式，需要进行序贯操作，两次手术就存在两次独立的操作风险，程序相对繁琐，对患者有不良的心理影响。且ERCP+EST需要内镜医师操作，LC需要外科医师操作，两组医师的技术水平、协作能力决定了手术完成的质量。ERCP+EST在基础麻醉或局麻下完成，手术一旦失败仍需转外科处理，改变麻醉方式及手术方式对患者也易造成不良心理应激反应。另外，ERCP+EST后行LC会增大手术失败的风险，研究认为这与ERCP+EST后行胆总管内置管、牵拉引起胆管及周围组织水肿有关。

总结本研究实施过程中存在以下风险：（1）失败的可能原因较多，如胃十二指肠改道术后管腔狭窄，十二指肠乳头旁憩室容易增加出血的风险，十二指肠乳头不能找到，容易造成定位错误，无法顺利进行进一步手术操作，结石太大卡顿在管腔内难以取出等，本组中均有遇到；（2）会发生一定的并发症（10%～12%），如出血、十二指肠穿孔、胰腺炎等，以及较低的病死率（0.4%～1.4%）；（3）破坏Oddi括约肌的功能，可能导致消化液及食物的反流，进而引起胆管结石复发及胆管炎反复发作，甚至可能诱发胆道恶性肿瘤，所以对于年龄较轻的胆管结石患者，尽量少行EST；（4）对于合并门静脉高压症的患者，行EST应该格外慎重，尤其要避免行较大的切开，否则可能招致大出血。

3.3 小结

综上所述，LC+LCBDE+PS和ERCP+EST+LC这两种手术方法治疗胆囊结石合并胆总管结石均各有利弊[13-14]。LC+LCBDE+PS技术成熟，操作并不困难，适用于大多数患者；ERCP+EST+LC由于存在两种独立手术，需要内镜医师和外科医师进行序贯操作，导致成功率较低，而且手术的并发症发生率较高。因此，ERCP+EST+LC的适用范围略窄，但其创伤更小，对不能耐受全麻及气腹的患者有较好的效果。

本研究属于回顾性病例对照研究，由于患者就诊医院的设备不同，手术医师技术存在差异，以及就诊科室差异等原因，对本研究的分组方式、并发症发生、出院标准、治疗费用等数据产生一定影响，所得出的研究结论尚不够科学，还需要临床上大样本量及多中心的随机对照研究进一步验证。