曲线型仰卧体位管理联合多模式疼痛干预对骨科术后患者压力性损伤发生率及舒适度的影响

余倩 汪晓攀 周芳

湖北省中西医结合医院骨科一病区，武汉 430024

手术是骨科常用的治疗方式,但是由于部分患者术后需要长期卧床休养,较易导致皮肤缺血缺氧发生压力性损伤(简称为压疮)〔1〕,产生疼痛感,严重可能引发局部感染甚至组织坏死,严重影响患者术后恢复进程。骨科术后其创口、患处会存在明显疼痛感,对于患者心理情绪、舒适度、恢复进程均造成一定影响,随着无痛治疗观念的迅速发展,对患者术后疼痛管理也提出更高的要求〔2〕。而临床上虽可通过曲线型仰卧体位管理帮助患者预防压疮,且可取得较好的干预效果,但是此种干预模式对于患者疼痛状况的改善效果较为有限,而近年来提出通过多种镇痛方式、镇痛药物结合的方式达到止痛效果的多模式疼痛干预模式则为医护人员的提高术后干预效果提供新的思路和选择。基于此,本次研究曲线型仰卧体位管理联合多模式疼痛干预对骨科术后患者压疮发生率及舒适度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年2月至2019年3月于湖北省中西医结合医院实施骨科手术63例患者纳入对照组；随机选取2019年4月至2020年6月于该院实施骨科手术63例患者纳入观察组。纳入标准：①经影像学等相关检查后，符合相应疾病骨科手术要求者；②预计卧床时间>7 d者；③具有基本沟通能力者；④知情且同意者。排除标准：①伴有其他部位骨折或陈旧性骨折者；②伴有免疫、凝血功能障碍者；③合并有心、肺等重要器官功能障碍者；④合并有精神或心理疾病者；⑤术前患有皮肤病、糖尿病者；⑥术前存在压疮或有压疮史者；⑦骨折合并截瘫者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组予以抗感染、饮食指导等常规干预方式。观察组在对照组的基础上加用曲线型仰卧体位管理联合多模式疼痛干预。(1)曲线形仰卧体位管理方案：①术前与患者主刀医师、主治医师等相关人员进行沟通，确认患者手术部位、方式、麻醉方式、注意事项；②术前要求患者平躺于压力感应垫之上；根据压力调整患者姿势，要求患者主要部位压强较小且身体与创面较为贴合，达到最佳状态后询问患者是否舒适；若有不适则根据患者提出不适处进行相应调整，若无不适则记录当前背板、床头等处角度、位置；③患者术后提前按照术前最佳状态设置患者床头等角度，并消除床单褶皱，待患者手术结束后安放于床上；④观察患者有无皮肤破损等状况，询问是否仍有不适，并保持动作轻柔，对患者体位进行微调，保持患者最佳舒适程度，12 h/次；⑤若患者能够侧身，则要求患者1～2 h进行一次侧翻，并保持5～10 min，若患者无法主动侧翻则由医护人员或家属帮助患者进行侧翻，并保持5～10 min；若患者禁止侧翻则对患者皮肤状况的观察时间调整为6～8 h/次，且对患者主要部位皮肤进行擦拭，保持洁净程度；⑥术后2～3 d时，进行直线型仰卧和曲线形仰卧交替进行，并对患者进行压疮风险评估，若风险较高则增加患者体位改变频率为6～8 h/次,若患者风险较低,则保持体位调整频率为12 h/次;⑦要求患者在住院过程中保持与医护人员的交流,若有瘙痒等不良反应及时向医护人员并行,并进行相应的体位调整。(2)多模式疼痛干预方案:①由2名主治医师4名护士组成疼痛干预小组,首先进行组内疼痛相关干预方式培训,并在术前对患者疼痛状况进行调查并记录,同时根据患者手术计划等相关信息进行预估患者疼痛状况并提前准备止痛措施;②术前对患者进行心理辅导,告知患者术后可能产生疼痛、缓解方式等相关内容;并告知患者视觉模拟疼痛评分表(VAS量表)相关内容,要求患者理解并能够使用。要求患者口服塞来昔布0.2 g/d,手术节后前注射吗啡、肾上腺素等镇痛药混合液;③术后1 d时,对患者对自身疼痛状况以VAS量表为依据进行评分并结合术前预估状况;若患者VAS评分>6分、符合疼痛预估计划且影响休息及恢复则适量予以镇痛药,并记录镇痛药用量;若患者VAS评分≤6分、不符合疼痛预估计划则予以其他镇痛干预措施,12 h/次;④对患者进行二次疼痛知识宣教,告知患者术后疼痛的普遍性及不可避免性,使用镇痛药物的效果及可能产生危害,疼痛产生应如何克服等相关内容,再次讲解VAS量表的内容及使用方式,强调评分时应具有严谨性,2次/d;⑤联合疼痛科医师进行会诊,对患者疼痛状况、镇痛药使用状况、手术状况等相关内容与疼痛预估状况进行比较,并结合患者实际状况由疼痛科医师提出相应指导意见,并以此为依据进行相关的镇痛计划修改,2次/d;⑥术后2 d时,宣讲VAS量表知识后,强调评分真实性及药物过量使用危害性后,要求患者再次进行评分,根据患者前三次VAS评分予以患者相应镇痛措施;若患者评分≤3分,则要求患者通过音乐、与家属聊天、看视频等方式分散注意力进行镇痛;若患者评分>3分且≤6分,则要求口服适量镇痛类药物后进行听音乐等方式分散注意力进行镇痛;若患者评分>6分,则强调用药危害性及评分需保持真实性后,予以患者镇痛类药物进行镇痛,并与给药后20 min、40 min、1 h时要求患者再次进行疼痛状况评定,并记录相应给药剂量;⑦对患者预估疼痛状况与实际镇痛状况、用药状况进行分析后,对患者疼痛状况、用药状况、用药量最大值进行规划,并严格依次执行,3 d/次;⑧可要求患者扫描二维码关注疼痛管理公众号,并定期发表疼痛原理、镇痛方式、疼痛评估方式及注意事项等相关资料,并支持患者主动学习,询问患者难以理解处,并进行相应讲解;⑨予以患者心理辅导,帮助患者疏导情绪,并强调疼痛的必然性和可控制性,帮助患者减少负性情绪。两组患者干预均持续7 d。

1.3 评估方法

1.3.1疼痛状况评估 干预前及干预7 d后：①依据休斯顿疼痛情况调查表(HPOI表)〔3〕对患者疼痛状况进行评估，该量表从患者疼痛状况及控制疼痛满意度两个方面进行评估。其中患者疼痛控制状况涵盖患者疼痛经历、状况、对日常生活的影响程度等方面进行评分，共33个项目，根据患者状况分别记作 0～40分，分数越高，患者疼痛控制状况越好；控制疼痛满意度则自疼痛教育、疼痛减轻方法等方面进行评估，总分共计0～130分，分数越高，患者满意度越低。②依据VAS量表〔4〕：要求患者根据自身疼痛状况在疼痛卡尺上选择分数，共计为0～10分，分数越高，患者疼痛感越重。

1.3.2舒适状况评估 干预前及干预7 d后：依据Kolcaba简化舒适状况量表(Kolcaba量表)〔5〕对患者舒适状况进行评估，该量表从环境舒适度、心理舒适度。生理舒适度、社会文化舒适度4个维度对患者进行评估，每个维度分别记作0～100分，患者分数越高，舒适度越高。

1.3.3压疮评估 符合《南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南》〔6〕中相关诊断标准则记作压疮。压疮严重程度分级〔7〕:无:无压疮发生;1级皮肤完整,存在非苍白性发红;2级:部分表皮受损,可形成浅表溃疡,无结痂;3级:全层皮肤缺失,肌肉骨骼未暴露,可有结痂、皮下隧道;4级:全层皮肤组织缺失,且伴肌肉、骨骼暴露,常有结痂、皮下隧道。

1.4 观察指标

记录干预前及干预7 d后，两组患者疼痛状况(HPOI表、VAS量表)评分、舒适状况(Kolcaba量表)评分；记录干预7 d内，两组患者压疮状况(压疮发生率、压疮面积)、不良反应(肌肉酸痛、胸腹部不适、烦躁、失眠)状况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疼痛状况比较

干预7 d后较干预前，两组患者疼痛控制状况评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患者疼痛控制满意度评分、VAS评分均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疼痛状况比较(分，

2.2 两组患者舒适状况比较

干预7 d后较干预前，两组患者环境舒适度、心理舒适度、生理舒适度、社会文化舒适度评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Kolcaba量表评分比较(分，

2.3 两组患者压疮状况比较

干预7 d内，观察组压疮发生率低于对照组(χ2=4.203，P=0.040)；观察组压疮严重程度低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者压疮严重程度比较〔n(%)〕

2.4 两组患者不良反应比较

干预7 d内，观察组不良反应总发生率低于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应比较〔n(%)〕

3 讨论

骨科手术患者术后疼痛通常持续时间长、且疼痛感明显，而常规术后疼痛护理干预通常以患者提出止痛需求后，护理人员给予适当药物进行止痛，缺乏对于其心理、应激反应等多方面干预，而止痛药物用量有限，导致术后长时间止痛效果欠佳，因此需研究多方面综合干预骨科手术患者，缓解其术后疼痛，降低不良事件发生风险〔8〕。

本次研究发现，观察组疼痛状况较对照组更为理想，与徐春艳等〔9〕研究结论类似。多模式疼痛干预通过三个方面帮助患者改善疼痛状况。其一，帮助患者建立疼痛知识相关体系，使患者充分认识疼痛相关知识，既避免患者因对疼痛认识不足，延误缓解疼痛时机，造成疼痛加剧或引起其他不良反应，又提高患者疼痛观察及解决能力，使患者有能力以适当疼痛范围内自行缓解、控制疼痛。其二，帮助患者构建清晰的疼痛评分标准。由于疼痛评分受主观性影响，因此帮助患者明确VAS评分标准，有利于患者准确、快速的表达自身疼痛状况，提高医护人员予以相应镇痛措施的效率，还可降低患者因夸大疼痛程度，造成药物错用、滥用等事故发生的风险。其三，干预模式中多种药物的联合使用，自患者术前予以止痛药物，术后根据患者疼痛状况分级、个人状况等信息，予以不同的药物组合，通过不同镇痛机制的结合〔10〕，直接作用患者引起疼痛病理部位，提高止痛效果。同时，疼痛干预小组对疼痛相关知识的不断学习，不仅加强医护人员在疼痛管理中的作用，还有利于医护人员以丰富的知识储备予以患者准确、机体影响较小的一种甚至多种镇痛方式，并在健康宣讲中帮助进一步增加对疼痛相关知识体系的建立。提高疼痛满意度评分。另外，由于患者体位的不断改变同样可帮助患者保持最舒适的体位，降低疼痛感，因此本次研究中观察组疼痛状况优于对照组。另外，本次研究还发现，观察组舒适状况优于对照组，猜测与疼痛状况的改善有关。患者疼痛状况得到明显的控制，有利于患者改善生理舒适度，同时，由于曲线型仰卧体位对患者体位的改变，要求患者始终保持最佳的舒适体位，进一步提高患者的生理舒适感。徐建宁等〔11〕也在报道中表示，疼痛可视为一种情感体验，会直接影响患者的心理健康状况。而观察组患者由于疼痛状况的改善，不仅可减少因疼痛本身引起的负性情绪〔12〕，提高心理舒适度，亦会改善因剧烈疼痛造成的睡眠质量较低，缓解焦虑等负性情绪，避免长期疼痛造成患者神经系统疾病、人格扭曲等不良事件发生，有效影响患者心理舒适感。另外，受患者疼痛状况的改善，及心理舒适度的提高，患者保持积极乐观的心理状况，有利于患者与亲朋、医护人员进行平静的交流，避免因疼痛拒绝或减少与他人交流的状况发生，也有利于患者保持平静的状态进行阅读等行为，提高患者社会文化舒适程度。受益于医护人员疼痛及专业知识的不断丰富，开始通过对病房及科室环境的布置，帮助患者提高舒适度，与本次研究结论类似。

本次研究还针对干预模式与压疮发生率展开比较,发现观察组压疮发生率及压疮严重程度均低于对照组,与吴少芳〔13〕研究结论类似。压疮是于骶尾骨、坐骨结节等部位长期受压力影响造成的,而曲线型仰卧体位管理则可通过对患者压力的分析,对患者体位进行调整,有利于压力的平均分布,避免压力集中导致血流循环障碍、皮肤压力过大,形成压疮的风险〔14〕。另外,由于患者定时进行主动或被动的翻身,同样可避免患者长期保持同样的姿势,增加部分皮肤、骨关节的压力,进一步降低压疮发生的风险。同时,本次研究还发现观察组患者不良反应低于对照组,猜测与患者疼痛状况的改善有关。患者由于疼痛状况的改善,不仅可直接缓解因持续疼痛引起的焦虑、烦躁情绪;还有利于患者保持良好的心态睡眠,并避免因疼痛导致无法入睡或被疼痛影响睡眠质量〔15〕。而患者在不断地调节体位,则有利于避免患者长时间保持同样的姿势,降低肌肉的压力,与本次研究结论类似。

综上所述，曲线型仰卧体位管理联合多模式疼痛干预能够降低骨科术后患者压疮发生率，提高舒适程度舒适度，改善疼痛状况，具有临床推广价值。

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