基于循证的护理模式在新生儿经外周置入中心静脉导管护理中的应用

王俊丁玲莉

华中科技大学同济医学院附属同济医院新生儿科，武汉 430030

随着静脉输液技术的不断改进和输液装置的不断发明，经外周置入中心静脉导管(PICC)技术在临床中的应用越来越成熟，该技术不受年龄、性别、疾病类型的限制，在临床中各个科室均有所应用〔1〕。在新生儿科中，PICC为危重症新生儿和早产儿的救治提供了重要的输液治疗和肠外营养通路，应用PICC避免了多次穿刺的痛苦，但为临床治疗带来便利的同时，一部分弊端也随之暴露，如管路在血管内长时间留置也会导致其相关并发症的产生，如静脉炎、导管堵塞、导管移位等，由于新生儿特殊的生理和心理特点，PICC相关并发症的发生风险更高，因此这也对新生儿PICC置管护理工作提出了更高的要求〔2〕。循证护理模式是指在护理工作过程中，护理人员将前人的科研结论与临床实践以及患者个人的愿望结合起来，并以此为证据来制定患者的护理措施，为患者提供科学有效的护理服务〔3〕。随着循证护理模式在护理领域的深入开展和广泛应用，对改善护理结局和提高护理质量均具有深远的意义〔4〕。本次拟研究循证护理模式在新生儿PICC置管护理中的应用效果，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过便利抽样的方法选取华中科技大学同济医学院附属同济医院新生儿科2020年6月至2021年10月期间收治的120例PICC置管新生儿为研究对象，按照患儿入院时间分为对照组和观察组，各60例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则(知情原则和保密原则)，且经该院医学伦理委员会批准同意。入选患儿家属均签署研究知情同意书。两组患儿性别、胎龄、出生体重、基础疾病等对比差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿基本资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①患儿出生时间<28 d；②因治疗需要进行PICC置管，符合PICC置管适应证；③首次进行PICC置管；④患儿家属签署PICC置管知情同意书；⑤预计管路治疗时间>1 w；⑥患儿临床资料完整。

1.2.2排除标准 ①外院带入PICC管路的患儿；②需要进行外科手术治疗的患儿；③存在凝血功能障碍的患儿；④合并皮肤疾病的患儿；⑤合并严重感染患儿；⑥血管畸形患儿；⑦对导管所含成分过敏的患儿；⑧中途放弃治疗或转院患儿。

1.3 护理方法

对照组患儿进行常规PICC导管护理，包括：①置管前向患儿家属做好解释工作，选择科室有PICC置管资格的护士为患儿进行置管，护士严格遵守规范进行操作。②置管成功后护士每日遵医嘱用PICC管路为患儿输液治疗，严格按照临床规范进行管路冲洗和封管，每班交接PICC管路情况，记录有无相关并发症，不定期巡查患儿穿刺点周围皮肤状况和有无渗出，定期消毒穿刺点周围皮肤和更换穿刺点保护敷料。观察组患儿在常规护理基础上采用基于循证护理模式进行护理干预，具体方案如下。

1.3.1循证过程 ①组建团队：由新生儿静脉治疗小组人员组成循证护理小组，护士长担任组长，负责对组员进行循证护理理念相关知识和应用方法的培训。②提出问题：小组护理人员共同收集证据，明确问题。护士在知网、万方等文献库中查阅新生儿PICC置管护理的相关文献和资料，然后再结合临床调查，从PICC置管护理的置管前护理评估、导管日常维护、并发症预防处理等方面明确新生儿PICC置管的相关护理问题。提出以下循证问题：如何提高PICC一次置管成功率，减少患儿痛苦；如何提高PICC管路固定安全性；置管后各种相关并发症的发生原因以及有效的预防策略；如何有效维护PICC导管以延长导管使用期限等。③寻找证据和评价证据：针对现存需要改进的护理问题，通过分析在文献数据库中检索到的有效文献，结合专家意见和临床经验，选出最佳的证据。有研究显示，PICC置管后局部渗血、肢体肿胀和静脉炎等相关并发症的发生与导管型号过大、导管材质过硬、穿刺技术差、穿刺部位选择不当、穿刺血管表浅、穿刺时速度过快以及患者无意识频繁活动等因素相关〔5〕；导管堵塞的发生与冲封管不规范、输注高营养物质、血栓形成等因素相关；导管移位或异位与置管速度快，置管部位选择不当、患者置管顺从性差、患者活动频繁等因素相关；导管滑脱与穿刺长度不准确、固定方法不妥善、静脉痉挛、护士误操作等因素相关；导管感染与穿刺换药和日常护理不严。麦细焕、周晴〔6〕研究显示预处理策略干预后，置管并发症发生率明显低于常规护理组，置管留置时间也延长，还提升了患儿家属的护理满意度。李婷婷等〔7〕的相关系统评价研究中显示，针对PICC置管新生儿透明敷贴的更换频率，每7 d一次是最适宜的频率。金丽等〔8〕的相关研究中指出，使用精密输液器是预防PICC导管堵塞的保护因素。马文灿、胡沛丽〔9〕相关研究指出，通过加强护理人员对新生儿PICC置管技术和维护知识及技能的掌握，严格规范护理工作，能够有效延长导管使用寿命。

1.3.2循证护理对策

1.3.2.1置管前准备 ①置管前需详细向患儿家属解释PICC置管的目的、流程、置管风险等，取得家属的理解和支持。②根据新生儿年龄和血管特点合理选择与管腔匹配的导管型号，临床常用规格为1.9Fr规格。③严格测量置管长度，将新生儿平放于操作台上，将穿刺手臂外展与躯体呈90°，测量记录上臂中段臂围，测量置管长度为预穿刺点到右胸锁关节的体表距离。穿刺部位首选贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉，避免选择较为浅表的血管。

1.3.2.2置管中护理 ①置管护士还需评估自身置管能力，必须保证置管护士是经过PICC专业培训且获得相关资格的护士，能够掌握置管技术，准确评估导管头端位置，针对自身技术不佳以及患儿情况特殊置管难度大等情况以及一次穿刺成功信心不高的护士可请求穿刺技术较好的其他护士协助，尽量做到一次穿刺成功，穿刺过程中动作温柔，匀速缓慢进行，避免穿刺速度过快，以减少血管损伤，选择操作熟练的助手配合，及时协助更换患儿体位和肢体位置，以尽快完成置管，减少患儿不适。②患儿哭闹和无意识活动频繁时护理人员可通过抚触、安抚奶嘴、播放摇篮曲等方式安抚患儿，必要时进行镇静处理。置管过程中严格遵循无菌操作，严格按照PICC置管技术操作流程实施置管。

1.3.2.3置管后护理 ①管道固定：置管成功后将外露导管的肘上部分摆成U型，肘下部分摆成C型，使用3M透明敷贴固定穿刺点周围，使用防过敏胶带固定延长管，避免患儿患侧肢体过度活动，必要时进行制动。②冲封管：护士需严格掌握冲管指征和封管指征，避免频繁冲封管路和遗漏冲封管路。冲管需在每日首次使用PICC管路时、输入高黏稠药液后，以及连续治疗每隔8 h等情况下进行，严禁经导管采血输血，冲管时严格按照脉冲式冲管方法，使用10 ml及以上的注射器，冲管液为0.9%生理盐水。封管需在每日输液结束后进行，注意避免因为护理工作繁忙而延误封管，新生儿宜使用浓度为1～10 U/ml的稀释肝素液，使用10 ml及以上的注射器，封管液的量为导管容积与外接器具容积之和的2倍，以保证管腔内充满封管液，防止血液返流，封管手法为正压封。③敷料更换：穿刺后第一个24 h后更换一次透明敷贴，随后每7 d更换一次透明敷贴，但若存在敷贴卷边、潮湿、渗液、污染等情况时应及时更换，更换透明敷贴时严格无菌操作，彻底消毒皮肤，揭除旧敷贴时需沿着导管方向向上撕除，避免将导管带出。④日常检查：每班护士交接班核对检查新生儿PICC管路情况，包括PICC置管时间、管路通畅情况、敷料更换时间等，每日测量患儿臂围。输液治疗过程中加强巡视频率，注意观察管路通畅、固定妥善等，在对新生儿翻身、抱起、哭闹后等活动后注意再次检查导管固定情况，观察是否存在固定松动或被打折弯曲挤压。⑤预防导管堵塞：使用输液泵合理控制输液速度，加强巡视，确定液体是否匀速输入，避免输液泵工作中断，液体走空，管路挤压打折等现象；护士严格掌握药物配伍禁忌，尤其注意容易产生结晶或沉淀物质的液体间隔输入或冲管，长时间输注黏稠药物，营养药物时避免最后输注，输注过程中间隔一定时间(每4～6 h)冲洗管路。正确的冲封管是预防导管堵塞的关键，避免在冲封管有阻力时硬推。在置管和更换敷贴过程中严格执行无菌操作是预防导管感染的重要措施，为减少液体污染在导管口连接正压接头。在进行治疗过程中尽力安抚患儿情绪，对患儿进行适当约束，避免患儿频繁、无意识的大幅度的活动肢体，必要时遵医嘱进行镇静处理。⑥渗出出血护理：发生出血后可使用透明敷贴将消毒棉球固定于穿刺点上进行加压包扎，避免患儿频繁活动，必要时镇静或约束；肢体肿胀后暂停输液，观察肿胀程度，适当垫高肢体；出现静脉炎后暂停输液，抬高肢体，局部湿热敷或使用多磺酸粘多糖乳膏或七叶皂苷钠等药物外敷，严重时可进行恒温微波，超短波理疗。⑦导管堵塞后处理：怀疑导管堵塞后排除是否存在管路扭结等外部因素影响，然后进一步确定内部因素，评估导管堵塞原因(血凝、药物性堵塞、机械性堵塞)，通过胸片确定导管是否异位，通过血管彩超或造影确定是否有血栓形成；堵塞后使用10 ml注射器缓慢回抽，观察是否能抽出血凝块，不完全堵塞时使用生理盐水脉冲冲管，无法改善时注入1 ml浓度为5 000 U/ml尿激酶，停留30 min后再次使用生理盐水冲管；完全堵塞时采用负压再通法，最后通过X线确定导管位置。⑧导管脱出处理：导管脱出后进行局部固定，禁止将脱出导管再次送入血管内。⑨导管移位处理：发现导管移位后通过冲管和变换体位尝试更正导管位置，最后拍胸片确定位置，若不能更正考虑拔管重新穿刺。

1.4 观察指标及评价标准

①统计两组患儿一次性置管成功率。②统计两组患儿PICC置管相关并发症发生情况，并发症包括穿刺点渗血、肢体肿胀、静脉炎、导管感染、导管堵塞、导管移位、导管滑脱等。③记录两组患儿PICC带管时间。④调查患儿家长对PICC置管护理满意度，按照满意程度从非常不满意到非常满意计1～10分，得分越高，代表满意度越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿一次性置管成功率对比

观察组患儿一次性置管成功率96.67%(58/60)明显高于对照组的85.00%(51/60)，差异有统计学意义(χ2=7.683，P<0.05)。

2.2 两组患儿并发症发生情况对比

观察组患儿PICC置管相关并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿并发症发生情况对比〔n(%)〕

2.3 两组患儿带管时间和家长护理满意度对比

观察组患儿PICC带管时间明显长于对照组，观察组患儿家属PICC置管护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿带管时间和家长护理满意度对比

3 讨论

3.1 循证护理模式可有效提高新生儿PICC置管质量

循证护理模式具有较高的科学性和适用性〔10〕。本次研究表明基于循证护理模式对新生儿PICC置管患儿进行护理干预，可提高患儿一次性置管成功率，减少患儿PICC相关并发症的发生，延长PICC带管时间，这一结果与唐艳青等〔11〕的研究结果一致。韩敏等〔12〕的相关研究指出，新生儿PICC置管发生并发症后进行补救仍然不能降低非计划拔管的发生率，对并发症的有效预防护理策略才是关键。本次研究发现新生儿PICC置管的护理中现存和需要改进的问题，显示在一次性置管成功率、导管日常维护、并发症预防等方面的护理工作存在的较大不足，进而在参考前人的相关研究，找出改进上述问题的科学证据，最终制定并应用了科学有效的护理对策，通过严格置管流程，加强导管日常维护和积极预防及合理处理相关并发症等措施促进置管技术和置管安全性的提高，同时也延长了导管使用时间，这与丘伟兰〔13〕、夏威、金娜〔14〕研究一致。

3.2 循证护理模式可有效提高PICC新生儿家属满意度

本次研究表明循证护理模式可有效提高PICC置管新生儿家属的护理满意度。患者满意度是衡量护理服务质量的重要指标，也是护理质量持续改进的依据之一〔15〕。新生儿科具有特殊性，是护患纠纷的高发科室，新生儿科患者家属的满意度也普遍低于其他普通科室。对于新生儿家属而言，减少新生儿的医疗痛苦是提高家属满意度的重要方法，而本次研究通过循证护理干预，提升了新生儿PICC置管的一次成功率，这一结果减少了新生儿多次穿刺的痛苦，同时还降低了置管相关并发症和延长了置管使用时间，避免了治疗难度的增高和治疗费用的增加，减轻了新生儿家长的心理负担，也使新生儿家属的满意度提高。周进芳等〔16〕的相关研究也指出，循证护理的核心是将科学依据和临床实际相结合，同时以满足患者的需求和心愿为理念，以此给予患者有效的护理服务。

综上所述，基于循证护理模式对新生儿PICC置管患儿进行护理干预，可有效提高患儿一次性置管成功率，减少患儿PICC相关并发症的发生，延长PICC带管时间，提高患儿家属对PICC置管护理的满意度。但是，本次研究开展的时间、经费、人力资源以及样本量和样本量来源均具有一定局限性，因此其研究结果还需要在日后研究中进行大样本、大范围的深入探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突