基于阶梯变化理论的群组管理模式在肥胖型多囊卵巢综合征中的应用

晋雪然 王璐鹭 史莉 罗丽燕 宋东红

北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌疾病，不仅可导致女性月经紊乱和不孕，还可增加流产、先兆子痫、子宫内膜癌、心血管病变、2型糖尿病等疾病的发生率，严重影响患者生活质量及生殖健康〔1-2〕。据统计，我国50%～80%的PCOS患者存在肥胖现象〔3〕，肥胖可诱发代谢紊乱从而加重PCOS不良反应〔4〕。因此，2018版中国PCOS诊疗指南〔5〕将减重作为肥胖型PCOS患者治疗的首要目标，并推荐采用包括饮食、运动和行为干预等相结合的生活方式干预作为首选治疗方式。然而大量研究报道显示，肥胖型PCOS患者执行生活方式干预中普遍存在依从性不足、执行率低等现象〔6〕，退出率可达47.1%〔7〕，严重制约了生活方式干预的治疗效果。

如何提高患者在生活方式干预中的依从性，目前临床上普遍采用宣教座谈、医患问答等方式，通过提高患者对PCOS的认识，增强患者对生活方式干预的认同感。采用生活方式干预治疗改变了患者原有的生活环境及习惯，易于引发生理及心理失衡；同时还需要在长期改变过程中，注重树立坚定信念并形成规范的生活习惯。以集中宣教为主的生活方式干预模式往往忽视了患者改变的适应期及渐进性，干预方案未能结合患者自身状况进行调整，降低了患者接受度。同时，PCOS患者采用生活方式干预的依从度也受群体环境因素(包括生活、工作环境人群)的影响，例如：患者生活群体环境作为个体生活的载体，对患者干预依从性具有重要影响。国外有文献指出，来自群体内部的激励机制、榜样作用及环境影响对生活方式改善的依从性较高，同时，进一步研究发现，特征相似的PCOS患者群体生活方式干预成功率高于个体治疗患者及随机群体，相似度较高的PCOS患者群体不易出现自卑、信心缺失等不良心理问题，运动治疗、互动交流的参与性更强〔7〕。因此，构建患者支持性诊疗群体也在治疗过程中扮演着重要的角色。

目前，已有研究人员将群组管理模式用于改善2型糖尿病、特应性皮炎、酒精性脂肪肝、精神分裂症等患者的治疗依从性，通过将医疗资源利用率较高或患相同疾病个体形成群组，将疾病诊疗、患者管理、宣传培训及个体康复有机结合的自我护理模式，便于提高患者自我管理能力，克服不良习惯，并在应用中取得了良好干预效果〔6，8-13〕。由于PCOS生活方式干预需要在持续性治疗中结合患者心理、环境、病程变化，建立起阶段性疗效反馈、执行监督及激励机制，提高治疗接受度并树立患者信心，从而形成规范持续的生活方式。因此，患者的生活方式干预中还应参考患者心理状态及其所处的病程阶段。阶段变化理论是一种变化阶段分析方法，可从干预理论中整合出行为改变的过程及规则，已被广泛应用于全喉切除术患者饮食依从性、哮喘患者吸入治疗依从性、老年腰椎间盘突出症患者康复锻炼依从性、老年原发性高血压患者低盐饮食干预研究〔14-17〕。通过在群组管理的基础上建立阶段性策略，提高患者对治疗的接受度及依从性。 本研究将阶段变化理论及群组管理模式引入PCOS生活方式干预治疗过程，并在对比测试中取得了满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月至2021年6月北京大学第三医院生殖医学中心确诊的多囊卵巢综合征患者100例为研究对象。纳入标准：(1)符合PCOS诊断标准：按照2003年鹿特丹PCOS国际诊断标准符合以下条件〔18〕：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症；③卵巢多囊样改变：即一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个，且(或)卵巢体积≥10 cm3。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因等即可诊断。(2)年龄介于20～45岁;(3)根据国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组(WGOC)推荐的BMI标准体重指数:≥28 kg/m2;(4)能够使用智能手机或电脑完成实验调查及随访。排除标准:(1)存在库欣综合征、肾上腺皮质增生、脑垂体瘤等导致雄性激素分泌异常类疾病;(2)有长期睡眠障碍史;(3)近三个月内有性激素治疗史;(4)有卵巢肿瘤手术史。

1.2 方法

1.2.1对照组 通过医院门诊预约系统推送复诊提醒，通过定期门诊就诊给予1次/月生活方式干预指导，并保持1次/w微信随访，持续共计6个月；出组后对患者实施超声检查、血清总睾酮及性激素结合蛋白检测、身高、体重、腰围、臀围测量等，并通过生活质量水平评价量表进行效果评估。

1.2.2干预组 干预组由生殖中心1名医师、1名营养师、1名运动专家、1名心理咨询师、1名助理研究员和2名生殖中心经专业培训的护师及以上职称的护士共同负责。选择患者年龄段、文化程度为分组特征进行聚类分析，按照预设相似度量将组内患者分为2个相似性群组，组织形式均采取线上互动、集中管理活动与随访相结合，组织内容由营养师、运动专家及心理咨询师结合不同群组分组特征制订针对性干预内容，具体方式如下：

采取讲座、群组内线上互动、示范及同伴教育等方式实现，其中，讲座按照1次/月进行，群组内线上互动示范及同伴教育由助理研究员按照群组建立微信群并按照干预内容定期组织活动，由生殖中心护士负责组织具体实施，包括：①保持1次/日推送科普资料，加强群组人员认识；②按照1次/周组织互动活动，例如：群组经验分享会、知识问答、兴趣小组等，引导患者间讨论实施过程中存在的问题，及时纠正患者认知偏差，活跃群组活动气氛，坚定患者治疗决心；③提供在线答疑，为群组内患者提供预约复查、用药指导；④建立并维护群组内患者档案，制订随访调查计划，患者每日生活方式干预执行情况及生理参数采集。⑤选择3名自我约束力强、态度积极的患者作为群组示范者，由助理研究员培训后协助护士鼓励并引导其他患者治疗落实。

活动内容基于阶段变化理论设置，①前意向阶段〔19〕，通过宣讲及一对一答疑消除患者顾虑，鼓励患者接受生活方式干预治疗；②意向阶段，通过组织互动活动分析患者状况，研究解决方法，帮助患者树立信心，进一步提高患者认知；③准备阶段，按照群组阶段特点编制《PCOS患者自我管理手册》，为患者下一阶段治疗提供指导方针。由营养师、运动专家、心理咨询师结合患者上一阶段饮食控制依从性、生理变化状态、心理状态制定个性化的饮食、运动方案及心理咨询建议，指导患者记录饮食、运动情况及心理活动，鼓励患者间通过示范、互相监督、经验分享等方式及时调整不良情绪，提高执行信心；④行动阶段，为患者进行饮食和运动的健康宣教，发放饮食处方、运动处方、食物交换份表格及心理康复计划，讲解饮食、运动处方的细节、心理调节技巧和注意事项，并通过在线问答、一对一指导，确保减重效果。注重纠正患者在减轻体重过程中存在的误区以及实施自我管理的技巧；使用健康管理APP系统的信息交流功能对患者进行随访。制订随访计划，结合群组特点制订随访时间和频率。由助理研究员负责健康管理系统后台维护和数据分析，并根据随访日患者提供的运动、饮食数据及心理描述，为患者调整运动营养处方及心理干预策略，并给予患者反馈和指导。⑤维持阶段，回顾阶段性患者状态，反馈计划的实施情况，描述患者近期生活习惯、心理、生理变化；针对患者疑问进行解答，同时，鼓励小组同伴间经验交流、心得分享、相互鼓励，进一步强化患者日常习惯养成，避免中途退出。

1.3 评价指标

研究采用患者自我依从性问卷调查表、患者依从性评价表作为直接评价指标；采用患者体重指数(BMI)、腰臀围比、超声检查卵巢多囊样改变、血清总睾酮测量值、生存质量问卷等评估患者治疗前后效果，作为间接评价指标。

1.3.1患者依从性评价 患者依从性采用患者自我依从性问卷调查表、患者依从性评价表衡量。分别由患者本人、医护人员从运动、饮食、作息习惯干预依从性等维度进行评价，每个维度均包含4项调查项，满分为12，表明依从性佳，得分介于10～11为依从性中等，得分<9表明依从性较低。

1.3.2BMI及腰臀围比 BMI=体重/身高2、腰臀围比=腰围/臀围。腰围测量时，选择右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，在正常呼气末测量腰围的长度，精确至1 mm。臀围测量臀部的最大周径，同样精确至1 mm。

1.3.3超声检查 采用超声检查测量单侧卵巢体积及卵泡直径，用于评估干预前后的卵巢多囊性改变。

1.3.4血清总睾酮测量 采用血清总睾酮水平评估雄激素状态，其中仅游离睾酮具有生物活性，因此采用血清游离睾酮反映血清总睾酮，游离睾酮≈血清总睾酮/性激素结合蛋白。

1.3.5PCOS患者生存质量 采用MPCOSQ量表〔19〕从情绪障碍、多毛症、体质量、痤疮、不孕、月经症状、预测月经7个维度评估PCOS患者生存质量。

1.4 资料收集方法

门诊医生与患者在诊室签署知情同意书并交代其注意事项，由两名具有护师职称的护士征得患者同意后发放问卷。指导患者填写问卷时，采用统一的指导语。在回收时，护士将对问卷进行全面检查，如有漏项，提醒其及时补齐。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

本研究共纳入100例PCOS患者。如表1所示,两组患者在年龄、家庭月收入、婚龄、不孕时间、治疗时间等方面无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 两组患者干预前后依从性评价比较

干预前两组患者《患者自我依从性问卷调查表》及《患者依从性评价表》得分比较无明显差异(P>0.05)，干预后干预组与对照组比较两项得分差异均有统计学意义(P<0.05)，干预组两项得分上升较对照组更为明显，干预前后差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者干预前后自我依从性问卷调查表评分比较(分，

表3 两组患者干预前后依从性评价表评分比较(分，

2.3 两组患者干预前后BMI和腰臀比的比较

干预前两组患者BMI及腰臀比无明显差异(P>0.05)，干预后干预组BMI下降较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，腰臀比下降较对照组更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者BMI及腰臀比比较

2.4 两组患者干预前后生活质量的比较

干预前两组患者生活质量总分及各维度得分无明显差异(P>0.05)，干预后干预组生活质量总分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；痤疮维度、不孕维度、月经症状维度占比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5、表6。

表5 两组患者生活质量总分比较(分，

表6 两组患者生活质量各维度对比(%)

2.5 多囊样改变及血清总睾酮水平比较

干预前两组患者多囊样改变及血清总睾酮构成比无统计学差异(P>0.05)，干预后干预组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组卵巢多囊样改变及血清总睾酮异常百分率比较(%)

3 讨论

3.1 阶梯变化理论的群组管理模式对患者生活方式干预治疗依从性的影响

本研究将阶梯变化理论的群组管理模式应用于PCOS肥胖型患者生活方式干预治疗过程，通过前后对比研究发现，干预组与对照组患者干预前针对生活方式干预治疗的依从性自我评分均值分别为：7.13、7.03，差异无统计学意义，表明干预前患者依从性普遍较低。采用阶梯变化理论的群组管理、常规宣讲回访管理后自我评分均值较干预前均有所提高，分别达到10.76及8.14；同时，对比两种干预方法对患者自我评分影响，二者差异具有统计学意义。对比患者干预前后依从性结果也呈现类似的结论，即：干预组患者干预后依从性较之干预前有所提高，且与对照组干预方法有显著差异。上述结果表明，采用阶梯变化理论的群组管理方法对患者依从性影响效果较对照组有显著提高。将具有相似性背景的患者群体整合为群组，信息的发布者与接受者具有相似的经历，易于发现治疗中存在的共性问题〔20〕；当患者对治疗措施存疑时，群组内同伴更易于建立信任关系，有类似经历的患者可向同伴传达经验，发挥持续性影响信息传递，达成教育目标；通过典型示范，更易于在群组内树立信心，便于患者们建立互相监督、自我约束管理，提高治疗的持续性。

生活方式干预治疗及患者的状态改变是一个连续变化的动态过程，每个阶段都存在不同的需求。本研究在群组管理中结合阶梯变化理论，将群组模式应用进一步细化为5个阶段。降低患者对干预的抵触情绪，鼓励患者表达自身诉求，增强在治疗过程的参与感；通过加强医患沟通、患者交流、同伴帮带等，逐步提高患者认识，关注心理健康，增强患者康复信心；通过常态化群组活动使患者摒弃既往不良生活方式，从内心认同并真正接受生活方式干预治疗；建立专业的治疗计划，通过形式多样的群组活动在潜移默化中促进患者落实计划，及时反馈患者执行状态；逐步调整治疗计划以适应患者不断变化的状态特征，通过群组互助，落实治疗计划，使患者逐渐适应并形成良好的生活方式。

3.2 阶梯变化理论的群组管理模式下采用生活方式干预对肥胖型PCOS患者治疗效果的影响

本研究结果显示基于阶梯变化理论的群组管理模式管理3个月后，干预组BMI、腰臀比、高雄激素血症及卵巢多囊样改变下降较对照组更明显。与采用基于阶梯变化理论的群组管理模式后，提高了患者治疗的依从性相关，患者对生活方式干预治疗的认知有所提高，保持良好的遵医行为，提高了治疗效果。与李彩艳等〔20〕的研究结论相符，护士领导的病友同伴支持小组，可以增加PCOS患者的希望，使其更有利于养成健康的生活行为习惯；同时，支持性环境有利于改善PCOS患者的生活方式改善〔21〕。与此同时，大量研究指明，我国在PCOS临床诊疗过程中，生活方式管理方案过于笼统，缺乏个性化指导，且对患者的监督不足，往往很难达到预期的管理效果〔4-5，22〕。本研究基于阶段变化理论的群组管理模式将相似性患者建立群租，集诊疗与管理、群体健康教育、个体化治疗为一体实施精准医疗管理。基于阶梯变化理论，细化了治疗计划及执行过程，减轻患者的抵触情绪，树立积极的治疗态度；同时，从患者状态出发，注重计划的渐进性、可执行性，降低了患者因生活方式改变带来的阻力，减轻了心理压力，提高PCOS患者的生活质量。研究结果同时显示干预后3个月，干预组多毛症维度和体质量维度与对照组相比无差异，分析原因可能与本研究干预的时间较短和患者自身生理特殊性有关，如较短的时间干预患者多毛症状不能及时得到改善。

4 小结

肥胖型多囊卵巢综合征患者逐年上升，如何对此类患者进行生活方式干预越来越受到临床关注。群组管理模式可以有效改善这部分患者的BMI以及腰臀比，达到科学减重，改善相关症状，提高患者健康水平和生活质量。本文将阶段变化理论的群组管理模式引入PCOS生活方式干预治疗过程，并在对比测试中取得了满意效果，为肥胖型多囊卵巢综合征提供了借鉴。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突