以德尔菲法构建的颅脑损伤合并多发伤急诊护理方法的应用效果

刘丽 吕君 董兰

海军军医大学长征医院急诊室，上海 200001

临床调查发现〔1〕，颅脑损伤合并多发伤患者昏迷时间可超过6 h，且多数患者可出现二次昏迷，患者难以描述自身感受，严重增加了临床救治难度。急诊救治为颅脑损伤并发多发伤患者入院后最先接受的治疗过程，由于颅脑损伤合并多发伤患者病情往往涉及多个脏器、系统，患者病情较为复杂，在救治过程需要为患者提供多科室护理服务，这为急诊护理工作提出了更高的挑战〔2-3〕。传统急诊护理措施相对缺乏针对性，其面对颅脑损伤合并多发伤患者复杂的病情存在较多的局限性，如在患者入院后开始病情评估，并邀请会诊，患者需经历较长的诊治等待时间，可导致患者治疗延误。德尔菲法又称专家调查法，通过专家咨询方法对市场发展进行判断〔4〕。随着医疗模式的逐渐改革，临床护理工作已引入德尔菲法，其在护理工作中应用主要为在护理流程构建前对相关专家进行咨询，参照建议涉及护理方法，经过多次的专家审核后确定的护理方案方可在临床应用〔5〕。本研究旨在探讨以德尔菲法构建的急诊护理措施在颅脑损伤合并多发伤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样的方法选取2017年1月至2022年1月海军军医大学长征医院收治的颅脑损伤合并多发伤患者118例，经该院伦理委员会批准后开展研究。纳入标准：①临床明确诊断为颅脑外伤合并多发伤，外伤史明确，颅脑存在损伤且其他部位或脏器损伤≥2处；②意识清醒，格拉斯昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≥8分；③急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ≤24分；符合急诊手术治疗指征；④家属或决策代理人知情同意。排除标准：①合并颅脑占位性病变、脑血管疾病；②既往有颅脑手术史；③脏器功能严重衰竭；④伴有神经系统功能异常、心理疾病；⑤妊娠期以及哺乳期女性患者。将2017年1月至2019年7月收治的患者59例纳入对照组，将2019年8月至2022年1月收治的患者59例纳入干预组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 实施急诊科常规护理措施。具体护理方法：入院后立即对患者病情进行评估，对患者意识、生命体征进行监测，探查患者是否存在骨折、脏器损伤，结合患者实际损伤情况请对应科室会诊。协助患者选择最佳体位，对呼吸道分泌物、血液、呕吐物进行清理，必要时进行气管插管给氧。针对发生高热患者给予冰帽、冰毯、冰敷等物理降温方法，无效后应用药物进行降温处理。待会诊完成、医嘱下达后，遵医嘱协助患者完成相关检查、术前准备等工作。同时与家属进行沟通，明确告知病情以及相关治疗方法，征得同意后协助医生开展相关救治工作。

1.2.2干预组 在对照组基础上实施德尔菲法构建的急诊护理措施。护理方法：①小组构建：组长由科室护士长担任，成员为急诊护理工作年限≥5年护理人员5名；咨询专家为我院急诊科、神经外科、骨科、肝胆外科、康复科等多发伤涉及科室主任10名(各科室1名，要求工作年限≥10年，本科学历以上，中级及以上职称)；护理专家10名(科室，要求同上)。组长以授课的形式对成员进行德尔菲法理论以及护理应用，颅脑损伤、多发伤护理重点、技能培训，共进行3个课时的理论培训，每次授课时间控制在30 min左右，考核合格后方可进入临床实践。②护理方法构建：对我院既往收治的颅脑损伤合并多发伤病例进行收集，统计损伤高发部位，分析既往急诊流程应用局限性、可优化处。结合本院实际情况，针对损伤高发部位在既往护理流程基础上对其进行优化、整改。以邮箱方式发送给咨询专家审阅，邀请其针对护理不足之处给出整改意见，3 d内返回。结合专家意见对护理方案进行修改复审，经3轮专家审核，本研究修改护理路径4条专家一致性均达到80%以上，在急诊演练3次，无误后实施。③实施：120患者转运过程中初步完成止血、病情评估，重点检查损伤高发部位是否发生损伤，保持患者呼吸道通畅、给氧。同时与院内急诊取得联系，告知评估结果，做好相应检查、救治准备工作，针对不确定损伤邀请专科会诊，请神经外科会诊。患者入院后采用先治疗后挂号原则，立即由医生进行损伤评估，开具医嘱后立即与相关影像学科室取得联系，要求其准备检查室优先为患者进行检查以及给出影像学诊断结果。急诊护理人员陪同患者完成相关检查，结合检查结果急诊医生与会诊医生共同讨论救治方法，方案确定后护理人员分工协作在5 min内完成家属告知、救治准备工作。待患者准备工作完成后协助医生开展救治工作。

1.3 观察指标

1.3.1急诊救治等待时间 对两组患者病情评估、会诊等待、检查等待、治疗等待时间进行统计。

1.3.2功能评分 于患者入院时、出科时采用神经功能缺损程度量表(Degree of nerve function defect scale，NDF)、重症颅脑外伤残疾评分量表(Disability Rating Scale，DRS)对患者神经、残疾程度进行评分。NDF量表评分0～45分，分值越高说明患者神经功能损伤程度越严重，量表Cronbach α系数为0.815〔6〕。DRS量表评分满分为29分，分值越高说明患者残疾程度越高，量表Cronbach α系数为0.836〔7〕。

1.3.3康复情况比较 患者出科时应用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)对患者康复情况进行评定，量表评分5分表示患者恢复良好；4分为中度残疾，生活自理，但须在保护前提下进行工作；3分为严重残疾，患者生活无法自理；2分植物状态，患者无意识，偶尔存在哈欠、睁眼反应；1分为死亡，康复率=(恢复良好+中度残疾)/总病例数×100%，量表Cronbach α系数为0.910〔8〕。

1.4 质量控制

邀请急诊工作经验≥3年且未参与此次研究护理人员一名收集研究数据，在数据收集前对其进行相关流程、量表培训，要求其熟练掌握急诊护理流程、量表评分条目以及评分方法。该护理人员在收集数据过程中对患者分组情况未知。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者急诊救治等待时间

干预组急诊救治等待时间少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者急诊救治等待时间

2.2 两组患者功能评分

入院时NDF、DRS组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；出科时干预组均低于对照组(P<0.05)，组内比较出科时均低于入院时(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者功能评分(分，

2.3 两组患者康复情况

干预组康复率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者康复情况〔n(%)〕

3 讨论

颅脑损伤合并多发伤患者病情复杂程度远高于单纯颅脑损伤患者，如无法精准、合理、及时地给予患者救治则会导致患者预后不佳，病情严重者将出现死亡〔9〕。就诊于急诊的患者相对较多，导致护理工作繁杂，针对颅脑损伤合并多发伤患者难以给予针对性的护理干预〔10〕。随着医疗模式的不断改革，各种理论在临床治疗、护理工作中均得到一定的应用，其中德尔菲法在临床中的应用得到越来越多的重视。

德尔菲法具有信息反馈、统计推断等特点，在各种评价指标的确定中得到广泛的应用〔11〕。本研究以该法为基础，构建针对颅脑损伤合并多发伤患者的急诊护理措施，对既往病例进行收集，利用信息反馈机制对护理方案进行整改；统计颅脑损伤合并多发伤患者损伤高发部位，利用统计推断机制对患者损伤部位进行推断，在后续患者病情评估过程中进行重点检查，使得护理措施的针对性、前瞻性得到显著提升，在实际应用过程中可起到缩短急诊救治等待时间的作用〔12-13〕。本研究结果显示，干预组急诊就诊等待时间少于对照组，与苏燕清等〔14〕以德尔菲法构建的急诊护理措施可降低心肌梗死患者急诊溶栓等待时间具有较高的一致性。

由于颅脑损伤合并多发伤损伤涉及神经外科、骨科等多个科室，本研究在进行专家咨询过程中选择了包括急诊科在内的10个科室主任进行护理方案审核，虽然专家咨询人数略低于推荐人数(德尔菲法推荐专家人数10～30名)，但本研究专家团队涵盖颅脑损伤合并多发伤损伤患者涉及的众多科室，主任级别医师具有丰富的临床经验，可提供科学、合理的护理建议，使护理措施含有多学科协助的特点〔15〕。本研究在患者120转运过程中即进行病情相关评估，同时与内院取得联系，邀请包括神经内科、神经外科以及结合患者损伤情况邀请相关科室会诊，在患者入院后可立即得到全面、专业的专科病情评估，显著缩短了患者等待会诊的时间。针对患者颅脑损伤而言，其可有效保证患者诊治的时效性，进而对患者神经功能具有较为理想的保护效果。本研究结果显示，出科时干预组患者NDF、DRS评分低于对照组，康复率高于对照组。

综上所述，以德尔菲法构建的急诊护理措施可显著缩短颅脑损伤合并多发伤患者急诊救治等待时间，对于保护患者神经功能、降低残障程度以及提高患者预后水平具有理想效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突