呼唤式结合刺激性护理对重型颅脑损伤昏迷患者觉醒意识及预后的影响

蒋蕾 谈雅琼 陈若

无锡市第二人民医院神经外科，无锡 214000

颅脑损伤(Traumatic Brain Injury，TBI)是暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，根据格拉斯哥昏迷评分法，伤后昏迷超过6 h或再次昏迷者被归为重度颅脑损伤〔1〕。重型颅脑损伤(Severe Traumatic Brain Injury，STBI)常表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等临床症状，尤其在颅脑严重受损以后，可能会引起蛛网膜下腔出血，会导致脑血管痉挛，当脑血管痉挛严重时，会引起创伤性脑梗死，进而导致昏迷。此外，重型颅脑损伤有可能会引起脑水肿，使脑内的压力增大，容易导致大脑皮层的功能出现障碍，使患者昏迷〔2〕。STBI患者昏迷时间越长，脑组织缺氧时间就越长，细胞损伤就越多，进而导致预后并发症变多，临床治疗效果较差。因此，一旦出现重型颅脑损伤，应紧急就医进行颅脑磁共振、CT等检查，明确损伤的严重程度，必要时应进行开颅手术。术后应采取安全有效的护理措施缩短昏迷时间，促使患者苏醒，保障患者预后，减少并发症的发生〔3〕。呼唤式护理是在常规手术、高压氧、药物治疗的基础上，操作者通过各种刺激手段对昏迷的STBI患者进行干预，帮助其改善临床症状，逐步恢复意识的一种新型护理模式〔4〕。本文主要探讨呼唤式结合刺激性护理对STBI昏迷患者觉醒意识及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2022年1月南京医科大学附属无锡第二人民医院收治的昏迷STBI患者102例，根据护理模式不同分为对照组48例和观察组54例，对照组采取常规护理措施，观察组采取呼唤式结合刺激性护理措施。对照组男26例(54.17%)，女22例(45.83%)；年龄32～62岁，平均(46.35±4.23)岁。观察组男31例(57.41%)，女23例(42.59%)；年龄33～63岁，平均(46.29±4.47)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①临床相关资料完整，耐受性较好者；②符合《临床神经外科诊断治疗学》中STBI诊断标准〔5〕；③患者家属同意参加本研究。排除标准：①有恶性肿瘤和全身感染者；②合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症；③存在沟通障碍和精神异常。

1.2 方法

对照组采取常规护理措施，取平卧位，保持呼吸道通畅，静脉输液补充热量，输液总量一般不宜超过1 500 ml，加强基础护理，注意患者保暖，定时拍背排痰，定时进行翻身，清洁床单，对患者骨突部位进行按摩，同时对家属进行健康指导。观察组采取呼唤式结合刺激性护理措施，主要包括语言刺激、音乐刺激、皮肤刺激和光照刺激，①语言刺激：护理人员向患者详细说明操作目的和优势，与患者家属协商安排，指导其每日定时与患者进行语言沟通交流，对患者表示关怀和爱护，首先呼唤患者名字3～4次，告诉患者自己的名字，然后谈论其感兴趣的话题，其中包括工作、学习、家庭、社会等，或与患者一起回忆过往发生的有趣事情。每次交流在半个小时左右，将患者视为正常人，始终采取开朗乐观的态度，整个过程都采用提问和回答的方式。②音乐刺激：护理人员根据患者性格特征和兴趣爱好选择适合的音乐，于每天早晨、晚上各播放一次，选择合适尺寸的耳机，置于患者耳孔内。同时，还可连接新闻广播频道，为患者同步播报每日早晚新闻。③皮肤刺激：以触摸和局部按摩为主，从患者头部向颈部、胸部、腹部、上肢、手掌、下肢和脚底擦拭，各部位擦拭时间控制在2 min以内。具体方法是按头、脸、胸、腹、四肢、背部的顺序轻轻按摩，逐渐加大压力，反复按摩，从而促进一些具有可逆功能的脑细胞恢复功能。在触摸的同时，呼唤患者的姓名或昵称，并与患者谈论感兴趣的人和事，调动患者情绪，从而刺激患者神经元兴奋，重建神经功能脉络。④光照刺激：可通过反复开合窗户或反复操作手电筒来进行。病房昼夜使用不同强度的光，或病房光线变暗，手电筒用红、绿、蓝布包裹起来，对患者头部和面部的正面和侧面反复照射，每天4～6次，每次5～10 min，以不同的颜色和亮度刺激患者的视觉神经。

1.3 观察指标

1.3.1两组觉醒意识恢复情况对比 由护理人员根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)〔6〕评估患者觉醒意识恢复情况，该量表包含语言反应(1～5分)、运动反应(1～6分)、睁眼反应(1～4分)3项内容，GCS评分7～8分为轻度昏迷、5～6分为中度昏迷、3～4分为重度昏迷，总分范围为3～15分，分值越低则患者觉醒意识恢复情况越差。

1.3.2两组日常生活活动能力对比 由护理人员采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)〔7〕对患者生活能力水平进行评估，总分范围采取百分制，分数越高则生活能力水平越好。

1.3.3两组生活质量对比 由护理人员采用生活质量评价量表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)〔8〕对患者生活质量进行评估，该量表包含36个条目，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度，总分采取百分制，分数越高则生活质量越好。

1.3.4两组并发症发生情况对比 包括消化道溃疡、颈部压力性损伤、呼吸道感染等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组觉醒意识恢复情况比较

干预前两组GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组GCS评分均升高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组GCS评分情况比较(分，

2.2 两组日常生活活动能力比较

干预前两组ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组ADL评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组日常生活活动能力ADL评分比较(分，

2.3 两组生活质量比较

观察组干预后生活质量各项功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量比较(分，

2.4 两组并发症比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

STBI是由车祸、高空坠落等引起的颅脑组织损伤，患者常伴有昏迷，严重时还会危及患者生命。STBI昏迷患者术后常有多重并发症，且部分患者还会遗留不同程度的神经功能障碍，需接受长时间的针对性干预措施，以恢复患者清醒意识〔8〕。

呼唤式护理是通过外界因素(声音、光线、温度、针刺、按摩等)刺激和调动患者的生物功能，使患者脑细胞抑制状态被激活，增加大脑皮层的血液灌注，使患者脑细胞在轴突代偿机制中自我修复，进而改善患者意识状态的一种治疗手段〔9〕。刺激性护理干预是提高患者对各种感官刺激反应的一种治疗方法，其不仅可以维持昏迷患者正常的感觉输入，还有助于增强大脑的生物电活动，调节大脑皮层的潜在能力，促进意识恢复〔10〕。有专家提出，呼唤式护理在有效增加医患沟通的同时，可通过声音传导上传至脑桥，提高大脑皮质兴奋性，还可使大脑右半球产生想象，刺激情感中枢，激发患者对生活的渴望，加快自身调节进度〔11-12〕。也有学者认为，刺激性护理中的语言刺激可通过鼓励、安慰的声音唤醒患者情绪中枢的生理反应，也可刺激被抑制的大脑皮层，从而调节脑组织的血氧供应；音乐刺激可以刺激患者的想象力，刺激患者沉默的脑神经，增加受损区域血液循环，加快受损细胞的自我调节；皮肤刺激可激活神经细胞轴突修复和再生，完善大脑网状结构，恢复大脑皮层失去的功能；光照刺激可有效加强对患者大脑皮质、视网膜等刺激，从而改善其视觉反应，增强大脑皮层的兴奋性，以上措施可共同促进患者意识觉醒〔13-14〕。本研究结果显示，观察组干预后GCS评分明显高于对照组，该结论与上述观点一致。证明呼唤式结合刺激性护理通过刺激手段，增强患者神经系统张力，降低清醒阈值，促进大脑功能恢复，推测原因可能是由于通过系统唤醒手段，改善了患者机体新陈代谢和大脑微循环，恢复机体正常氧量和血供，为神经功能的恢复奠定基础。罗青等〔2〕研究显示，实施呼唤式护理的患者，生活质量综合评定问卷评分高于常规护理组，患者病死率有所下降。本研究显示，观察组ADL评分高于对照组，且并发症发生率相比对照组明显降低，该结论与上述观点一致。提示呼唤式结合刺激性护理通过音乐刺激、温度刺激、灯光刺激可增加大脑大部区域的血流供应，加快脑细胞代偿机制的运作，弥补受损脑细胞功能的退化，进而产生促醒作用，能有效改善患者术后生活质量，并降低术后并发症的发生率。

综上所述，呼唤式结合刺激性护理通过外界刺激，有利于提高临床治疗效果和患者生活水平，能促进患者尽早恢复觉醒意识，改善疾病预后，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突