基于儿童认知特点的围术期焦虑管理对下肢骨折患儿及家属不良情绪及心理弹性的影响

戚瑞妍 邵静 付宪辉

1山东大学齐鲁医院小儿外科，济南 250014；2山东大学齐鲁医院普外科，济南 250014

骨折作为儿童常见外伤，其发生与儿童自我保护意识较低且活动量大等因素有关〔1〕，针对该类患儿，临床上主要以手术治疗为主，但由于儿童患者年龄较低，心理发育尚不成熟，因此极易导致患儿在治疗期间出现焦虑、恐惧等不良情绪，致使其出现哭闹、逃避、抗拒治疗等情况，进而影响手术及护理措施的顺利进行〔2〕。因此，对围术期患儿采取有效的心理干预具有重要意义，但陆新颜等〔3〕指出，对骨折患儿的心理干预目前主要依赖于患儿家长，导致科学性及系统性相对较差。有学者针对患儿手术焦虑情绪体验及相应管理进行了深入探索〔4〕，国内针对患儿自身的焦虑情绪管理研究尚少〔5〕。儿童相较于成年人其生长发育尚未成熟，知识水平有限，疾病认知及理解能力不高〔6〕。儿童认知发展共分为4个阶段，依次为感觉—运动、前运思、具体运思、形式运思〔7-8〕，不同阶段患儿结构不一样，思维方式也就不同。鉴此，本研究以下肢骨折患儿为研究对象，引入基于儿童认知特点的围术期焦虑管理干预〔9〕，即基于儿童认知发展规律开展针对性个体化围术期焦虑管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至6月在山东大学齐鲁医院小儿外科收治的需手术治疗的40例下肢骨折患儿纳入常规组，2020年7月至2021年12月收治的需手术治疗的40例下肢骨折患儿纳入研究组。纳入标准：①年龄≤14周岁；②影像学检查符合《实用骨科学(第3版)》〔10〕中下肢骨折标准；③符合择期手术相应指征；④受伤至手术时间<7 d；⑤患儿在围术期有固定家属照顾；⑥患儿家属受教育程度为初中以上；⑦患儿及其家属对本次研究知情同意。排除标准：①患儿或其家属伴有严重精神类疾病或认知异常；②患儿伴有慢性疾病或感染性疾病；③患儿伴有凝血功能或免疫功能异常。两组患儿基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同步选择每例患儿的一名陪护家属进行调查研究，研究组患儿家属40名，常规组患儿家属40名。见表1。

表1 两组患儿基础资料

1.2 研究方法

常规组患儿行常规护理。包括(1)术前护理:①健康教育,向患儿及其家属介绍医院环境、病房环境及主治医师等情况,降低其陌生感,同时告知其治疗方法、术后常见并发症及围术期的护理措施;②术前准备,告知患儿家属胃肠道准备及皮肤准备工作,并采取相应措施;③心理干预,指导患儿家长及患儿喜欢的玩具及物品摆放在病房内,并通过抚摸患儿头部等方式平稳其心理状态。(2)术中护理:建立静脉通道、观察患儿体征,并配合医生采取相应措施。(3)术后护理:①生命体征监测,对患儿体温、血压等指标进行监护;②日常干预,安抚患儿情绪,保证病房卫生、遵医嘱给予患儿相应药物,并采取镇痛措施。对研究组患儿在常规护理基础上实施基于儿童认知特点的围术期焦虑管理,其具体措施包括以下方面。

1.2.1组建干预小组 科室内挑选工作时间>5年，且从事儿科骨折护理工作时间≥3年的2名护理人员为小组成员，在进行护理前，邀请相关专家对护理人员进行培训，形式包括线上指导、小组讨论及情景演练等方式，培训重点为提高护理人员对不同年龄段患儿认知水平的了解程度及心理干预方式。

1.2.2护理方法

1.2.2.1环境干预 包括:①诊疗区环境设置,在病房墙面上绘制多啦A梦、小猪佩奇等图案,并设置儿童活动区域及图书角,根据患儿年龄阶段放置与之相搭配的玩具及书籍,以降低患儿紧张、焦虑及恐惧等情绪。②病房环境设置,尽可能将同年龄的患儿安排在同一病房,并在病房墙面上绘制与患儿年龄段相适应的卡通图像,增加病房童趣化。③图书区域设置,在科室内设置图书区域,并摆放《了不起的松鼠医生》《我不怕看医生》《手术室趣味图文宣传册》等书籍,以便患儿即其家属能够随时取阅。④游戏区域设置,在科室内设置游戏区域,并放置卡通样式的听诊器、体温计、注射器、麻醉面屏及吸氧管等玩具,以便患儿在治疗期间玩耍,以提前熟悉治疗环境。

1.2.2.2互动干预 包括：①入院后开始进行干预，入院后，由护理人员带领患儿及其家属了解诊疗区、病房、图书区及游戏区设置情况，并向其发放由科室成员制作的宣传图画册，告知患儿及其家属治疗过程及方法。②情景剧宣教，科室内录制“小动物骨折治疗”的视频，向患儿及其家属展示检查、输液、麻醉、手术及康复锻炼等过程，并在观看视频后，了解患儿感受，并采取针对性指导。③同伴干预，对年龄≥6岁的患儿采取同伴教育措施，即将其组织在一起，播放科室内录制的相关视频，之后邀请与患儿年龄相仿，且治疗效果较好、配合程度较高的患儿讲解配合治疗及护理措施的方式及相应规定，鼓励患儿间交流，分享治疗感受。④术前24 h干预，针对年龄<6岁的患儿，指导其家属耐心鼓励患儿接受手术，并配合医护人员工作，同时录制摇篮曲或睡前故事，在患儿进入手术室后循环播放，至患儿麻醉诱导后停止；针对年龄≥6岁的患儿，通过手机录制手术室环境，并在术前播放给患儿，以提高其对手术室的熟悉程度，同时，在术前访视阶段，由患儿家属告知患儿在治疗期间应听从医护人员的指导，以提高其配合程度。⑤手术等候期间护理，播放患儿喜欢的轻音乐或儿歌，同时指导患儿家长携带患儿喜爱的玩具或物品，并全程陪同患儿，以降低其焦虑情绪。

1.2.2.3分级干预 包括：① 3～5岁的患儿处于前运算阶段，该阶段患儿以自我为中心，且好奇心及探索欲望较重，在患儿入院后，护理人员应通过童趣的言语及拟人化的方式向患儿介绍治疗方法，以提高护患关系。② 6～11岁的患儿处于运算阶段，在与其进行沟通时，医护人员需采用朋友及老师的身份，并尊重患儿的言谈举止，耐心倾听其内心感受，之后采用鼓励其面对治疗。③≥11岁的患儿处于形式阶段，护理人员应以平等的地位于其进行沟通，并在患儿出现紧张、焦虑等情绪时鼓励其勇敢地面对治疗，同时告知其恐惧治疗为正常现象，另外，应指导患儿通过深呼吸等方式缓解其不良情绪。

1.3 观察指标

1.3.1患儿心理状态 干预前后1个月分别采用儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)〔11〕对患儿焦虑程度进行评价,该量表包括41项条目,各条目评分为0～2分,评分越高,表明患儿焦虑症状越严重,该量表Cronbach α系数为0.885。评价方法:由责任护士主持评估,并由患儿家属辅助责任护士进行评定。

1.3.2患儿家属心理状态 干预前后1个月分别采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)〔12〕评价患儿家属心理状态，该量表包括14项条目，各条目评分为0～4分，总分为56分，评分与其焦虑程度呈正相关，该量表Cronbach α系数为0.823。 评价方法：由责任护士主持评估〔13〕。

1.3.3患儿心理弹性 干预前后1个月分别采用胡月琴、甘怡群(2008年)编制的青少年心理弹性量表〔14〕，此量表包括情绪控制、积极认知、目标专注、人际协助、家庭支持5个分量表，两个因子，分别是个人力(目标专注、情绪控制、积极认知)和支持力(人际协助、家庭支持)。量表共有27个题目，采用1～5计分,分数越高说明心理弹性水平越高。其中,1、2、5、6、9、12、15、16、17、21、26、27是反向计分。目前量表在国内广泛使用,各分量表的内部一致性系数在0.75～0.84。评价方法:由责任护士主持评估,并由患儿家属辅助责任护士进行评定。

1.3.4患儿家属心理弹性 干预前后1个月分别采用心理弹性量表(CD-RISC)〔13〕评价患儿家属心理弹性，该量表包括乐观、力量及韧性3个维度，共计25项条目，各条目评分0～4分，满分为100分，评分与其心理弹性程度呈正相关。评价方法：由责任护士主持评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿及患儿家属心理状态评分对比

干预前，组间患儿及患儿家属心理状态评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组患儿及患儿家属心理状态评分均显著低于常规组(P<0.05)；干预后，两组患儿及患儿家属心理状态评分均显著低于同组干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿及患儿家属心理状态评分(分，

2.2 两组患儿家属心理弹性对比

干预后，研究组患儿家属心理弹性评分，显著高于常规组(P<0.05)；干预后，两组患儿家属心理弹性评分均显著高于同组干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿家属心理弹性评分(分，

2.3 两组患儿心理弹性对比

干预后，研究组患儿心理弹性评分显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，两组患儿心理弹性评分均显著高于同组干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿心理弹性对比(分，

3 讨论

骨折患儿受疾病、身心发育不成熟及认知程度影响，在治疗过程中极易出现抗拒、逃避等情绪，且王丽〔15〕指出，约50%的患儿在围术期出现焦虑、抑郁及恐惧等不良情绪，进而严重影响治疗的顺利进行，并导致复苏时间延长、复苏期躁动及术后疼痛感升高等不良情况。由于儿童为特殊群体，其认知心理随着年龄的增加而改变，因此，以儿童认知特点为基础开展针对性干预措施，能够有效改善患儿心理状态。本次研究旨在探讨基于儿童认知特点的围术期焦虑管理对下肢骨折患儿及家属不良情绪及心理弹性的影响，取得显著效果。

3.1 基于儿童认知特点围术期焦虑管理能改善患儿及患儿家属心理状态

本次研究结果显示，干预后，研究组患儿及患儿家属心理状态评分均显著低于常规组。这是因为，研究表明，患儿家属焦虑水平与患儿焦虑水平呈正相关，焦虑情绪显著的父母往往对患儿呈消极态度，在常规护理模式下，对患儿的心理干预程度相对较轻，且以患儿家属自行干预为主，而在本次研究中，以患儿认知程度为依据开展针对性指导，有效提高了心理干预的针对性及科学性，进而能够有效缓解患儿不良情绪。多数患儿在干预前受环境影响而出现恐惧及焦虑等情绪，因此在本次研究中，以动画卡通图案代替常规白墙，有助于吸引患儿注意力，同时能够缓解患儿紧张等情绪。与此同时，多数患儿在进行心电监护、佩戴麻醉面罩、进行身体检查等操作时出现抗拒等情况，因此在科室内设置游戏区域及图书区域，并通过读书、观看动画视频、情景演练及玩玩具等方式提高患儿对治疗的熟悉程度，以降低在治疗期间患儿出现的陌生感及恐惧感。尹玲等〔9〕将基于儿童认知特点的围术期焦虑管理干预应用于骨折患儿中，结果显示干预后患儿及患儿家属焦虑水平显著下降，与本研究结果相似。

3.2 基于儿童认知特点围术期焦虑管理能改善患儿及患儿家属心理弹性

干预后，研究组患儿及患儿家属心理弹性评分，显著高于常规组；干预后，两组患儿及患儿家属心理弹性评分均显著高于同组干预前。本次研究还显示，研究组患儿及其家属心理弹性评分显著提高，该指标是评价主体对外界变化了的环境的心理及行为上的反应状态，该指标的提高进一步证实了焦虑管理能够改善患儿及其家属对治疗的适应程度。这是因为，心理弹性实质为机体生理性应对能力，当机体出现创伤等应激源时，机体自发性积极应对，其水平与机体自身抗应激能力呈正相关。心理弹性的降低与个体多方面有着重要关联，如疾病认知不充分、过分保护等。本研究通过融入卡通听诊器、输液器玩具等趣味元素，有利于提升患儿术前心理准备，使其接受程度更强。在诊疗室、病房及手术等候区均绘制卡通图像，能够有效分散患儿注意力，使其能够更加配合的接受治疗。同时，帮助患儿及患儿家属重建疾病认知，使其明确疾病相关知识，了解手术的重要性及术后康复的关键性，提升患儿及患儿家属疾病认知，能够增强机体抗应激能力，有效提升患儿及患儿家属心理弹性水平。

4 小结

随着社会不断发展，儿童心理健康关注度逐渐增高，尤其为疾病创伤等应激源对儿童心理产生刺激而引发的焦虑、恐惧等情绪，以及患儿家属由此产生的负性情绪问题，值得医学界高度关注。本研究发现，基于儿童认知特点的围术期焦虑管理在掌握患儿认知发展、心理特点的基础上，运用沟通技巧显著降低患儿焦虑水平，提升其心理弹性，改善患儿家属不良心理状态，可为其他研究提供参考依据。但本研究尚未涉及患儿骨折愈合时间等其他指标，今后需进行更深层次的研究，以探索更为高效、更有价值的基于儿童认知特点的围术期焦虑管理方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突