契约式管理对维持性血液透析患者动静脉内瘘自护行为、早期功能及相关并发症的影响

刘少云 刘艳妮

烟台市烟台山医院，烟台 264000

慢性肾衰竭是一种不可逆的慢性肾损伤性疾病，血液透析作为目前行之有效的替代疗法，可使肾衰竭患者生存期大大延长〔1-2〕。临床上将接受血液透析治疗大于3个月称为维持性血液透析〔3〕。动静脉内瘘是维持性血液透析患者最为理想、应用最为广泛的血管通路〔4〕。但由于血液透析自我管理意识较弱，常规动静脉内瘘管理易缩短其使用寿命〔5〕。因此，有效的动静脉内瘘护理对维持性血液透析患者具有重要意义。契约式管理是利用相对固定的、清晰的契约，约定各人员之间的职能、责任及相互关系，在提高患者自身主观能动性上具有明显优势〔6〕。本研究旨在探讨契约式管理对维持性血液透析患者动静脉内瘘自护行为、早期功能及相关并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取烟台市烟台山医院2019年5月至2021年5月收治的维持性血液透析患者200例。纳入标准：①进行维持性血液透析患者；②年龄≥18岁；③患者了解并同意参与此次研究。排除标准：①合并其他心血管疾病患者；②合并恶性肿瘤患者；③预计生存期1年以下。剔除标准：①干预期间意外死亡、转院等失访者；②干预期间不愿再参与研究者。依照区组随机化分组法将其分为对照组和实验组，各100例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

对照组按照传统方式管理，包括健康教育内瘘管理、透析管理、饮食管理以及院外护理指导等。实验组按照契约式管理：(1)制定护理干预方案：①护理人员先对患者心脏、肝脏、肾脏等重要脏器进行评估，了解患者病情的严重程度和患者饮食、生活习惯，找出不利于维持性血液透析的生活习惯和饮食项目，限制患者饮食，改变不良生活习惯。②进行健康教育指导：系统性为患者讲解血液透析病因、治疗以及相应注意事项、动静脉内瘘手术、作用、护理等相关知识，使患者了解到血液透析的必要性和内瘘护理的重要性。③学习动静脉内瘘护理方法：在内瘘术后可为患者制定“内瘘操”，手握橡皮健身球3～4次，10 min/次；也可热敷内瘘部位2～3次，5～10 min/次，以加快内瘘成熟。要求患者养成每日自我检查动静脉内瘘的习惯，具体方法为将食指中指放在内瘘上，感觉是否能触及血管震颤，或将造瘘处放在耳旁，是否能听到血管震颤音，若有以上表现则说明内瘘通畅，若无以上表现则应立即就医，以免延误血液透析正常进行。指导患者正确活动造瘘手臂，嘱咐患者造瘘手臂不能持重物、睡觉时不可压迫、不能佩戴过紧饰品以及不能行血液透析以外的检查。严格遵守无菌操作、保持手臂清洁，透析过程中医护人员需严格遵守无菌操作，透析完成时也需进行正确处理，做好局部清洁和患者清洁，预防感染。④在透析过程中做好并发症防治工作，要求医护人员正确使用内瘘，并在内瘘出现相应症状前，积极进行干预处理，避免其症状加重。(2)护患绑定、契约管理：在制定护理干预方案让患者了解其全部内容后，与患者共同协商相应具体措施，了解患者内瘘护理中存在的难处，及时修改护理方案，尽可能为制定合适的护理措施。口头嘱咐或微信文字嘱咐患者遵守各项护理方案要求，早期每周对患者进行督查，检查其护理干预方案实施情况，要求患者自行管理内瘘，限制不良行为，对不遵守契约管理要求的患者进行批评，告知不管理内瘘的害处，提高患者对内瘘管理的重视心理，后期可将督查时间延长至每月。(3)个人管理和家庭协助管理：①定期举办病友交流会，邀请维持性血液透析患者面对面交流，诉说自我护理过程存在生理、心理的问题，护理人员在旁耐心倾听，对出现的生理问题提出相应解决方案，对出现的心理问题进行针对性心理护理，鼓励患者积极表达，发泄不良情绪，帮助患者建立良好的心理状态；邀请长期维持性血液透析患者或自我护理较好的患者来现场进行经验分享，护理人员在旁指明其理论知识，让患者树立自我护理信心。②患者在家自护期间要求其家属积极参与对患者的监督和管理，限制患者日常饮食，阻止患者进行不良生活行为，帮助患者建立良好的生活习惯和饮食习惯，让患者学会自我调节饮食，保证营养均衡，合理限制水钠的摄入。(4)回院复查：要求患者每月定期回院复查，检查内瘘成熟情况和护理情况以及患者对契约要求的执行情况，对执行较好和内瘘保护较好的患者进行鼓励，让执行不良的患者进行反思，告知患者不执行自我护理可能出现的不良结果，鼓励其家属帮助患者执行相应要求。两组均干预1年。

1.3 观察指标

①比较干预前、干预1年后两组患者动静脉内瘘自护行为，使用中文版血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表(ASBHD-AVF-16)〔7〕进行评估：包括体征和症状管理(6项)和预防并发症(10项)两大维度，每项均采用1～5级评分，量表内容效度指数0.979，分数越高说明患者自我护理行为越好。②对比干预期间两组患者自我管理情况和内瘘早期功能障碍情况，管理情况于干预后3个月使用血液透析患者自我管理量表进行问卷调查评估〔8〕，量表包含20项评分题，每项均采用1～4级评分，量表内容效度指数0.862，分数越高说明患者自我管理情况越好。其中术后内瘘成熟不良或开始透析后3个月内透析血流量不足以维持透析评定为早期内瘘失功。③观察干预前、干预1年后两组患者生活质量，使用透析患者生活质量量表(KDQ)进行评估〔9〕，量表包括身体情况(13项)、心理状态(13项)两大维度，每项均采用1～7级评分，量表内容效度指数0.706，分数越高说明患者生活质量越好。④统计干预1年内两组内瘘相关并发症发生率，包括感染、出血、血栓、血管瘤样扩张等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者动静脉内瘘自护行为

干预同期实验组脱组15例，对照组脱组27例。干预1年后，两组ASBHD-AVF-16量表评分较干预前均有显著升高(P<0.05)，且实验组明显高于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者动静脉内瘘自护行为(分，

2.2 两组患者内瘘早期功能和管理情况

干预期间，实验组血液透析患者自我管理量表评分明显高于对照组(P<0.05)，实验组内瘘早期功能障碍率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者内瘘早期功能和管理情况(分，

2.3 两组患者生活质量评分

干预1年后，两组KDQ量表评分较干预前均有显著升高(P<0.05)，且实验组明显高于同期对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分(分，

2.4 两组患者内瘘相关并发症发生率

干预1年内实验组内瘘相关并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者内瘘相关并发症发生率〔n(%)〕

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者赖以生存的“生命线”，保护内瘘及最大限度延长内瘘使用寿命，是保证透析效果的重要基础〔10〕。然而由于维持性血液透析患者自我护理意识较弱，且经过长时间的血液透析，患者易忽略对动静脉内瘘的保护〔11〕。因此，正确指导患者进行动静脉内瘘的自我保护显得尤为重要。本研究结果显示，干预1年后两组ASBHD-AVF-16量表评分较干预前均有显著升高，且实验组明显高于同期对照组。其原因可能是在契约式管理模式中通过健康教育指导系统性学习血液透析、动静脉内瘘等相关知识，使患者了解到内瘘护理以及自我保护的重要性，学习并掌握动静脉内瘘护理方法；同时嘱咐患者服从各项护理安排，自行管理内瘘，限制不良行为，提醒患者进行日常内瘘检查，充分调动患者主观能动性，改变不良生活习惯，从而有效增强患者动静脉内瘘自护行为〔12-13〕。

契约式管理通过各种职责、制度、规程等来规定和约束各种关系，限定人员自身行为，其思想的本质是管理的有序性和有限性，可提高患者配合护理干预的积极性和有效性〔14〕。本研究干预期间，实验组血液透析患者自我管理量表评分明显高于对照组，实验组内瘘早期功能障碍率明显低于对照组。分析其原因：契约式管理中与患者共同协商动静脉内瘘护理、日常行为管理等具体措施，提前了解患者内瘘护理中存在的难处，尽可能为制定合适的护理方案，提高患者对内瘘的保护，加强患者自我管理；同时为患者制定“内瘘操”、热敷等方法，加快内瘘成熟，减少术后内瘘成熟不良情况的发生；还要求患者定期回院复查，检查内瘘成熟以及护理情况，对内瘘保护较好的患者进行鼓励，提高患者自我护理意识；并要求患者家属进行管理，限定患者饮食，帮助患者学会自我调节饮食，合理限制水钠摄入，尽可能延长内瘘使用寿命，进而有效提高患者自我管理情况，以保持内瘘早期功能〔15-16〕。

维持性血液透析动静脉内瘘常见的并发症包括感染、出血、血栓、血管瘤样扩张、动脉窃血综合征等，并发症的发生不仅会影响患者透析质量，甚至还可能危及患者生命安全〔17-18〕。本研究中干预1年内，实验组内瘘相关并发症总发生率明显低于对照组，且干预1年后，实验组KDQ量表评分明显高于对照组。其原因可能是契约式管理模式中要求患者保护自身内瘘、保持手臂清洁，学习判断动静脉内瘘是否通畅，避免发生内瘘阻塞等情况；同时透析过程中做好并发症防治工作，要求医护人员正确使用内瘘，并在内瘘出现相应症状前，积极进行干预处理，避免其症状加重，有效预防内瘘相关并发症的发生，保证血液透析的正常进行；并且在干预期间定期举办病友交流会，提供针对性心理护理，鼓励患者积极表达、发泄不良情绪，帮助建立良好的心理状态，减少患者对血液透析的恐惧，进而有效改善患者生活质量。

综上所述，对维持性血液透析患者实施契约式管理，能有效增强患者动静脉内瘘自护行为，改善内瘘早期功能，并能减少内瘘相关并发症的发生，提高患者生活质量，对其治疗及预后有利。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突