儿科门诊护理服务质量评价指标体系的构建及应用

张小晴 高兵 李芬 胡小珏

1湖南省儿童医院病友服务中心，长沙 410007；2湖南省儿童医院放射科，长沙 410007

门诊是医院服务的开端，而儿科门诊就诊者年龄小且自理能力、治疗依从性差，加之患儿家属焦虑情绪严重，极易诱发护患纠纷，对护理服务提出了较高要求〔1-2〕。高璇等〔3〕研究显示，护理服务是患儿家长满意度的影响因素，证实了护理服务对患者就诊满意度与体验感有直接影响。护理服务质量评价是儿科门诊护理管理的重点内容之一，能为临床护理质量改进提供参考〔4〕，但现有文献对儿科门诊护理的研究倾向于护理流程优化，而缺乏对护理质量改进策略的研究，鲜有文献构建科学性、可靠性较强的儿科门诊护理服务质量评价指标体系〔5〕。本研究通过文献检索搜集儿科门诊护理服务质量评价相关证据，遴选专家组建函询专家组，经过德尔菲法专家函询对护理证据进行筛选、修订，根据“结构-过程-结果”三维质量评价模式构建指标体系，并于2021年12月起在儿科门诊护理管理中应用该体系，探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2021年12月起，在儿科门诊护理管理中应用新构建的指标体系，此前均采取常规护理管理模式，从2021年9～11月、2021年12月至2022年2月收治的患儿中各选51例为研究对象，分别设为对照组、观察组。纳入标准：①年龄<14岁；②罹患儿童常见疾病；③有亲属陪同就诊；④患儿完成了儿科门诊就诊全流程；⑤患儿家属对研究知情，自愿参与。排除标准：①患儿家属有沟通障碍；②未配合完成护理满意度调查；③预检分诊期间因故中途退出；④患儿就诊资料缺失。

1.2 方法

对照组应用常规护理管理模式，包括：①护理服务质量评价。根据现行儿科门诊护理服务制度与规范对儿科门诊护理服务质量进行评价，每周1次，观察记录发现的门诊护理服务问题，收集患儿家属反馈意见或建议，并在月度工作会议上总结本月儿科门诊护理服务问题。②护理服务质量改进。护理管理人员回顾分析既往儿科门诊护理服务状况，通过对护患纠纷、护理不良事件发生原因的分析，明确儿科门诊护理服务问题所在，据此确定护理服务质量改进要点。同时，结合护理服务质量评价结果，经护理管理小组讨论确定护理改进方案，据此明确儿科门诊护理服务要求，并督促护士按要求开展护理服务，及时评估改进效果，每月1次〔6-7〕。观察组在常规护理模式上应用儿科门诊护理服务质量评价指标体系，指标体系构建与应用具体如下。

1.2.1构建儿科门诊护理服务质量评价指标体系

1.2.1.1遴选评价指标 ①文献检索。研究人员在中英文数据库内检索与研究主题相关的文献，文献检索中文数据库有中国生物医学文献、中国指南网、中国知网、万方数据库、中国期刊网等，英文数据库有Web of Science、PubMed、SCI-hub、Science、Proquest等；中文检索关键词(儿科门诊/门诊/儿童医院门诊)和(护理/护理服务/护理管理/护理质量)和(评价指标/评价指标体系/敏感指标/敏感指标体系)，英文检索关键词(Pediatric Outpatient Clinic/Outpatient Clinic/Children's Hospital Outpatient Clinic)and (Nursing/Nursing Service/Nursing Management/Nursing Quality)and (Evaluation Index/Evaluation Index System/Sensitive Index/Sensitive Index System)；文献检索时间限制：2017年1月至2021年6月共检索得到中英文文献24篇。②文献筛选。根据文献纳入、剔除标准对检索所得文献进行筛选，2名研究人员先独立评价、筛选文献，结束后比较两人评价、筛选结果，如一致，则作为最终结果，如有差异，则由第三人重新评价、筛选，确定最终结果。文献纳入标准：与研究主题相关；以儿科门诊护理/护理管理为研究内容；采用中英文作为文献语言；文献支持在线阅读或全文下载；文献结论明确。剔除标准：重复或相似文献；会议类、科技报告类、专利类文献；文献结论错误或缺乏证据支持；文献质量评价为C级。经筛选研究最终纳入文献共20篇。③指标提取。采用描述性分析法提取文献资料、护理服务质量评价指标，研究人员2人1组，独立阅读文献全文，将文献相关资料填入“文献资料采集量表”中，包括主题、作者、发表时间、发表期刊、护理指标等，每篇文献阅读时间为20～30 min；提取完成后，比较两人提取文献资料的一致性，选出有差异的文献资料，由第3名研究人员再次阅读文献、提取资料,将其作为最终结果。文献指标提取完成后,按“结构-过程-结果”三维质量评价模式对指标进行整理,进而得到儿科门诊护理服务质量评价指标体系初稿。

1.2.1.2遴选函询专家 ①遴选标准：门诊护理、护理管理、医院管理相关领域工作；工作年限超过12年；副高级及以上职称级别；本科及以上学历；工作于三级甲等综合医院；既往有专家函询经历；对研究内容感兴趣，参与函询全过程。②专家情况：研究遴选得到函询专家共15名，工作年限(14.30±2.57)年；职称级别：副高级12名，正高级3名；学历状况：本科10名，硕士及以上5名；工作领域：门诊管理12名，医院管理3名；既往函询经历：1次9名，>1次6名。

1.2.1.3编制函询问卷 研究编制的专家函询问卷包括卷首语、指标重要性评价、专家情况调查3部分，各部分内容具体如下：①卷首语。卷首语介绍了研究背景、研究目的及研究方法，详细说明了问卷结构、各部分填写要点及注意事项，并对专家配合调查表示感谢。②指标重要性评价。该部分为问卷的主体部分，包含了儿科门诊护理服务质量评价指标体系初稿中的所有指标，每个指标下对应有“非常不重要”“不重要”“有点重要”“重要”“非常重要”5个评价选项，对应分值为1分、2分、3分、4分、5分，每个指标下还设置有“专家意见或修订说明”，以便专家就指标修订给出说明或提出建议。③专家情况调查。专家情况调查包含一般情况、函询内容熟悉程度、函询内容判断依据3方面；一般情况有专家工作年限、职称级别、学历、工作领域、既往函询经历；函询内容熟悉程度将专家对函询内容的熟悉状况分为非常不熟悉、有点熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉5级，专家根据实际情况选择；函询内容判断依据有4个，分别为理论分析、临床经验、直观感觉、国内外文献参考，每条依据对判断的影响分为大、中、小3级，根据4个判断依据赋值之和计算判断依据程度〔8-9〕。

1.2.1.4开展专家函询 ①函询方式：经与函询专家商议、研究小组讨论，考虑研究便利性，确定以“电子邮件”为研究函询方式；正式函询前收集专家邮箱，申请函询专用邮箱，并添加专家邮箱号，建立群组。②函询周期：参考同类研究，通过与专家交流，最终确定每轮函询周期为2 w。③函询过程：研究人员通过群组向各专家邮箱发送首轮函询问卷，并通过微信提醒专家接收邮件，再次强调邮件返回时间，间隔2 w后，统计收到的返回问卷，经核查确定未返回专家，并提醒当天返回；结合指标重要性评分、变异系数及专家意见对问卷第2部分指标进行筛选，剔除“重要性评分<3.5分、变异系数>0.25”的指标，结合专家意见对其他指标进行修改，而后对指标进行整理，重新编制问卷第二部分内容，得到下一轮函询问卷，并按上述相同步骤开展函询，直至专家意见一致〔10-11〕。

1.2.2应用儿科门诊护理服务质量评价指标体系 ①应用前规范培训：正式应用儿科门诊护理服务质量评价指标体系前，科室护士长对科室护理管理人员进行统一规范培训，引导护理管理人员学习“儿科门诊护理服务质量评价指标体系”，明确各指标对应门诊护理服务项目，结合重要性评分说明各指标意义，而后演示指标体系应用方法，如根据指标体系评价护理服务质量、根据指标体系设计护理改进方案等，规范护理管理人员操作，培训时长4课时，指标体系学习、操作演示练习各2课时。②根据指标体系评价儿科门诊护理服务质量：研究将“儿科门诊护理服务质量评价指标体系”改编为“儿科门诊护理服务质量评价量表”，设置有儿科门诊护理项目(二级指标)、护理操作要求(三级指标)、护理评价、补充栏，护理评价有3个选项，分别为“Y”“N”“0”，对应“按要求完成护理操作”“未完成护理操作”“完成护理操作但不符合要求”。护理管理人员根据量表评价儿科门诊护理服务质量，根据护士在各护理项目中表现勾选相关选项，在补充栏记录“评价依据”；评价结束后，向护士公示护理评价结果，由其核查评价是否属实，并签字确认；护理管理人员结合评价结果，明确相关护理项目的改进目标、改进策略，督促护士据此优化护理服务，每周评价2次。③根据指标体系规范儿科门诊护理管理制度与流程。护理管理人员根据“儿科门诊护理服务质量评价指标体系”评价儿科门诊护理管理现状，明确儿科门诊护理管理制度与流程上的不足、评估护士岗位职责规定是否明确、分析护理管理内容是否全面,以实现对儿科门诊护理管理模式的全面优化,持续完善护理管理制度与流程,细化护理岗位职责,明确护理管理内容及重点,为儿科门诊护理管理指明方向, 每月1次。

1.3 观察指标

(1)护理服务质量。研究采用自制的儿科门诊护理服务质量评价量表实施评价，量表有5个维度，分别为预检分诊、护理宣教、专科护理、护理安全、人文关怀，共20个条目，维度条目分别为4个、3个、7个、3个、3个，条目评价均采取5级评分法，有“非常差至非常好”5个级别，分值范围1～5分，总分100分，评分大小与护理服务质量好坏一致；量表Cronbach α系数为0.873。(2)护理满意度。研究根据刘美华等〔12〕研究构建的“儿科门诊服务满意度评价指标体系”对患儿家属护理满意度进行评价，有挂号体验、医生沟通、护士沟通、环境与标识、医务人员回应、隐私保护、总体评价7个维度，共有16个条目，条目评价采取5级评分法，有非常不满意、不满意、满意、很满意、非常满意5个级别，分值为1～5分，采取条目均值评价患儿家属护理满意度，<2分为不满意，2～4分为满意，>4分为很满意，统计条目均值≥2分的患者例数，计算护理满意度，护理满意度为条目均值≥2分的患者例数/患者总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 德尔菲法函询结果

2.1.1专家积极性与权威度系数 ①专家积极性系数：采用问卷回收率衡量函询专家积极性，研究第1、2轮发放问卷分别为16份、15份，回收有效问卷分别为15份、15份，问卷回收率分别为93.75%、100.00%，2轮函询专家积极性系数分别为0.938、1.000。②专家权威度系数：专家权威度系数决定因素有熟悉程度系数、判断依据系数，专家权威度系数=(熟悉程度系数+判断依据系数)/2〔13-14〕，本研究第1、2轮函询专家熟悉程度系数分别为0.874、0.920，专家判断依据系数分别为0.860、0.884，计算得到第1、2轮专家权威度系数分别为0.867、0.902。

2.1.2专家意见协调度 专家意见协调度由指标变异系数、专家意见肯德尔和谐系数两指标表示，本研究第1、2轮函询意见协调度肯德尔和谐系数分别为0.320(χ2=68.492,P<0.001)、0.337(χ2=84.085,P<0.001)。

2.1.3儿科门诊护理服务质量评价指标体系 综合两轮函询指标重要性评分、专家意见，对指标进行筛选、修订，最终形成的儿科门诊护理服务质量评价指标体系包含一级指标3个，二级指标9个，三级指标43个，指标重要性评分及变异系数见表1。

表1 儿科门诊护理服务质量评价指标体系各指标评分及变异系数(分，

2.2 指标体系应用结果

2.2.1两组护理服务质量比较 观察组护理服务质量各维度评分均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组护理服务质量比较(分，

2.2.2两组护理满意度比较 观察组患儿家属护理服务满意度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理满意度比较(n)

3 讨论

3.1 儿科门诊护理服务质量评价指标体系有科学性与可靠性

研究根据德尔菲法构建儿科门诊护理服务质量评价指标体系，该方法具有匿名性、信息反馈性及统计推断性特征，通过电子邮件函询能保证专家独立评价，确保函询结果可靠。研究两轮函询问卷回收率分别为93.75%、100.00%，而一般认为问卷回收率超过70.00%，则提示函询对象表现积极，表明本研究专家能积极配合函询。本研究中两轮函询专家权威度系数分别为0.867、0.902，权威度系数反映了专家对函询内容的熟悉程度、判断依据的科学性，权威度系数越大则说明专家对函询内容越熟悉，所采取的判断依据越科学；当前广泛认为专家权威程度系数>0.700，则专家权威程度较高，提示本研究函询专家权威度高，函询结果可靠〔15〕。研究采用肯德尔和谐系数评价函询意见协调程度，研究第1、2轮函询肯德尔和谐系数分别为0.320、0.337，提示函询专家分歧小，意见统一，研究结论有代表性，结果可靠。

3.2 指标体系应用可改进儿科门诊护理服务质量

指标体系应用结果显示，观察组护理服务质量各维度评分均大于对照组，差异有统计学意义。本研究构建的儿科门诊护理服务质量评价指标体系分为结构、过程、结果三维度，结构指标从制度、流程、职责、护理队伍、环境设备方面提出了要求，过程指标则覆盖了儿科门诊护理全流程，明确了各环节操作要求，为各护理环节提供了依据，结果指标从护理质量、护理满意度两方面评价护理服务。研究根据指标体系评价儿科门诊护理服务质量，能明确儿科门诊专科护理、人文关怀护理等多方面表现，确定儿科门诊护理中存在的问题，为临床护理服务优化、护理质量改进提供依据。研究根据指标体系规范儿科门诊护理管理制度与流程，采用指标体系评价儿科门诊护理管理现状，明确护理管理制度、护理流程中存在的问题，明确护士岗位胜任状况，有助于优化儿科门诊护理管理模式、护理流程，提高儿科门诊预检分诊效率，确保护士按要求切实执行专科护理、护理宣教、护理安全、人文关怀，从而提高护理服务质量。

3.3 指标体系应用有助于提升患儿家属护理满意度

指标体系应用结果显示,观察组患儿家属护理服务满意度大于对照组,差异有统计学意义。本研究根据儿科门诊护理服务质量评价指标体系对儿科门诊护士进行规范化培训,据此对儿科门诊护理制度与流程进行改进,可从护理队伍、护理管理两个角度改进护理质量,使患儿家属对门诊护理服务的专业性和全面性有深切认知,有助于提升患儿家属护理满意度。王艳艳等〔16〕基于德尔菲法、层次分析法构建儿科门诊护理质量评价指标体系,并在儿科门诊护理管理中加以应用,结果显示,指标体系对护理质量改进有促进作用,证实了本研究结论;但本研究构建的指标体系重点突出,如护理安全、人文关怀护理等,更有利于指标体系在门诊护理管理中的应用。

综上所述，本研究构建的儿科门诊护理服务质量评价指标体系结构完整、内容全面，具有较强科学性，其在儿科门诊护理管理中的应用，能为护理管理提供依据，有助于改进护理服务质量，提升患儿家属护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突