桂枝汤治疗表卫阳虚慢性咳嗽临床观察

钟禄洪

表卫阳虚引起的慢性咳嗽,表现为外感的症状,经过治疗后,其余外感症状消除,惟咳嗽反复不愈,咳嗽时间从1个月至数月以上,部分患者咳嗽可达数年甚至10年之久,咳嗽为反复发作,每日咳嗽数次或几十次不等,通常有畏寒怕冷,稍有受凉则出现咳嗽,咳嗽痰少呈白色泡沫状或干咳无痰,除咳嗽外,部分患者可见食欲不佳,大便偶有偏稀或不成形,小便清长,舌质淡红或偏淡,部分患者舌边少许齿痕,苔薄白,脉浮弱或细弱。查体无咽喉红肿充血,部分患者可见咽后壁滤泡增生,双肺无干湿啰音,无哮鸣音,血象检查无异常,部分患者血清IgE微升高,过敏试验阴性或部分患者呈阳性,胸片及CT示部分患者肺纹理稍增粗,肺功能检查无异常,余无异常,患者的生活质量明显降低。西医多使用镇咳药治疗,甚至滥用抗生素治疗,容易引起多种不良反应,且愈后受凉易复发。中医可以辨证施治,根据表卫阳虚的特点针对性治疗,愈后良好。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月—2019年 8月在成都市武侯区禄洪诊所就诊且明确诊断为表卫阳虚引起的慢性咳嗽患者172例,分为对照组86例,试验组86例。其中,对照组男 44 例,女42 例;年龄 12～65 岁,平均(33.5±3.2)岁;病程3～8 个月,平均(4.6±1.3)个月。试验组男 45 例,女41例;年龄 10～69岁,平均(32.6±3.5)岁;病程3～9个月,平均(4.5±1.3)个月。2组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准反复咳嗽1个月及以上者;干咳无痰、痰少色白或咳白色清稀痰,舌质淡红、苔薄白,脉浮缓或弱;受凉后咳嗽发作或加重,中医诊断无热症;西医实验室检测(过敏性、特异性除外)及影像学等无异常者[1-3]。

1.2 方法对照组接受常规西药治疗,复方甲氧那明胶囊[第一三共制药(上海)有限公司,国药准字 H20033669,每粒含:盐酸甲氧那明12.5 mg、氨茶碱25 mg、那可丁7 mg、马来酸氯苯那敏2 mg]饭后口服,每次2粒,1日3次,需连续用药2周。试验组接受桂枝汤加味中药汤剂治疗,基本组方为:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,大枣15 g,生姜15 g。以水煎方式得到 360 ml药液,每日1剂,分为3次服用。如患者痰多色白则加蜜紫菀、蜜款冬花;如患者存在鼻塞、头痛情况,则加用苦杏仁、白芷与防风;如患者存在痰黏情况则加用法半夏、桑白皮、茯苓皮;如患者存在干咳少痰情况,则加用知母、川贝母与瓜蒌皮;如患者存在阴虚盗汗情况则加用知母、地骨皮、五味子,需连续用药 2周。

1.4 观察指标①按照相关标准对2组患者治疗效果进行评价。痊愈:患者咳嗽及各种临床症状消失,日常生活质量得到显著恢复;显效:患者咳嗽症状基本缓解,多种临床症状基本消失,日常生活质量得到恢复;有效:经过治疗后,患者咳嗽症状得到有效缓解,多种临床症状得到一定改善,日常生活质量得到一定程度恢复;无效:治疗前后患者咳嗽症状及相关症状均无变化,日常生活质量未能得到改善。治疗总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。② 3个月后对有效者进行随访。复发:痊愈患者再次出现表卫阳虚咳嗽症状;加重:显效或有效者表卫阳虚咳嗽相关症状加重;愈后良好:未复发或加重。愈后良好率=愈后良好例数/(痊愈+显效+有效)例数×100%。

1.5 统计学方法数据纳入SPSS 23.0软件中分析。计数资料采用率表示,行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后,2组患者临床总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 3个月后随访情况2组的愈后良好率对比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

2.3 医案举隅李某,男,41岁,上海人,外企高管。主诉:复咳嗽5余年,加重3 d。现病史:患者反复咳嗽5年余,3 d前因受凉后咳嗽加重,于2017年3月2日前来就诊,症见咳嗽,干咳无痰,咳嗽剧烈,咳声低沉,无流鼻涕,无咽喉痛,无胸闷胸痛气紧。查体:咽部无充血及滤泡增生,无扁桃体肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,余(-),大、小便正常,舌质偏淡舌边微有齿痕,苔薄白而润,脉浮缓。患者自述5年前因受凉后感冒流清鼻涕,咽痛,咳嗽,咳白色痰,头身疼痛等症状,到当地医院就诊,经中、西医治疗后,其余症状消除,惟有咳嗽反复发作,其后每次受凉则咳嗽反复发作加重,甚至剧烈咳嗽,咳嗽痰少色白泡沫状,或干咳无痰,5年期间多次到医院就诊,疗效不佳,辗转上海、北京等地医院就诊治疗,行相关检查均排除器质性或感染性疾病,诊断为慢性咳嗽或过敏性咳嗽,服用过西替利嗪、孟鲁司特钠等抗过敏哮喘等药物,起初有效,其后反复发作咳嗽服药无效,稍受凉则咳嗽加重。患者平时喜欢进食生冷之品,且因工作需要经常出差,长期饮用常温水的习惯,无烟酒嗜好。

分析此患者,起初为受凉感冒而出现咳嗽,经治疗后,其余感冒症状消除,但仍咳嗽,经中、西医多方治疗后仍反复咳嗽,且病程达5年之久,西医实验室、影像学等检查已排除肺部等相关疾病;患者感冒初期因受凉感冒,寒邪入侵袭肺而诱发咳嗽,寒邪易伤阳气,患者素有饮食生冷及凉水嗜好,久则易伤脾胃阳气,而致脾胃虚弱,影响脾胃运化水谷精微,继而影响营卫之气生化不足,出现营卫不和,表卫阳虚,不能温煦固护肌表,故畏寒怕冷,寒邪袭肺,肺失宣肃,则干咳或痰少色白,因表卫阳虚,受凉则咳嗽发作加重,甚至剧烈咳嗽;该患者以每次遇冷受凉后则咳嗽为辨证要点,咳嗽多为干咳或咳少许白色泡沫状痰;舌淡苔薄白而润,为脾胃虚弱、阳气不足之证,营卫不和,表卫阳虚,受凉则脉浮缓。治疗方案:补脾益胃,解肌表,调营卫,止咳嗽。选方用药:桂枝汤加味治疗[4],具体方药:桂枝(15 g)温心阳、通经络、发汗解肌,以祛在表风寒之邪;白芍(15 g)益阴和里、固阴敛汗,以令营阴不弱,二药合用,一散一收,调和营卫。生姜(15 g)温肺止咳,佐桂枝以解表,亦可温脾胃之阳;大枣(切开15 g)补脾和胃,益气生津、调和营卫,佐白芍以和里;炙甘草(10 g)补脾和胃、镇咳平喘;甘草合白芍、大枣缓急柔肝解痉,缓解支气管平滑肌痉挛引起的咳嗽。因受凉咳嗽发作加重,故加细辛(8 g)以温肺止咳;久咳易伤肺气,加五味子(12 g)益气生津、收敛止咳;因咳嗽痰白,舌淡苔白而润,加法半夏(15 g)、炙紫菀(15 g)燥湿化痰止咳。以上药共4剂,温水浸泡半小时后武火熬开后文火熬15 min取药,再加冷水武火熬开文火熬30 min 取药,将2次药液混合后服用,每日3次,每次100～150 ml,2剂药服用3 d。2017年3月9日复诊述:咳嗽有所缓解,尤其是受凉后咳嗽未明显加重,咽部微感不适,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓,二便调。以上原方加木蝴蝶(20 g)和胃利咽。7剂,煎服法同上。3月20日复诊述:服用7剂药后,咳嗽症状明显好转,受凉后咳嗽也无明显加重,微感口渴,胃脘部稍有胀感,舌质淡红,苔薄,脉稍弱,原处方加麸炒白术15 g,茯苓15 g,去细辛,7剂,煎服法同前。半个月后随访,咳嗽痊愈,嘱咐以后少食生冷食物及冷饮,3个月后电话随访,受凉后未再发生咳嗽。

3 讨论

引起慢性咳嗽的六大病因为鼻后滴流综合征或称上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。而中医认为引起咳嗽的原因为外感、内伤两大类。《黄帝内经》对咳嗽的论述甚详,《素问·宣明五气》说:“五气所病……肺为咳”。《素问·咳论》认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致,又说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。阐明了外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,均能导致咳嗽。咳嗽的分类,历代所用名称甚多,明代张景岳的《景岳全书·咳嗽》说:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。执简驭繁地归纳为外感、内伤咳嗽两大类。

中医认为“脾为后天之本,气血生化之源”“胃为太仓”“水谷之海”。具有受纳食物,运化水谷之精微,通过心肺的作用化生气血的功能。《素问·痹论》说:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。故循脉上下,贯五脏,络六腑也。卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于盲膜,散于胸腹”。这段引文说明了3个方面的内容[5]：①营是水谷的精气,卫是水谷的悍气,两者均由脾胃运化水谷化生精微而成。②营行脉中,循脉上下,贯五脏,络六腑;卫行脉外,循皮肤之中,分肉之间,经脉间隙,熏于盲膜,散于胸腹。所谓分肉、盲膜,就是腠理三焦。③营有和调于五脏,洒陈于六腑,营养脏腑形骸功能;卫有固护体表,不受邪侵,熏肤充身等作用。

《灵枢·本藏》说:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”“卫气和,则分肉解利,皮肤润柔,腠理致密矣”。这一句道出了卫气的生理功能有3个方面:①护卫肌表,防御外邪入侵;②温养脏腑、肌肉、皮毛等;③调节腠理的开合、汗液的排泄,以维持体温的相对恒定等。以上引文说明了卫气、营气是由脾胃运化之水谷精气所化生,而营卫之气充盈与否,直接影响到营卫的强弱,从而影响到机体抗御外邪的强弱。由此可见,脾胃虚弱,运化水谷精微转化为气血不足,导致营卫之气不足,出现营卫不和,表卫阳虚,肌肤不能抵御寒邪,继而受凉,寒邪袭肺,肺失宣肃,肺气上逆,引发为咳嗽。脾胃虚弱,则纳谷无味,食欲不佳,脾虚不运,则大便稀,小便清长,舌质淡,苔薄白,脉浮弱或细弱为脾胃虚弱之外候。该证应与外感、内伤咳嗽相鉴别。鉴别要点为,外感咳嗽有相兼的风寒、风热及燥咳的症状及舌脉;内伤咳嗽有痰湿或水饮内停或肺阴虚咳嗽等相应的症状,咳白色浓痰,或水饮内停或是阴虚干咳,其舌质舌苔及脉象与此证型完全不同,稍加辨别,不难分辨。

选方用药:桂枝汤加味[6,7]。《伤寒论》桂枝汤证“太阳之为病,汗出恶风,脉浮而缓者,桂枝汤主治”。为仲景群方之冠,论中所列条文22条者有3条,头痛身疼者有5条,随证而用本方者有11条,忌用本方者有3条。此方病机为,脾胃虚弱所致的营卫不和,表卫阳虚,阴阳失调。治疗方法:解肌表,和营卫,调阴阳。对于脾胃虚弱,营卫不和,表卫阳虚受凉所引起的咳嗽,方中桂枝辛温,温心阳,通经络,发汗解肌,以祛在表风寒之邪,白芍苦平,益阴和里,固阴敛汗,以令营阴不弱,二药合用,一散一收,调和营卫;生姜味辛,具有温肺止咳、温中止呕功效,佐桂枝以解表,亦可温脾胃之阳;大枣味甘,补脾和胃,益气生津,调和营卫,佐白芍以和里;炙甘草味甘,具有补脾和胃、益气复脉、镇咳平喘、镇痛之功效;甘草合白芍、大枣,具有缓急柔肝解痉的作用。《素问·脏气法时论》所说:“肝苦急,急食甘以缓之”,而肝主身之筋膜,全身五脏六腑筋膜挛急疼痛,通过柔肝缓急以止痛;现代药理研究表明,白芍具有解痉止痛作用,可缓解支气管平滑肌痉挛所引起的咳嗽[8];而甘草有类似肾上腺皮质激素样作用,对组胺引起的胃酸分泌过多有抑制作用;并有抗酸和缓解胃肠平滑肌痉挛作用,甘草黄酮、甘草浸膏及甘草次酸均有明显的镇咳、祛痰作用[9]。甘草还有抗炎,抗过敏作用,能保护发炎的咽喉和气管黏膜。患者受凉较重,咳嗽明显者,加细辛以温肺止咳;因久咳易伤肺气,加五味子益气生津、收敛止咳;如咳嗽痰白,舌淡苔白而润者,加法半夏、炙紫菀燥湿化痰止咳;若干咳无痰,咽喉痒者,加防风、木蝴蝶、炙百部,祛风止痒、利咽止咳。本类患者治疗时间根据患病时间长短,脾胃虚弱的程度不同而治疗时间各异。凡表卫阳虚受凉而引发咳嗽,兼见各脏腑病证者,根据各证,随证加减治之。

笔者临床使用桂枝汤加味治疗表阳虚引起的慢性咳嗽,此病病程较长,以咳嗽为首要症状出现,反复咳嗽而又无其他原因,西医相关实验室检查及影像学检查排除肿瘤、结核、间质性肺炎等在外。此病病因病机为脾胃虚弱,运化水谷精微转化为营卫之气匮乏,从而导致营卫不和,表卫阳虚,不能温煦固护肌肤,以致易受凉,寒邪入侵袭肺,肺失宣肃,肺气上逆而引发咳嗽。通过补益脾胃,调和营卫,益卫固表,加以温肺或宣肺、燥湿化痰,止咳类药物,临床治疗效果较好。