安徽省紧密型城市医联体核心医院医务人员对双向转诊运行现状的认知及满意度研究

董海燕 黄晓磊 梁 辉 纪 凯 陈 任

2015 年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）提出建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式［1］。作为分级诊疗的重要环节，双向转诊是指根据患者的病情需要在不同级别、类别医疗机构之间有序转诊［2］，能有效降低患者医疗费用，提升医疗服务的连续性，优化医疗资源配置，缓解看病难、看病贵问题［3-4］。紧密型城市医联体是指按照分区包段的原则，以区为单位、以街道或社区为单元，将服务区域划分为若干个网格，由城市三级综合性公立医院作为核心医院与社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构共同组建。紧密型城市医联体是实现分级诊疗、持续优化医疗卫生服务体系的重要载体［5］。2023 年国家卫健委、国家发改委、财政部等6 部门发布的关于《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》要求统筹区域内医疗资源，科学合理网格化布局紧密型城市医疗集团，推动医疗服务供给侧结构性改革［6］。本研究通过调查安徽省紧密型城市医联体核心医院医务人员对双向转诊制度的认知、满意度等情况，并分析其影响因素，以期为进一步完善紧密型城市医联体内双向转诊制度提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段分层随机抽样，根据安徽省经济社会发展现状，在皖中、皖北和皖南地级市中采用简单随机抽样方法各抽取一个地级市，然后在该地级市中采用简单随机抽样方法抽取一个紧密型城市医联体调查其核心医院医务人员。最终抽取了皖中合肥市第二人民医院紧密型城市医联体、皖北宿州市立医院紧密型城市医联体和皖南池州市人民医院紧密型城市医联体3 家紧密型城市医联体核心医院的511 名医务人员作为调查对象。

1.2 调查工具 在复习国内外相关文献的基础上，结合安徽省双向转诊制度实施情况，通过多轮专家讨论自行设计结构性调查问卷，并通过预试验进一步完善调查问卷。本研究测得调查问卷的Cronbach's α 系数为0.798。调查问卷内容包括紧密型城市医联体核心医院医务人员的性别、年龄、文化程度、职称、科室、工作年限、基层医疗机构工作或支援经历等基本情况，以及对双向转诊的认知和满意度等情况。

1.3 统计学方法 采用Epidata3.1 建立数据库并进行双录入，采用SPSS 21.0 进行统计分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；用二元logistic 回归模型分析影响核心医院医务人员对双向转诊满意度的因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 511 名医务人员中，男性221 人，占43.20%；女性290 人，占56.80%。年龄22～60 岁，平均（36.7±7.1）岁。文化程度以本科和研究生及以上为主，分别占66.50% 和29.80%。中级职称最多，占43.05%。主要来自内科和外科，分别占47.70%和20.40%。工作年限1～38 年，平均（13.3±7.9）年。49.70%的调查对象有基层医疗机构工作或支援经历。仅有139 名调查对象对双向转诊的现状满意，占27.20%。

2.2 医务人员对双向转诊的认知情况 本次调查中，医务人员认为双向转诊运行障碍的原因主要有以下几个方面：患者不信任基层医疗机构的服务能力、基层医疗机构的服务水平有限、医疗机构间经济利益分配不均衡、没有统一的双向转诊标准和指南、配套的政策支持不到位、医疗机构间缺乏信息沟通。见表1。

表1 511名医务人员对双向转诊的认知情况[例（%）]

2.3 双向转诊满意度的影响因素分析 单因素分析结果显示，性别、职称、是否了解双向转诊、是否接受过关于双向转诊流程或规范的培训、所在单位是否有指定的双向转诊单位、所在单位对双向转诊宣传力度、所在单位是否将双向转诊纳入了绩效考核、双向转诊是否必要、双向转诊激励机制完善程度、双向转诊标准指南明确统一程度、双向转诊监管体系健全程度、双向转诊手续繁琐程度、所在单位与转诊单位信息系统统一程度、政策对双向转诊的支持程度方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 医务人员双向转诊满意度的单因素分析[例（%）]

以调查对象双向转诊满意度为因变量（不满意=1，满意=2），以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量（变量赋值见表3），采用二元回归模型进行分析。结果显示：性别、职称、是否了解双向转诊、所在单位对双向转诊宣传力度、双向转诊是否必要是调查对象满意度的影响因素。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 医务人员双向转诊满意度的二元logistic回归分析

3 讨论

3.1 提高医务人员双向转诊的认知 提升医务人员双向转诊满意度 本研究中，只有139 名（27.20%）调查对象对双向转诊的运行现状满意，满意度不高。多因素分析结果显示，影响紧密型城市医联体核心医院医务人员满意度的因素包括性别、职称、是否了解双向转诊、所在单位对双向转诊宣传力度、双向转诊是否必要。其中性别为女性、职称较高、了解双向转诊、所在单位对双向转诊宣传力度较大、认为双向转诊有必要的调查对象满意度较高。紧密型城市医联体核心医院加大对双向转诊制度的宣传力度能够显著增强其医务人员对医联体内双向转诊优势的理解［7］，让其充分认识到医联体内双向转诊能够有效利用现有的医疗资源，缓解看病难、看病贵问题，从而提高其对医联体内双向转诊必要性的认知［8］，实现紧密型城市医联体核心医院医务人员双向转诊满意度的提升。

3.2 增强基层医疗机构服务能力 提升基层医疗机构公信力 本研究中，有397 名调查对象认为患者不信任基层医疗机构的服务能力，占比77.69%；有338名调查对象认为基层医疗机构的服务水平有限，占比66.14%。上述原因导致医联体内患者在符合下转条件的情况下也不愿意转到基层医疗机构，同时核心医院医务人员由于信任原因也不敢轻易将符合下转条件的患者下转到基层医疗机构［9］，严重影响了紧密型城市医联体的运行效果。因此，应通过鼓励核心医院专业技术骨干下沉到基层医疗机构教学指导，以及基层医疗机构选派全科医生和护士到核心医院进修培训等形式尽快提高基层医疗机构的服务能力［10］。同时应进一步加强紧密型城市医联体内基层医疗机构的基础设施建设，更新医疗设备和技术，并在薪酬待遇方面加大倾斜力度，吸引更多的优秀人才到基层医疗机构中来［11］。此外，医联体内的基层医疗机构应加大社区宣传教育力度，并实行以患者需求为导向的医疗信息公开制度［12］，让患者对基层医疗机构的服务能力和水平有更深入的了解，提高基层医疗机构的公信力。

3.3 明确双向转诊标准和指南 平衡医疗机构间经济利益 本研究中，有341 名调查对象认为医联体内没有明确的双向转诊标准和指南，占66.73%；有222 名调查对象认为医联体内医疗机构间经济利益分配不均衡，占43.44%。由于没有明确的双向转诊标准和指南，导致医联体内各医疗机构的双向转诊全凭医生的个人经验，缺乏有序性［13］，容易出现转诊不及时、相互推诿的问题。同时由于医联体内各医疗机构间经济利益分配机制不健全，导致部分医疗机构受经济利益驱动不愿意将符合转诊条件的患者转诊到其他医疗机构，阻碍了医联体内双向转诊的顺利开展［14］。因此，紧密型城市医联体内各医疗机构要明确各自的职能定位和诊疗范围，根据疾病的轻、重、缓、急建立科学的转诊标准和指南，让医联体内各医疗机构的医生在转诊时有据可依［15］；平衡医联体内各医疗机构间经济利益，通过调整医疗服务价格、完善医保支付方式等途径建立以公益性为导向、长效激励为目的绩效考核机制，并加强医联体内双向转诊制度的落实与监督，有效解决双向转诊不畅的问题［16］。此外，简化医联体内双向转诊流程，建立绿色通道，提高医患双方双向转诊积极性。

3.4 加大政策支持力度 完善信息系统建设 本研究中，有323 名调查对象认为相关部门配套的政策支持不到位，占63.21%；有301 名调查对象认为医疗机构间缺乏信息沟通，占58.90%。由于政府相关部门对紧密型城市医联体的政策和资金支持力度不足，导致医联体建设相对滞后。同时由于医联体内各医疗机构的信息系统相互独立，无法做到互联互通，存在信息壁垒，严重影响了患者的就诊记录、检查结果等诊疗信息在医联体内各医疗机构间的共享［17］。因此，政府应明确主体责任，落实补助政策，加大对紧密型城市医联体内各医疗机构的资金支持力度。同时完善相关支持政策，尤其是能够调节患者就医行为的医保报销政策［18］，加大医联体内基层医疗机构的报销比例，从而让更多符合条件的患者愿意下转到基层医疗机构中来，提高医联体内的资源利用效率。此外，政府主管部门或者紧密型城市医联体核心医院应牵头建立统一的信息系统，让医联体内各医疗机构的电子病历、检查结果等各种诊疗信息实现共享，提高工作效率。