肝细胞腺瘤的CT 诊断——2024 年读片窗（1）

王龙胜

1 病史摘要

患者，女性，30 岁，体检发现肝占位20 余天。患者于20 天前体检发现肝部肿块，无特殊不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无肛门停止排气排便，患者食欲、睡眠及精神可，体质量无明显变化，大小便正常。体检：体温36.6℃、脉搏80 次/分、呼吸18 次/分、血压143/98 mmHg。神清、精神可，巩膜及全身皮肤无明显黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹平，上腹部压痛（+），未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/分，未闻及气过水声，双下肢无水肿。实验室检查：癌胚抗原0.69 ng/mL，甲胎蛋白1.81 ng/mL，糖类抗原19～914.31 U/mL，CA 72～41.66 U/mL，乙肝病毒表面抗原阴性（-），乙肝病毒表面抗体阴性（-），谷丙转氨酶21 U/L，谷草转氨酶15 U/L，总胆红素9.6 μmol/L，直接胆红素1.7 μmol/L，总胆固醇4.23 mmol/L，白蛋白43.7 g/L，肌酐46 μmol/L，C-反应蛋白11.5 mg/L，白细胞计数5.48×109/L，中性粒细胞绝对值3.22×109/L。

2 CT检查所见

CT 平扫示肝脏密度弥漫减低，测其CT 值约28 HU，肝脏右叶见一类圆形稍高密度影，测其大小约5.5 cm×5.8 cm×6.8 cm，其内密度不均，测其CT 值43～48 HU （图1），增强扫描动脉期不均匀明显强化（图2），门静脉期一步强化（图3）静脉期强化范围增大（图4），测其CT 分别为90 HU、135 HU 和115 HU，CTA检查示肿瘤由肝右动脉分支供血（图5、6），肝内外胆管不扩；腹膜后未见明显肿大淋巴结；腹腔未见明显积液征象。

图1 CT平扫

图2 CT增强动脉期

图3 CT增强门静脉期

图4 CT增强静脉期

图5 CTA MIP

图6 CTA MIP

3 病理结果

肿瘤切面灰黄色质软，界清；镜检肝细胞结节性增生伴轻度脂肪变性，增生的肝细胞结节内未见小胆管结构；免疫组化结果：CD34（血管+），Hepatocyte（+），P53（-），GPC-3（-），AFP（-），Ki-67（+，约1%），CK8（+），CK7（-），CK19（-），HBsAg（-），CK18（+）；病理诊断：肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）。

4 讨论

HCA 又称肝腺瘤，是起源于肝细胞的良性肿瘤，在临床较为少见。HCA 的发生可能与口服避孕药、肥胖、糖尿病、糖原累积病、使用雄性激素等有关。病理上肿瘤主要由肝细胞和少量Kupffer 细胞组成，肝细胞体积比正常稍大，常有空泡形成，排列紊乱，失去正常肝小叶结构，肿瘤内含血管但无胆管结构，免疫组化显示CD34 阳性，GPC3 阴性，肿瘤表面常有包膜被覆。肿瘤有出血及潜在恶变的倾向，手术切除是HCA 首选的治疗方法。

临床表现：HCA 好发于生育期女性，临床表现没有特征性，肿瘤较小者一般无任何临床症状，多在体检时偶然发现，肿瘤较大者可触及下腹部肿块，并引起上腹部不适，肿瘤内有破裂、出血时可出现不明原因的腹痛，严重大量出血时可引起腹腔出血，并可致休克甚至危及生命。

CT 表现特点具有一定特征性：①数目，大多为单发，少数可多发，郭氏［1］报道4 例HCA 中1 例是多发的；②肿瘤形态，多呈圆形或类圆形，边缘清楚，常有包膜；③CT 平扫，常呈等密度或略低密度影，因与正常肝实质密度接近，易漏诊，肿瘤内合并出血、坏死及脂肪变时，密度不均匀，急性出血表现高密度影，陈旧性出血及坏死为不规则低密度影；本例HCA 呈稍高密度，与该患者严重脂肪肝引起肝脏背景密度减低有关；④增强扫描，较有特征性，肿瘤血供丰富，表现为动脉期明显强化，并可见供血动脉，门脉期强化持续强化或强化程度稍减退，延迟期呈等密度或稍高密度，肿瘤呈“快进慢出”的强化方式，安氏［2］报道16 例HCA，其中7 例门静脉期有持续强化的特点，本例患者动脉期强化明显，门静脉期持续强化，静脉期呈稍高密度，另外，在门静脉期及延迟期常可见包膜强化；⑤肿瘤周围低密度环，表现为肿瘤周围见弧形线样低密度影，增强无强化，其病理基础一般认为是由瘤周围肝细胞被挤压脂肪空泡增加所致，是HCA 较为特征的CT 表现，本例未见此征象与重度脂肪肝有关。

鉴别诊断：①肝细胞癌，典型肝癌临床常有肝炎、肝硬化的病史，实验室检查AFP 常为阳性，CT 增强扫描动脉期明显强化，且强化往往不均匀，门脉期迅速廓清，呈“快进快出”的强化方式，而HCA 好发生于年轻女性，常与口服避孕药有关，一般没有肝炎、肝硬化的基础病，CT 增强扫描常呈“快进慢出”的强化方式，有助于鉴别。②肝脏局灶结节样增生（focal nodular hyperplasia，FNH），二者均为丰富血供病变，强化方式相似，容易混淆，但HCA 常有包膜，肿瘤容易出血、坏死，肿瘤周围可见低密度环，而 FNH 一般无包膜，不容易出血、坏死，且病变中心可见低密度星状瘢痕，增强呈渐进延迟强化的特点。

思考题

1、下列关于肝细胞腺瘤的描述哪项不正确（ ）

A 好发于生育期有口服避孕药的女性

B 是起源于肝细胞的良性肿瘤

C 好发于儿童

D 主要由肝细胞组成，肿瘤内无胆管结构

2、简述肝细胞腺瘤的CT表现特点。