彩超诊断急性胰腺炎继发完全性脾梗死1 例

贺倩倩 谭 宏 宋进花

1 病例资料

患者，男性，43 岁，因上腹疼痛3 小时于2023 年2 月19 日就诊于急诊科。患者于3 小时前无明显诱因出现中上腹部疼痛，为持续性绞痛，伴背部放射痛，伴恶心、呕吐，疼痛时大汗淋漓，疼痛与活动无关，弯腰屈膝位稍有缓解，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无呕血、黑便。入院体格检查：体温36.5℃，血压160/90 mmHg，急性痛苦面容，中上腹及左上腹压痛明显，局部反跳痛，心肺正常，肝脾肋下未触及。实验室检查：白细胞25.28×109/L，中性粒细胞百分比87.4%，血红蛋白136 g/L，血淀粉酶421 U/L。入院时CT 检查：胰尾部周围间隙欠清晰，不排除炎症，胰尾部及胃窦周围囊状影，建议进一步检查。入院后予以抑制胰液分泌、抗炎等对症支持治疗。于2 月22 日开始，患者出现反复发热，体温最高达39℃，血红蛋白持续下降，降至86 g/L，无黑便，大便潜血试验阴性。当日行CT 增强扫描示：胰腺炎，胰周及双肾周积液；胰尾部及胃窦周围囊状影，考虑囊肿；双侧胸腔积液。2 月24 日首次超声检查：肝脏形态饱满，近场回声增强，远场回声衰减；胰腺体积弥漫性增大，实质回声减低，胰尾周围可见较宽约6 mm 的无回声区，胰尾处可见一大小约57 mm×48 mm 的无回声区，边界尚清晰，内透声差；脾窝未见正常脾脏声像，可见一大小约111 mm×64 mm 的无回声区，有包膜，形状似脾，内可见大量线状强回声交织呈网状，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）：无回声区内部及周边未探及血流信号（图1A、1B）；腹腔内可见无回声区，较深约1.5 cm；左侧胸腔可见较深约2.7 cm 的无回声区。超声诊断：胰腺声像，考虑胰腺炎，假性囊肿？胰周及腹腔积液；脾窝无回声区，考虑脾梗死；脂肪肝；左侧胸腔积液。当天腹主动脉成像显示脾动脉近端呈残根样，其中、远段及其脾内大分支未见明显显示（图1C）。临床采取保守治疗，治疗期间多次超声复查脾脏及胰尾处囊肿逐渐缩小，脾内线状强回声逐渐减少，腹腔积液、左侧胸腔积液逐渐减少。入院后35 天，二维超声显示胰尾处假性囊肿、左侧胸腔积液消失，脾脏缩小，形状不规则，内呈高回声并可见少许强光团，CDFI：脾门及脾内未见血流信号。见图2。

图1 胰腺假性囊肿、脾梗死声像图和腹主动脉成像图

图2 脾梗死后脾脏萎缩声像

2 讨论

完全性脾梗死是由于脾动脉主干的血栓形成或者栓塞，或由相邻组织、肿块压迫血管导致脾脏整体组织缺血坏死。脾梗死常见原因有骨髓纤维化和血液系统肿瘤［1］。另外，血液高凝状态、栓塞性疾病（心房颤动或心内膜炎等所致）、血管疾病、外科并发症、创伤、炎症等也可导致脾梗死［2-5］。继发于急性胰腺炎的脾梗死并不常见，其发生率为0.4%～7%［6-7］。临床表现主要包括突发左上腹疼痛、脾区压痛、脾大、发热、大多伴有左侧胸腔积液。但因梗阻程度不同，其临床表现可不典型。该患者因胰腺炎的症状掩盖了脾梗死的症状，但患者出现反复发热且血红蛋白持续下降，因此当急性胰腺炎患者出现难以解释的反复发热及血红蛋白下降时，应警惕脾梗死的发生。当怀疑脾梗死时，腹部彩超及CT 可提供重要的诊断价值。超声表现：完全性脾梗死早期可仅表现为脾脏体积增大，内回声减低，CDFI 示脾门及脾实质内未见血流信号显示；当梗死时间较长，脾脏发生坏死液化，表现为无回声区，其内可见大量线状强回声交织呈网状，系脾实质内存留的纤维条索。早期完全性脾梗死需与单纯性脾肿大鉴别，单纯性脾肿大超声表现为脾脏体积增大，实质回声无变化，脾门及脾实质内可见血流信号。当整个脾出现液化坏死时，需与腹腔内囊性病变相鉴别，此时如能找到正常的脾脏就可鉴别。脾梗死是可高度自愈的疾病，超声安全、方便，可用于随访观察脾梗死的转归，指导临床制定治疗策略。