新生儿重症监护病房医院感染与病原菌谱:一项单中心五年研究

李艳敏,张瑞敏,平莉莉,翟丽娜,张晓丽,韩军月

(1. 河北北方学院研究生学院,河北 张家口 075000; 2. 邯郸市中心医院新生儿科,河北 邯郸 056000)

新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)收治的大多数是从产房、手术室刚出生的危重早产儿,部分早产儿由于在母体宫内发育成熟时间欠缺,各大系统发育、完善度欠佳,将面临更多的有创操作、更长的治疗周期及住院时间[1],极大地增加了医院感染的发生,使早产儿出院时间延迟,住院费用增加,新生儿病死率升高[2]。

据不完全统计,全球每年因医院感染导致死亡的新生儿约160万[3]。新生儿的死亡率代表了一个地区医疗卫生保健水平及经济文化发展实力[4]。随着临床广谱抗菌药物的使用,在给疾病治愈带来更多可能性的同时,耐药菌株也越来越多,给临床工作带来了更大的挑战。不同国家和地区新生儿医院感染发生情况各有不同,感染病原菌谱也具有一定的差异性[5]。本研究收集2018年1月1日—2022年12月31日邯郸市中心医院NICU发生医院感染新生儿的临床病历资料,分析NICU医院感染的病原菌谱情况及变迁,为早期医院感染经验性使用抗菌药物提供参考,降低医院感染率及病死率,提高本地区新生儿整体救治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过杏林医院感染实时监控系统,获取2018年1月—2022年12月某院NICU医院感染新生儿的住院号,查阅临床病历资料,按照统一设计的调查表收集医院感染新生儿的基本信息及病原学资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)出生28 d内入住NICU且住院时间>48 h者;(2)医院感染诊断标准依据卫生部2021年发布的《医院感染诊断标准(试行)》[6],通过杏林医院感染实时监控系统及时捕捉疑似发生医院感染的病例,由医院感染专职人员及临床医生及时沟通并共同确认,或者由临床医生主动上报,医院感染专职人员进行审核与确认。

排除标准:(1)入院日龄>28 d或住院时间≤48 h者;(2)入院前获得、入院时处于潜伏期及入院48 h内获得的感染;(3)经胎盘垂直传播获得感染的新生儿;(4)标本培养阳性但新生儿无临床感染表现,实验室及影像学检查无异常,考虑标本污染或者定植菌;(5)排除同一新生儿同一部位多次送检标本中检出的重复菌株,每例新生儿送检标本培养出的相同菌株计为1株;(6)有严重先天畸形、免疫功能缺陷疾病、家族遗传代谢性疾病、基因缺陷疾病者不入组。

1.3 方法

1.3.1 病原菌来源 培养标本包括新生儿血、痰、尿、粪便、导管、脐部分泌物、皮肤创口分泌物及疱液、穿刺液(脑脊液、胸腔积液、腹腔积液)等。标本采集及送检过程严格遵循无菌原则,在规定时间及时送检,血培养阳性者,同时送检导管尖端培养,帮助判别培养病原菌是污染、定植或者感染。

1.3.2 病原菌培养及药敏试验 标本送至临床检验科,检验人员严格按照《全国临床检验操作规程》[7],通过特定方法进行细菌培养及药敏试验。

1.3.3 统计学方法 应用Excel 2016建立数据库,应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料中符合正态分布的资料采用均数±标准差表示,呈偏态分布资料采用中位数表示,用例数/株数或百分比对计数资料进行描述性分析,采用χ2检验和Spearman相关性检验进行比较分析,P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共调查NICU新生儿7 597例,发生医院感染240例,其中男性132例,女性108例。医院感染新生儿入院日龄均<28 d(中位日龄0 d),194例出生当日入住NICU,中位胎龄31 W,中位出生体重1 380 g,住院时间>2 d(中位住院时长34 d)。医院感染发病率为3.16%,共发生263例次医院感染,例次发病率为3.46%,近5年NICU医院感染发病率为2.55%～3.97%,经趋势检验分析,差异无统计学意义(χ2=5.722,P=0.221)。见表1。

表1 2018—2022年NICU新生儿医院感染情况

2.2 不同胎龄、出生体重新生儿医院感染情况 按胎龄分层,胎龄<28 W新生儿的医院感染发病率最高,为19.48%;按出生体重分层,出生体重<1 000 g新生儿的医院感染发病率最高,为20.41%。不同胎龄新生儿医院感染发病率比较,差异具有统计学意义(χ2=676.885,P<0.001);不同出生体重新生儿医院感染发病率比较,差异具有统计学意义(χ2=727.168,P<0.001)。不同胎龄、出生体重新生儿医院感染情况见表2、3。

表2 2018—2022年不同胎龄新生儿医院感染分布情况

表3 2018—2022年不同出生体重新生儿分布及医院感染情况

2.3 医院感染类型 NICU新生儿医院感染类型以血流感染居多,占36.50%(96例),其中23例为中心静脉导管相关血流感染;其次是呼吸系统感染,占26.62%(70例),其中下呼吸道感染61例,上呼吸道感染5例,呼吸机相关肺炎4例;将临床有感染表现,血常规结果显示白细胞、中性粒细胞百分比或降钙素原异常,但未发现明确感染部位者定义为其他部位感染,发现感染部位不明确者57例(21.67%)。见表4。

表4 2018—2022年新生儿医院感染部位分布情况

2.4 医院感染病原菌分布及变迁 263例次感染中,共检出170株病原菌,标本来源分别为血72株、痰44株、导管尖端28株、尿15株、脑脊液8株、疱液2株、粪便1株。其中革兰阳性(G+)菌78株(45.88%),革兰阴性(G-)菌78株(45.88%),真菌14株(8.24%),见表5。自2019年起G-菌占比呈上升趋势,G+菌占比逐年下降,经趋势卡方检验分析,差异有统计学意义(χ2值分别为16.283、15.762,均P<0.01),见图1。

图1 2018—2022年新生儿医院感染检出病原菌变迁折线图

表5 2018—2022年新生儿医院感染病原菌分布情况

3 讨论

医院感染即医院获得性感染,是指发生在住院48 h后的感染,也包括住院期间获得出院后表现出症状的感染[8]。目前医院感染是导致全球NICU新生儿患病和死亡的最主要原因[9]。本研究分析NICU新生儿医院感染常见致病菌种类分布及变迁情况,对指导临床合理应用抗菌药物,减少医院感染的发生具有重要意义[10]。

本研究结果显示,2018—2022年该院NICU医院感染例次发病率为3.46%,低于国内蒋琳等[11]的研究(5.83%),高于王舜钦等[12]的研究(1.85%),表明医院感染发病率在不同地区、不同医院具有差异,分析原因可能与医院所处地域气候环境、医院等级、病房面积、同期住院人数、医护人员数量和收治新生儿病情严重程度等相关。发达国家较先进的医疗技术手段和医疗设备,使得更低出生体重、更小胎龄的危重早产儿得到救治和生存的机会,同时也提高了医院感染的发病率,这也是国内NICU医院感染发病率往往低于国外发达国家[13]的原因。本研究中自2019年起住院新生儿人数逐年下降,而医院感染发病率却呈上升趋势,分析原因一方面可能是受新型冠状病毒感染疫情的影响,部分患病新生儿留在当地医治;另一方面,随着近几年医疗卫生技术的进步和辅助生殖医学的发展,收治的更小胎龄、更低体重早产儿占比增加,中央导管、呼吸机的使用率较前有所增加。

从整体来看NICU医院感染类型主要为血流感染,其次是呼吸系统感染,与国内蒋琳等[11]的研究中NICU医院感染以呼吸系统感染占首位略有差异,分析原因可能和标本送检有关,本研究中医院感染血培养送检率达97.08%,而痰培养送检率仅72.92%。不同感染类型病原菌具有明显差异,本研究血流感染以葡萄球菌属为主,居前3位的病原菌分别为葡萄球菌属、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌;呼吸系统感染中分离出肺炎克雷伯菌和葡萄球菌属占比最高,其中下呼吸道感染中居前3位的病原菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌,提示医院感染早期抗菌药物的选择应重点覆盖以上几种病原菌。本研究共检出170株病原菌,居前3位的分别是肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属。革兰阳性菌中葡萄球菌属检出率最高,其次是肠球菌属;革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌占比最高,其次是鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌,与国外研究[14]基本一致。葡萄球菌属普遍存在于自然界、人与动物的皮肤及皮肤与外界相通的腔道中,肺炎克雷伯菌广泛存在于人体呼吸道和肠道内,均为条件致病菌,相对于成人而言,新生儿特别是低体重、低胎龄的早产儿免疫功能不健全,更容易遭受病原菌的侵袭而致病,而且用于维持生命或提供营养支持的医疗设备(如呼吸机、各种导管置入等)本身就是潜在的感染隐患,很有可能成为病原菌入侵机体的门户[15]。定期对病房环境进行清洁消毒,对重复使用设备的清洁去污,以及医护人员严格执行手卫生等感染防控措施均显得格外重要。

本研究中2020年以前医院感染病原菌以G+菌为主,2019年开始G+菌比例呈现下降趋势,2020年以后G-菌比例超过G+菌占据主导地位并持续上升。虽然近几年G+菌占比呈下降趋势,但是G+菌中的葡萄球菌可引起机体局部或者全身的炎症反应,特别是有着“超级细菌”称号的金黄色葡萄球菌耐高温能力强,很难从环境中将其杀灭,而且随着广谱抗菌药物广泛应用于临床,耐药菌株的出现逐年上升,特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的出现,成为临床感染控制的一大难题。研究[16]表明,金黄色葡萄球菌虽然在NICU中相对少见,但常常引起血流感染,对新生儿的神经发育预后造成不良影响,而且致死率相对较高,仍然要引起足够重视。

综上所述,新生儿是发生医院感染的高发人群,肺炎克雷伯菌和葡萄球菌是近5年NICU医院感染最常见的菌群,NICU医院感染早期抗菌药物的选择应尽量覆盖研究中的常见菌群。医院感染常见病原菌随着时间改变而动态演变,而且具有地域差异,不可盲目参考其他机构,临床上对可疑医院感染新生儿应及时送检标本,提高病原学标本的送检率,定期分析本地区医院感染病原菌种类及变迁情况,避免感染早期临床广谱抗菌药物的滥用,有的放矢,减少耐药菌株的产生,有效降低医院感染发病率,进而降低新生儿病死率。

本研究数据来源于单中心NICU,不能代表该地区的总体水平,未来可开展本地区多中心医院感染研究,为当地医院感染新生儿的诊疗提供依据,促进当地医疗卫生技术的进步与发展。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。