集束化干预在中下段食管癌切除术后患者肠内营养管理中的应用*

邵琼洁,景鹏宇,谷仲平,屈 妍,张秋爽,王 艳

(空军军医大学第二附属医院胸腔外科,西安 710038)

食管癌作为最常见的恶性肿瘤之一,目前主要以外科手术治疗为主。由于肿瘤局部梗阻和细胞代谢异常等因素影响,大多数患者确诊前往往伴有长期进食困难,加之手术创伤大、时间长、应激反应较强,严重消耗机体的能量,易导致患者产生营养障碍[1]。营养不良会大大降低癌细胞对治疗的敏感性,延长患者治疗时间,降低疗效,不利于机体恢复[2]。因此,术后早期开启营养支持治疗对于促进食管癌患者康复起重要作用。多项研究证实[3],尽早实施肠内营养可以提供机体所需营养物质,保障肠黏膜正常功能,防止肠道废用性萎缩。但在常规肠内营养干预过程中,医护人员对于理论知识掌握欠缺,实践经验缺乏有序性和合理性,导致患者存在一定的营养风险。集束化干预是指基于循证依据和临床实际,制订的一系列用于处理临床问题的治疗和护理方案[4]。目前集束化干预在国内主要应用于预防呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、预防压疮等,取得了较好的效果。本研究比较食管癌切除术后行常规肠内营养与集束化肠内营养干预患者的相关指标,分析治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究样本量的计算采用两组率的比较预估肠内营养喂养不耐受发生率的差值是20%,α=0.05(双侧),1-β=0.80,根据PASS11软件计算得到样本量为97,同时考虑10%的脱落率,故最终确定本研究所需实际总样本量为107例。因上段食管癌发生率较低且以放射治疗为主,因此选取本院胸腔外科2021年3-12月中下段食管癌切除术后行肠内营养患者107例作为研究对象,本试验已获医院伦理委员会批准(TDLL-第202305-02号)。纳入标准:(1)符合肠内营养适应证;(2)年龄≥18岁;(3)中下段食管癌切除术后;(4)自愿参加并签署知情同意书。排除标准:(1)入院前后进行胃部及肠道部位手术;(2)存在除食管以外的胃部及肠道部位肿瘤、创伤等严重影响消化功能的疾病。剔除标准:(1)预计观察时间<5 d;(2)病历资料信息不全;(3)患者依从性差;(4)发生严重不良事件。按随机数字表法分为试验组和对照组,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组采用常规肠内营养干预

根据营养风险筛查表(NRS-2002)判断患者是否存在营养风险,对于存在营养风险的患者在24～48 h早期行肠内营养治疗。通过误吸风险评估表对患者进行误吸风险评估,对于有误吸风险患者采用鼻肠管进行喂养,在胃镜下为患者留置鼻肠管。遵医嘱为患者输注肠内营养液,第1天给予患者5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL,第2天给予肠内营养液500 mL,若无不适继续增量,前7 d需达到目标需求量的70%。使用营养液输注泵控制输注速度,从20 mL/h逐渐增加至60 mL/h;输注过程中及时进行能量评估,根据评估结果适当补充肠外营养制剂,肠外营养比例<20%。每4～6小时评估胃残余量,若胃残余量>200 mL中断肠内营养治疗。

1.2.2试验组采用集束化肠内营养干预

由病区主任、主管医生、责任护士、营养科医生组成集束化肠内营养治疗小组,对患者进行营养管理。参考欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)有关肠内营养指南[5-6],通过查阅国内外近年来有关干预食管癌患者术后营养状况的文献[7-8],结合患者实际临床情况及条件,咨询临床专家,形成集束化肠内营养干预方案。

1.2.2.1确定启用肠内营养时间

在患者住院24 h内采用NRS-2002联合危重症营养风险评分(Nutric评分)表确定行肠内营养时间。

1.2.2.2选择营养制剂

定时监测患者血常规、白蛋白、血压、血糖等指标,测量患者身高体重,采用体重估算法估算患者活动量,热卡计算公式计算患者所需目标能量值,根据个体胃肠情况制订个性化喂养方案,均衡营养素分配。

1.2.2.3“7度3冲洗”方案

在原有的“6度”基础上增加“安全度”并制订“3冲洗”落实登记卡。7度包括(1)安全度:定制肠内营养存放柜,使用专用的肠内营养输注架,床头悬挂紫色肠内营养标识卡。(2)角度:使用床头角度仪,无禁忌证者床头抬高30°～45°;有禁忌证者平卧位,采用鼻肠管喂养。(3)温度:成品营养液不加温,自制匀浆膳食输注保持38～40 ℃。(4)速度:首次输注保持速度20～30 mL/h,由慢到快,均匀滴注。(5)浓度:第1天给予5%葡萄糖氯化钠注射液,第2天给予50%左右所需的肠内营养液,第3天增加至70%左右,第4天加入全部营养液。(6)耐受度:自制肠内营养巡视卡,密切观察患者有无不良反应。(7)干净度:严格执行无菌操作原则,保证营养制剂的无菌性;家属自制匀浆膳食确保现配现用;每日消毒湿巾擦拭营养泵及储存柜。3冲洗:肠内营养喂养前后定时(4～6 h 1次)进行冲管,若置管时间较长或者冲洗过程中存在阻力现象,可用碳酸氢钠冲管,避免管道堵塞。

1.2.2.4风险评估与应对

采用肠内营养耐受性评分表结合耐受性管理表,每隔6小时由责任护士对患者进行1次耐受性评估,根据结果调整应对措施;制订重症患者肠内营养喂养标准化流程及不耐受处理流程。

1.2.2.5辅助措施

采取按摩刺激干预、早期运动干预、条件反射刺激干预、中医穴位按摩等措施。

1.2.2.6知识宣教

为患者耐心讲解肠内营养知识,介绍肠内营养的优点及益处,增强患者信心;发放肠内营养治疗知识小手册、管饲患者饮食指导卡;应用微信或短信,对自制匀浆膳食的家属进行相关知识宣教,包括制作方法、要求、营养搭配等,及时与家属沟通交流,指导其配合医护帮助患者平稳度过肠内营养期。

1.2.3评价指标

(1)比较两组患者实施肠内营养治疗1周后喂养不耐受发生率。喂养不耐受判定方法为患者在肠内营养治疗5 d内出现以下症状之一:反流/呕吐,误吸,腹胀,腹泻/便秘,24 h的胃残余量≥500 mL。(2)比较两组患者实施肠内营养治疗1周后BMI、前白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)的变化。(3)比较两组患者术后住院时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 肠内营养喂养耐受情况

试验组患者9例发生喂养不耐受,少于对照组的19例,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者肠内营养喂养耐受情况比较(n)

2.2 血液学检查指标比较

两组患者BMI、ALB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者PA、Hb水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者血液学检查指标比较

2.3 术后住院时间比较

试验组患者术后住院时间(18.45±4.63)d,短于于对照组的(23.78±5.03)d,差异有统计学意义(t=4.747,P=0.009)。

3 讨 论

食管癌会影响机体对营养素的摄入和利用,极易导致患者出现不同程度的营养不良[9]。合理的营养治疗可以提高机体免疫力,减少术后并发症的发生,促进患者康复[10]。但由于疾病严重程度、代谢状态、卧床体位等因素的影响,肠内营养易引起多种并发症,对患者预后造成不良影响[11-12]。集束化干预在我国已被广泛应用于呼吸机相关肺炎、重症急性胰腺炎、压疮、呼吸困难等,可以改善患者的临床结局[13-14]。因此,本研究在归纳总结常规肠内营养治疗方案的基础上,查找既往文献中的有利证据,结合临床实际,形成集束化干预方案。

相关研究表明,食管癌术后行早期肠内营养患者极易出现腹胀、腹泻、呕吐、便秘等不耐受症状,不利于患者术后康复[15-16]。本研究结果显示,试验组患者肠内营养喂养不耐受发生率低于对照组(P<0.05),提示集束化干预方案能明显降低中下段食管癌切除术后患者肠内营养喂养不耐受发生率,与多项研究结果一致[17-19]。分析原因为集束化干预方案使肠内营养实施方案有据可依,医护人员在进行肠内营养喂养时不再只凭借个人经验,对于不耐受症状的处理具有能动性,因此有效降低了患者喂养不耐受发生率。在集束化干预中,将患者床头抬高30°～45°,选择合适的肠内营养管,减少了患者食管下括约肌的扩张,有效降低患者反流、呕吐及误吸等并发症的发生;选择合适的肠内营养液温度、浓度和输注速度,使用肠内营养输注泵控制营养液输注速度和量,可有效减少患者腹胀、腹泻及便秘的发生;集束化干预还提供患者按摩刺激干预、早期运动干预等辅助措施,可有效促进胃排空,减少胃残余量,最终降低了患者肠内营养喂养不耐受发生率。

本研究发现,试验组患者PA水平高于对照组(P<0.05),提示集束化干预方案能明显改善患者营养状况,有利于患者病情的良性发展,与多项研究结果一致[20-22]。集束化干预通过给予患者个体化肠内营养干预方案,有效防止喂养不耐受的发生,有利于患者胃肠道对营养物质的吸收。此外,中下段食管癌切除术后患者需要长期卧床,胃肠道运动减弱,消化吸收能力降低,指导患者进行适当的锻炼和按摩刺激等辅助措施,有助于增强患者胃肠道消化吸收能力,促进胃肠黏膜恢复,从而改善机体营养状态。本研究基于集束化干预理念,将实际肠内营养治疗过程中的时间、步骤、流程具体化,具体实施过程细化为多个元素并集合成一个元素包。两组BMI、ALB水平比较无明显差异(P>0.05),考虑可能与该方案实施时间较短,ALB对机体蛋白质储存反应迟钝,营养状况敏感性相对较差有关,后续研究将适当延长干预时间后再比较其是否有差异。

本研究结果显示,试验组患者术后住院时间短于对照组(P<0.05),提示集束化干预方案能有效改善患者临床结局,分析原因可能与患者营养状况改善,机体抵抗力提升后并发症发生率下降有关,在一定程度上促进了患者康复。本研究纳入患者的疾病发展阶段及病情各不相同,肠内营养作为临床治疗手段之一,虽然对于疾病转归具有积极促进作用,但并非决定性因素,建议医护人员在诊疗过程中采取多种治疗手段,共同促进患者康复。中下段食管癌术后患者在实施肠内营养过程中,具有操作繁杂、突发状况多、对医护人员临床经验要求高等特点,因此,需通过整合多项具有循证医学支持的元素,以改善患者预后。

综上所述,对中下段食管癌切除术后患者行集束化肠内营养干预,可以降低患者肠内营养喂养不耐受发生率,改善患者营养状况和临床结局。但本研究仅限于1所医院,样本量较小,今后有待开展多中心、大样本量的研究,增加患者术后生活质量等客观评价指标,以期对集束化肠内营养干预方案的临床应用提供更加科学客观的依据。