MSCT对乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤与非透明细胞肾癌的鉴别诊断

于永梅 王艳芹 韩翔宇 王敏 陈明井 潘冬梅

(1济宁市第一人民医院CT室,济宁 272011;2济宁市中医院影像科,济宁 272000;3济宁市第一人民医院急诊科,济宁 272011)

随着影像技术的进步及人们对自身健康的重视,肾肿瘤的检出率日益增多,其中10%～30%为良性病变[1]。乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)(简称乏脂AML)是肾脏最常见的良性肿瘤,主要由不同比例成熟脂肪组织、平滑肌成分及厚壁血管组成[2],典型的AML含有成熟的脂肪容易诊断,乏脂AML缺乏特征性的CT表现,易误诊为肾恶性肿瘤。乏脂AML一般需随访观察,而肾乳头状细胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)和肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,ChRCC)是少见的肾细胞癌亚型,则需手术治疗,因此,术前准确鉴别乏脂AML与PRCC、ChRCC具有重要临床意义。既往研究[3-4]大多分析乏脂 AML 与肾透明细胞癌的鉴别诊断,而对乏脂 AML与非透明细胞肾癌诊断及鉴别诊断研究甚少。本研究探讨乏脂 AML 与非透明细胞肾癌的CT特征,提高乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别诊断准确性,从而指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年7月—2022年9月经手术病理证实的19例乏脂AML患者、16 例PRCC患者和22例ChRCC患者,所有病例均行CT平扫及增强检查。19例乏脂AML患者中,左肾8例,右肾11例,男8例,女11例;年龄23～75岁,(46.3±10.6)岁;13例经查体发现,2例因腰部不适就诊发现,4例因上腹部不适就诊发现。16例PRCC患者中,左肾9例,右肾7例;男13例,女3例;年龄35～71岁,(54.2±14.7)岁;6例查体发现,另外3例因腹胀、5例因无痛性血尿、2例因上腹部不适就诊发现。22例ChRCC患者中,左肾14例,右肾8例;男13例,女9例;年龄28～70岁,(55.7±15.6)岁;11例查体发现,例外3例因腹胀、5例因上腹部不适、1例因消瘦、2例因无痛性肉眼血尿就诊发现。纳入标准:1)所有病例具有完整平扫期、皮髓质期、实质期及排泄期影像资料;2)AML未测到脂肪密度;3)所有病例未见远处转移、淋巴结转移及静脉癌栓形成等恶性肿瘤的征象。

1.2 检查方法

采用西门子Siemens Somatom Definition Flash双源CT机和Siemens Somatom Definition AS128层CT机,均行CT平扫及三期增强扫描。患者取仰卧位屏气扫描,扫描范围自膈顶至髂前上棘连线水平。扫描参数:管电压120kV,自动调节管电流,层厚及层距5mm,螺距0.6。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注80mL非离子型对比剂(碘海醇300mg/mL),剂量1.5mL/kg,流率2.0～3.0mL/s,注药后分别于25～30s、60～65s、120～180s行皮髓质期、实质期、排泄期扫描。

1.3 图像分析和测量标准

所有图像传至PACS工作站,由2名5年以上工作经验的诊断医师对CT图像进行测量和分析。观察指标:1)形态学特征。肿瘤的大小、部位、有无坏死、囊变、钙化、有无劈裂征、有无辐轮征等。2)感兴趣区(ROI)的选择。将ROI放置在肿瘤的中心部位,保证测量ROI大小和位置一致,避开囊变、坏死及钙化区,测量健侧肾皮质时尽量位于肾皮质,避免集合系统对比剂的干扰。3)测量肿瘤平扫及增强扫描的CT值、健侧肾皮质的CT值;平扫高密度定义(肿瘤的CT值高于同层面肾实质10Hu以上[5]);计算病变强化百分比(增强后病灶 CT 值-平扫病灶 CT 值)/平扫病灶CT 值、多期相净增值(增强后病灶CT值-平扫CT值)、相对强化比(增强后病灶CT值/肾皮质CT值)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CT表现

19例乏脂AML,最大径0.9～4.5cm,平均(2.6±1.5)cm;7例为椭圆形,4例为类圆形,8例形态不规整,其中6例为楔形改变(图1);平扫14例为高密度,4例为等密度,1例为稍低密度;12例密度均,7例密度欠均;12例突向肾实质外,其中7例有“杯口征”“劈裂征”,7例位于肾实质内。

注:A为平扫右肾见结节状稍高密度,突向肾外,呈“杯口征”(箭)。B-D为三期增强扫描,动脉期强化明显,静脉期强化程度稍减低,延迟期呈低密度(箭)。

16例PRCC,最大径1.6cm～6.2cm,平均(3.9±2.6)cm;10例类圆形、6例形态欠规整;平扫10例低密度,5例等密度,1例为稍高密度;7例密度均,9例密度不均,7例囊变坏死,2例钙化;10例位于肾皮质,6例位于皮髓质交界区。

22例ChRCC,最大径1.6～8.8cm,平均(4.5±2.3) cm;10例类圆形,12例形态欠规整、其中4例有浅分叶;平扫14例低密度,6例等密度(图2A),2例高密度;13例密度均,9例密度不均,囊变坏死5例,2例“星芒状”瘢痕,1例钙化,出血1例;14例位于肾髓质,8例位于皮髓质交界区。

注:A为平扫,右肾皮质见结节状等密度病变,密度尚均(箭)。B～D为增强扫描呈轻度持续性强化、皮髓质期强化明显低于肾皮质(箭)、实质期及排泄期呈缓慢强化。

2.2 乏脂AML与PRCC、ChRCC多期相图像分析

平扫乏脂AML多为高密度(图1A),PRCC、ChRCC多为稍低密度。乏脂AML平扫CT值高于PRCC、ChRCC 平扫的CT值,差异均有统计学意义(均P<0.05)。增强扫描乏脂AML中,12例为快进快出式强化(图1B～1D),即皮髓质强化明显,实质期及排泄期强化程度逐渐减低,7例为渐进性强化。PRCC是乏血供肿瘤,呈缓慢渐进性强化(图2B～2D),强化峰值位于实质期。ChRCC强化程度多样8例慢进慢出式强化,14例持续性延迟强化(图3B～3D)。在皮髓质期乏脂AMLCT值高于PRCC、ChRCC,差异有统计学意义(P<0.05),在实质期及排泄期与二者差异无统计学意义(P>0.05)。见表1,表2。

表1 乏脂AML与PRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较

表2 乏脂AML与ChRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较

注:平扫,左肾等密度结节(箭),边界不清。B-D增强扫描呈轻中度渐进性强化,排泄期呈低密度(箭)。

3 讨论

3.1 乏脂AML与PRCC、ChRCC的临床特征与病理分析

乏脂AML属于常见良性肿瘤,中青年女性多见,本组男8例,女11例,与殷洁等[6]研究相符。乏脂AML形态不规则,常突出于肾轮廓外,质地较软,易突向肾被膜下,病灶与肾实质的交界面清晰、平直,呈椭圆形或楔形改变,形成“楔形征”“杯口征”[7],密度均,很少囊变、坏死和钙化。

PRCC好发于50～70岁中老年男性人,发病年龄为53～57岁[8],与本组发病年龄相接近。PRCC起源于肾近曲小管、远曲小管,肿瘤多位于肾皮质,也可以位于皮髓质交界区,很少位于髓质内,易发生囊变、坏死、出血,本组病例7囊变坏死。

ChRCC男女比例是13∶9,平均年龄(55.7±15.6)岁,与文献报道[9]相符合。ChRCC起源于集合管上皮细胞,多位于肾髓质,病变小密度均,囊变少见[10],为肾细胞癌亚型最均匀的肿瘤,瘤体较大时可出现“星芒状”瘢痕。本研究中5例出现囊变,2例有“星芒状”瘢痕。

3.2 乏脂AML与PRCC、ChRCC的CT特征分析

乏脂AML平扫多为高密度,因为其内富含平滑肌组织及血管成分,该病生长缓慢,密度均,囊变、坏死少见。本组例为高密度(73.6%,14/19),4例为等密度(21.1%,4/19),与陈杰等[11]研究相符合。PRCC、ChRCC平扫多为低密度,乏脂AML平扫CT值高于PRCC与ChRCC的CT值,差异均有统计学意义。

肿瘤的强化特征在乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别诊断中具有重要的参考价值,乏脂AML病理成分不同,强化方式不同,当血管成分为主时,呈“快进快出”式强化;当以平滑肌成分为主时表现为轻中度持续性强化,以平滑肌成分为主时,与PRCC、ChRCC鉴别困难。本研究乏脂AML12例为“快进快出”式强化,7例为持续性延迟强化,与以往研究结果相符[12]。乏脂AML在皮髓质期CT值高于PRCC与ChRCC的CT值,差异有统计学意义;在实质期及排泄期,乏脂AML与两者比较差异均无统计学意义。PRCC为乏血供肿瘤,强化程度低,密度多不均匀,在皮髓质期、实质期呈轻中度强化,延迟期强化程度下降,强化峰值位于实质期,与周红俐等[12]研究结果相符。ChRCC的强化方式多样化,可能与血管壁的厚薄及肿瘤内血管的数量有关[13],当肿瘤间质内薄壁血管丰富时,呈快进快出式强化,本组由于病例较少,未见此强化方式;当肿瘤间质内厚壁间质较多时表现为慢进慢出式中度强化,本组8例为此强化方式;当肿瘤间质内厚壁血管较少时表现为持续轻中度强化,本组14例为此强化方式,与张枢书等[14]强化方式相符合。

乏脂AML与PRCC、ChRCC强化绝对值为其鉴别诊断提供重要的参考价值,但是单纯测量CT绝对值受多种因素(如:对比剂方案、血流动力学、心功能、肾功能、速率、扫描时间等)的影响而测量不准确,影响肿瘤的强化特征,鉴别困难。本研究采用肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比对肿瘤进行鉴别,减少测量误差,更准确反映肿瘤的血供情况。本研究结果显示乏脂AML在皮髓质期、实质期和排泄期的强化百分比高于PRCC、ChRCC,差异均有统计学意义。乏脂AML与PRCC、ChRCC在皮髓质期及实质期多期相净增值、相对强化比的比较差异均有统计学意义。Coy等[15]运用改良增强参数鉴别ChRCC与乏脂AML的诊断效能AUC值为0.62。陈梦林等[16]通过多项改良增强参数的定量分析,鉴别良恶性肾肿瘤 AUC值提升至0.826。

总之,乏脂AML与PRCC、ChRCC 4期扫描有一定的特征,肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比能够去除内、外因素的干扰,比直接测量肿瘤CT绝对值更能表现出肿瘤的异质性,提高了鉴别诊断准确性。乏脂AML、PRCC、ChRCC发病率较低,样本量少,以后继续收集相关病例,进一步提高乏脂AML与PRCC、ChRCC诊断及鉴别诊断的可靠性及准确性,为临床治疗参考依据。

利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。