11例低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤的诊断及治疗

周世英，何书明

海南医学院第二附属医院泌尿外科，海口570311

低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤（MCRNLMP）是肾癌中一种特殊类型［1］，经证实为一种较罕见的然而预后明显优于肾透明细胞癌的肾实质来源肿瘤。因早期缺乏统一诊断标准，故此特殊类型肿瘤的真实发病率并不确切，目前仍有大部分临床医师对此类型肾肿瘤认识不足。诊断主要依靠术后病理检查，术前影像学诊断特异性不高。治疗上手术方式的选择目前仍有争议。我们回顾性分析海南医学院第二附属医院2012 年1 月—2020 年12 月收治的11 例MCRNLMP 患者的临床诊治过程，总结有效诊断及治疗方法，提高MCRNLMP诊治水平。

1 资料分析

MCRNLMP患者11例，其中男7例、女4例，年龄26～63（48 ± 7.6）岁。病变位于左侧4 例、右侧7例。8例患者体检时偶然发现，3例患者因腰部胀痛就诊发现。11 例患者彩超检查均表现为以低回声或不均匀回声液性成分为主的囊性肿块，暗区可见中高回声的带状或网格样分隔。5 例彩色多普勒超声检查示分隔及囊壁可见点状血流信号，6 例未探及。11 例患者CT 平扫检查均表现为类圆形大小不等囊性占位，直径约29～90（48 ± 13）mm，边界清晰，囊内密度不均，内可见分隔，其中9例增强扫描示囊壁、分隔或结节不同程度被强化，CT值比平扫时增加15.5～35.7（23.4 ± 3.6）Hu。术前Bosniak分类ⅡF类囊肿2 例、Ⅲ类7 例、Ⅳ类2 例。11 例患者中2 例行后腹腔镜肾切除术，7 例行后腹腔镜肾部分切除术，2例行后腹腔镜肾囊肿去顶术（1例术中切除囊壁送检快速冰冻病理示良性组织，但术后病理结果示MCRNLMP，遂再次行开放肾切除术；另外1例患者术前诊断ⅡF类囊肿，术中于肿物内可见大量分隔和囊腔，考虑恶性可能，但冰冻病理示良性组织，家属拒绝行肾切除术，术后病理结果示MCRNLMP，患者及家属仍拒绝二次手术）。

术中取MCRNLMP组织进行病理学检查。10例完整切除肿瘤的患者大体标本可见瘤体最大直径30～92（49 ± 11）mm，肿瘤与正常肾实质分界清楚，包膜完整，内部可见网状分隔及其多个囊腔，其中9例可见囊壁或分隔不规则增厚，但囊壁和分隔表面未见明显实性肿块。肿瘤位于上极8 例、下极2 例，内生型3 例、外生型7 例。11 例患者镜下可见大小不等互不相通的囊腔，囊壁和间隔为纤维结缔组织，壁内和分隔表面散在分布胞质透明的癌细胞，异型性小，细胞分化良好，核分级低（图1），WHO/ISUP 1级9 例、2 级2 例。免疫组化结果：CK8（+）、PAX-8（+）、vimentin（+）及EMA（+）。6 例TNM 分期为T1N0M0，5例为T2N0M0。11例患者随访至今，随访26～124 个月，其中仅行腹腔镜肾囊肿去顶术者随访26个月，均未出现肿瘤复发或转移。

图1 MCRNLMP组织的镜下表现（HE染色，×200）

2 讨论

囊性肾癌是指影像学检查或手术中发现的伴有囊性改变的肾癌。囊性肾癌分为单房囊性肾癌型、多房囊性肾癌型、肾癌囊性坏死型和单纯性囊肿癌变型四个类型。其中因为多房囊性肾细胞癌的组织形态和临床预后等生物学特性与其他亚型不同，2004 年WHO 肾细胞癌病理分类将多房囊性肾细胞癌列为一个独立类型［2］。2012年国际泌尿病理协会提出考虑多房囊性肾细胞癌恶性程度低以及预后好，建议将多房囊性肾细胞癌改称为MCRNLMP。2016 年WHO 泌尿系统肿瘤分类正式将其定义为由多个互不相通的复杂囊腔组成，囊壁内可见小灶状透明细胞，与WHO/ISUP 1 级的肾透明细胞癌难以鉴别，肿瘤实性成分低于25%的MCRNLMP［3］。

MCRNLMP 常见于成年患者，发病年龄20～75岁，平均约51 岁，男女发病率为2∶1，发病率占肾癌的2%～3%［1］。患者无特异的临床表现，多为体检发现，部分患者可有血尿、腰痛或腹部肿块等症状。MCRNLMP 的病因目前尚未研究清楚，可能来源于肾远端肾单位中近曲小管上皮细胞或肿瘤干细胞［4］。有学者利用FISH检测发现MCRNLMP存在染色体3p的杂和性丢失和VHL抑癌基因突变，提示其和肾透明细胞癌发病机制类似［5］。

MCRNLMP 的彩超特点是肿块形态不规则，但境界清楚，肿块内以液性成分为主，囊壁不规则增厚，囊肿内壁不光滑。囊内分隔呈薄厚不均的条带状高回声，囊内液体则为低回声或无回声区，部分患者囊壁或分隔上可见结节样高回声。彩色多普勒检查能够显示增厚囊壁或分隔的血流信号，提示恶性可能［6］。但本组病例中仅5例可见血流信号，所以未见血流信号的患者也不能排除恶性可能。超声造影对微小血供的显示能力比常规超声和增强CT更强，在显示囊内分隔、囊液成分与性质等方面具有优势，目前更多地被应用于临床［7-8］。

CT 是诊断MCRNLMP 最有价值的检查，表现多为分界清楚的多房囊性肿物；平扫期可见囊壁不规则增厚，有多个分隔且薄厚不均，囊壁或分隔上可有微小结节，但结节直径应＜5 mm；无明显的实性肿块；囊内液体部分常表现为低密度，但是当合并血性液体、囊液蛋白含量较高或内容物为胶冻样物质时可表现为高密度液性区。增强扫描可见囊壁、分隔或结节有不同程度的强化，增强后CT 值增加20～30 Hu。囊壁或分隔少数有钙化，但出现钙化并不能作为诊断恶性的依据，只有当存在钙化同时伴囊壁或分隔强化、囊壁不规则增厚等表现时才有意义［6，8］。基于肾囊性病的Bosniak 分类，有学者统计23 例MCRNLMP患者中，ⅡF类占7例、Ⅲ类占13例、Ⅳ类占3例，本组病例各类占比与文献报道基本一致。

MRI 平扫可见囊液T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号；少量血性或胶冻样物质T1WI 可呈稍高信号，T2WI信号复杂；囊壁和囊内分隔T1WI呈稍高信号，T2WI 呈较低信号。MRI 增强扫描囊壁呈中度延迟强化，早期强化弱于周围正常肾组织。囊内分隔强化不均匀，可表现为轻到中度持续强化、中度到明显持续强化或类似于透明细胞癌的明显强化。MRI较CT 可提供更多的分隔、囊壁及强化的信息，因此Bosniak分类大部分患者的MRI分级较CT高［9］。

对于MCRNLMP，由于肿瘤细胞成分少，囊液穿刺抽吸细胞学检查阳性率较低，而且由于囊壁及分隔较薄，穿刺活检很难获得足够、有效的组织行病理检查，因此诊断率不高，假阴性高达约71%，同时存在肿瘤种植的风险，所以不推荐使用［10］。我们建议对于术前诊断不明确或疑有恶变的肾囊性肿物，术中行冰冻病理检查，有助于判断良恶性及手术方式的选择。为避免肿瘤破裂种植可能，应尽量切除整个囊性肿物行快速冰冻病理检查，一旦病理考虑恶性肿瘤，即行肾部分切除术或肾切除术。本组上述2 个病例由于术中仅切除部分囊壁组织送检快速冰冻病理，可能未包含肿瘤组织，导致无法正确诊断。

MCRNLMP 的病理特征是肉眼可见肿瘤边界清楚，有完整的纤维包膜，肿瘤内被多个薄的房间隔分为多个大小不等的囊腔，囊腔内液体为浆液性、血性或混合性液体，囊内壁或分隔表面可见散在小块黄色的实质成分，可伴有钙化或骨性化生，但无明显的实性或乳头状结节；镜下可见囊壁内侧和纤维组织构成的间隔表面覆盖有单层或成簇分布的肿瘤上皮细胞，以透明细胞为主，细胞分化良好，核分级低，多为WHO/ISUP 1 级或2 级。不会出现实性或巢团状分布的肿瘤细胞团，无坏死、血管浸润和肉瘤样转化等特点［11-12］。MCRNLMP 的免疫组化常见CK8、CK18、CD10、vimentin 和EMA 阳性，支持了MCRNLMP 为肾透明细胞癌的一种亚型。反映细胞增殖活性的核抗原Ki-67 阴性也提示肿瘤有丝分裂不活跃，生长速度相对缓慢［13-14］。本组11例患者免疫组化均提示vimentin和EMA阳性，与文献报道一致。

目前MCRNLMP 的手术方式包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。传统观点认为T1b期及以上的患者需行根治性肾切除术。但是有学者认为MCRNLMP患者的预后与肿瘤大小无关，建议确诊为MCRNLMP 者，可行的情况下均采用保留肾单位手术。一项回顾性研究［3］分析42 例MCRNLMP 患者的资料后建议将后腹腔镜肾部分切除术定为MCRN⁃LMP的金标准术式。本研究中接受肾部分切除术的患者预后良好，由于此类肿瘤低度恶性潜能的特性，我们认为对于MCRNLMP，尽量行保留肾单位手术。虽然有文献报道ⅡF类囊肿恶变率仅15.1%［15］，但本研究有1例患者术前诊断ⅡF类囊肿，行腹腔镜肾囊肿去顶术后，病理诊断MCRNLMP，因此我们认为ⅡF类囊肿的患者在不能排除恶性的情况下，切忌轻易行囊肿去顶术，应积极与患者沟通，可密切随访，待其有恶性影像学表现后行手术治疗。如患者年纪较轻或心理压力较大，也可直接行肾部分切除术。

MCRNLMP 的分期低，大多数患者为N0M0，文献报道中T1 期患者占82%，T2 期患者占16%，本研究与文献报道一致；MCRNLMP 无T3 或T4 期患者，符合低度恶性潜能的特性。有研究［2］报道，MCRN⁃LMP 术后5 年生存率88%～100%，术后10 年生存率与无复发率分别是98%和90%。本组11 例患者随访至今，未出现肿瘤复发及转移，提示MCRNLMP预后良好。本研究2 例患者行囊肿去顶术，存在囊壁破裂肿瘤细胞外渗种植的可能，但其中1 例及时行二次手术效果尚可。有学者认为MCRNLMP 预后与切缘阳性残留无明显相关［1］，另外1例我们术中充分清除囊腔内组织，但保留大部分囊壁、患者拒绝二次手术，然而随访26 个月未见复发，进一步支持MCRNLMP预后良好。

综上所述，MCRNLMP 术前明确诊断仍存在一定难度，可同时结合磁共振和CT 检查，主要依靠术后病理检查明确诊断。手术方式应尽量选择保肾手术。MCRNLMP 预后良好，符合低度恶性潜能的特性。然而本研究样本量小，仍需大样本研究来探讨MCRNLMP的诊断和手术方式。