腹外斜肌肋间平面阻滞与腹横肌平面阻滞在胆囊切除术术后镇痛效果的比较

魏秀敏, 武广函, 孙鹏宇, 刘 峥, 王玉洁, 时鹏才

(1潍坊医学院麻醉学院, 山东 潍坊 261053; 2山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)麻醉科,山东省麻醉与呼吸危重症研究所, 济南 250013)

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)是外科治疗胆结石的金标准,具有创伤小、视野清晰、术后恢复快、并发症少等优势,其临床效果已得到众多学者的认可[1-3]。LC患者易出现术后早期疼痛(一般为24 h),有研究报道LC术后有65%的患者出现中度疼痛,23%的患者出现重度疼痛,疼痛成为影响患者术后康复的重要因素,甚至会导致住院时间延长,并发症风险增加[4-5]。因此选取合理有效的镇痛措施尤为关键,随着加速康复外科理念的普及,低浓度、低容量的局麻药量与定位更精确的神经阻滞成为一种实用的镇痛方式。区域神经阻滞既可以缓解疼痛,提高术后患者舒适度,减少代谢应激反应,又能够改善血流动力学水平,促进患者术后早期康复。目前关于LC术中区域神经阻滞的报道较多[6-10],但关于何种阻滞效果最佳尚缺乏统一意见。本研究采用少剂量低浓度罗哌卡因拟探究腹外斜肌肋间平面阻滞(External oblique intercostal block, EOIB)阻滞与腹横肌平面(Transversus abdominis plane block, TAPB)阻滞在LC手术中的镇痛效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2023年2月-6月在山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)麻醉与围术期医学科行LC手术的74例患者为研究对象。纳入标准:(1)拟行LC手术;(2)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级;(3)既往无腹部手术史;(4)患者在被充分告知研究流程、潜在获益和风险的前提下,自愿签署知情同意书。排除标准:(1)穿刺部位感染或破损者;(2)麻醉药物过敏者;(3)凝血功能障碍者;(4)存在免疫系统疾病者;(5)精神异常不能配合手术治疗及镇痛效果评估者;(6)术前有阿片类药物应用史;(7)有腹部手术史;(8)有慢性疼痛疾病;(9)近3个月参与其他临床研究的受试者[11-12]。本研究经山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)伦理委员会审批通过,批号:YXLL-KY-2023(039)。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 采用随机字表法将74例患者随机均分为T组和E组,每组37例。

1.2.2 麻醉及区域神经阻滞方法 所有患者取平卧位进入手术室,常规连接心电图、脉搏血氧仪和无创血压,建立外周静脉注射通道,进行全麻诱导。(1)麻醉方法:两组均采用静脉注射昂丹司琼注射液(齐鲁制药有限公司,国药准字H10970064)8 mg/kg,静注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字 H10980025)0.05 mg/kg、依托咪酯乳状注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20020511)0.2 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵(南京健友生化制药股份有限公司,国药准字H20203700)0.15 mg/kg、舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20054171)0.4 μg/kg进行麻醉诱导。面罩给氧5 min后行喉罩置入机械通气,容量控制通气模式,吸入氧浓度为35%～60%,氧流量为3 L/min,潮气量为6～8 mL/kg,呼吸比为1∶2,呼吸频率为10～16次/min,呼气末正压(PEEP)3～8 cmH2O,维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字 HJ20170306)血浆浓度靶控浓度2～5 mg/L、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H20030197)0.1～0.4 μg·kg-1·min-1,术中维持脑电双频指数(Bispeetral index,BIS)40～60,维持心率、血压波动幅度不超过基础值的±20%。手术缝皮结束时停止输注瑞芬太尼、丙泊酚。手术结束后自主呼吸恢复满意后拔除气管。若运动时视觉模拟量表(VAS)评分超过4分则静注氟比洛芬酯(远大生命科学有限公司,国药准字H20183054)50 mg,24 h氟比洛芬酯用量≤100 mg。(2)区域神经阻滞方法: E组:在无菌条件下在患者第六肋放置探头(富士胶片索诺声股份有限公司,型号:Edge),探头标记朝向头侧,在锁骨中线和腋前线间扫查。旋转探头,使其与第六肋成90°,获得肋骨横截面,探头的标记点朝向头侧和内侧,定位在离腋前线1～2 cm,从浅到深分别为皮下组织、腹外斜肌、肋间肌和胸膜。采用平面内技术,用80 mm的22 G 穿刺针(贝朗梅尔松根股份有限公司,型号:489Z108CN)针尖向脚侧和外侧,从第6肋上进入,到达腹外斜肌深面,回抽无血、无气后注射0.25%罗哌卡因(石家庄四药有限公司,国药准字H20203107)20 mL。同法进行对侧阻滞。T组:将探头横向放置在患者剑突正下方,定位成对的腹直肌和白线,旋转探头并横向移动,使探头长轴与肋缘平行,沿肋缘向外侧移动探头,超声下显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,腹外斜肌与腹横肌之间的间隙即为上肋缘下腹横肌平面(Transverse abdominis plane, TAP)。超声定位后,经皮肤穿刺进针,采用平面内进针技术,针尖至TAP后,回抽无血、无气后注射0.25%罗哌卡因20 mL,同法进行对侧阻滞。全部神经阻滞均由同一位未参与分组及数据收集的资深麻醉医师完成。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 采用视觉模拟评分(Visual analogue scale, VAS)在术后2、6、12、24h对患者静息和运动时的疼痛程度进行评估:0分为无痛;1～3分为轻度疼痛,疼痛不影响睡眠;4～6分为中度疼痛,疼痛影响睡眠;7～10分为重度疼痛,睡眠中痛醒或无法入睡。

1.3.2 手术指标 记录两组患者术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量,术后首次排气时间、术后首次下床时间和住院时长。

1.3.3 镇静评分 采用Ramsay 镇静评分在术后6 h对患者进行评估。深度睡眠状态无任何反应为6分;睡眠状态,对较强的刺激有反应,但反应迟钝为5分;睡眠状态,可唤醒为4分;嗜睡,但对指令反应良好为3分;清醒、安静配合为2分;清醒、不安静、烦躁为1分。>4分为镇静过度;2～4分为镇静满意;1分为镇静不足。

1.3.4 满意度评价 采用满意度评分量表在术后随访过程中进行评估,0分为不满意,1 分为一般,2 分为满意,3 分为很满意。

1.3.5 不良反应发生率 在患者术后随访过程中,记录发生恶心、呕吐、寒战、头晕、日间嗜睡等相关不良反应发生情况。

1.3.6 术后额外使用镇痛药情况 记录患者术后额外使用镇痛药的情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组患者年龄、性别、身高、体重、体重指数(BMI)比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组术后2、6、12、24 h患者静息和运动时VAS评分比较两组术后2、12、24 h静息VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。E组术后6 h静息VAS评分,术后2、6 、12、24 h患者运动时VAS评分均低于T组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术后2、6、12、24 h患者静息和运动时VAS评分比较[M (Q1, Q3) ,分]

2.3 两组术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比较与T组比较,E组术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比较

2.4 两组术后首次排气时间、首次下床时间、住院时间比较E组术后首次排气时间、首次下床时间、住院时间均短于T组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组术后首次排气时间、首次下床时间、住院时间比较

2.5 两组术后不良反应发生率比较两组术后呕吐、寒战、头晕、日间嗜睡发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。E组术后恶心发生率低于T组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组术后不良反应发生率比较/例(%)

2.6 两组术后6 h Ramsay镇静评分及术后额外使用镇痛药的例数比较两组术后6 h Ramsay 镇静评分及术后额外使用镇痛药的例数比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组术后6 h Ramsay 镇静评分及术后额外使用镇痛药的例数比较/例(%)

2.7 两组术后满意度比较E组术后满意度高于T组,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 两组术后满意度比较/例(%)

3 讨论

LC术后疼痛存在诸多因素,但主要来源于手术切口疼痛[13-15]。LC术后疼痛会导致应激和炎症反应,不利于机体康复。目前临床上多采用区域神经阻滞阻断外周伤害性刺激传向脊髓,缓解LC患者术后疼痛,使用阿片类镇痛药物是控制术后疼痛的基础,但术后易出现恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应[16-18]。

近年来随着超声技术的普及,超声引导下神经阻滞在麻醉科的应用越来越广泛,其中TAPB在腹腔镜手术中的应用较多,何园园等[19]在老年结肠癌患者腹腔镜手术中行全身麻醉结合腹横肌平面阻滞,术后阿片类药物的用量减少,苏醒质量改善;Grape等[20]在一项荟萃分析中指出,有证据表明与LC患者的伤口浸润相比,TAPB提供了更好的镇痛效果。腹壁的感觉神经支配来自T7～L1神经的前支,TAPB将局麻药物注射至腹横肌平面,对腹壁脊神经前支形成的皮支进行阻滞,阻断腹前壁感觉传入,使腹前壁获得良好的镇痛效果。但TAPB过程中局麻药物在腹横肌平面的扩散方向、范围不确定,术后镇痛效果具有不确定性。2009年Tran等学者[21]在一项关于超声引导下TAPB后注射液扩散的测定的一项尸体研究显示,局麻药物的扩散范围不超过T10,对上腹部镇痛效果欠佳。随着TAPB技术的改进,应用于LC的神经阻滞方法可为侧边TAPB和肋缘下TAPB。但只有肋缘下TAPB作用于上腹壁,且主要覆盖T7-T8神经所支配区域,无法完全地阻滞上腹壁的肋间神经皮支,也无法覆盖侧腹壁,尤其对剑突下腹壁阻滞起效迟缓。而LC手术上腹部剑突下穿刺孔的孔径较大,上腹部痛觉神经更敏感,疼痛感最为剧烈,因此对于LC存在阻滞范围不全的情况[22]。

EOIB是于2019年首次提出,腹外斜肌起自第5～12肋,在胸部与前锯肌交叉重叠[23]。在锁骨中线附近,腹外斜肌变为筋膜,并参与组成腹直肌的前鞘。掀开腹外斜肌,在腋中线附近可见肋间神经的外侧皮支[24-25]。EOIB是一种浅表平面技术,风险较低,与TAPB相比,EOIB在技术上更容易[26-27]。Elsharkawy等[22]在尸体上用29 mL 0.25%布比卡因和1 mL印度墨水进行双侧超声引导下EOIB,对22例患者单次注射或连续EOIB,结果显示腹前壁能覆盖T6～T10的范围,腹侧壁能覆盖T6～T9的范围,阻滞效果类似于TAPB和腹直肌鞘阻滞(Rectus sheath block, RSB)的组合。已有研究显示[28],虽然超声引导TAPB联合RSB在腹腔镜手术中的镇痛效果优于单独的TAPB,但其穿刺点较多,局麻药用量较大,有可能增加组织损伤、局麻药物中毒等并发症的发生率。

本研究通过比较超声引导下EOIB与TAPB在LC术后镇痛效果,发现E组术后6 h静息VAS评分低于T组,主要是因为疼痛多发生于术后当天,由于TAPB阻滞范围不全面,不能较好的覆盖全部trocar孔的范围。术后2、6、12、24 h患者运动时VAS评分低于T组,是因为剑突下穿刺孔更易受患者呼吸、咳嗽运动影响,EOIB能阻断外周伤害性刺激沿腹膜筋膜平面内的痛觉感受器的节段神经支配传导,镇痛效果覆盖剑突下穿刺孔,有利于减轻患者术后疼痛。完善的镇痛措施可抑制机体应激反应,促使患者早期下床活动,减少术后不适症状。本研究结果显示,E组术后首次排气时间、首次下床时间、住院时间短于T组,且E组恶心发生率更低,表明EOIB可解决TAPB时剑突下穿刺孔阻滞效果欠佳的问题,提供更完善的镇痛效果,符合加速康复外科理念,有利于加速术后恢复。本研究对两组患者术后满意度进行评估,发现E组满意度更高,主要与EOIB镇痛效果更显著有关;E组术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量及术后额外使用镇痛药的例数与T组比较,差异无统计学意义,提示两组阻滞方法对术中阿片类药物应用及术后镇痛药的使用方面的影响相似。

综上所述,与TAPB相比,EOIB应用于LC可使患者获得更良好的术后镇痛效果,有利于促进患者术后恢复,减少恶心发生率,提高术后满意度,但两者在术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量、术后镇静及术后额外使用镇痛药方面无明显差异。本研究初步分析了EOIB在LC中的应用效果,但关于阻滞时间、局麻药物的用量等是否会影响镇痛效果尚未明确,仍需更多实验进一步探寻最佳镇痛方案。