逍遥散合大黄䗪虫丸治疗原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后气滞血瘀型疗效研究

吉 银,戴 铭,王振常,吕建林,黄晶晶,张文富

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530200;2.广西国际壮医医院,广西 南宁 530201;3.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC)是常见的恶性肿瘤之一,是全球第四大癌症病死的原因之一[1-2]。肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎(HBV)是其最常见的病因[3-4]。早期PLC是根治的最好时期,但绝大多数患者确诊时,病情已发展至中晚期阶段。针对中晚期PLC,常采用经肝动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治疗[5-8],但由于PLC患者自身免疫力差,术后复发率及感染风险增加,所以如何提高患者的免疫功能、降低肿瘤治疗后产生的不良反应是研究的热点。

逍遥散具有疏肝解郁、养血健脾之功,常用于治疗肝郁脾虚血弱证[9]。大黄虫丸主要用于破瘀消癥,寓补于攻,祛瘀生新,对于治疗血瘀型的癌类病症有较好的疗效[10-11]。中医认为,肝主疏泄,现腹中积块,气机阻滞不畅,瘀血内停,所以瘀血阻络导致气滞血瘀[12]。逍遥散主疏肝理气,大黄虫丸主要治疗各种瘀血内阻证,笔者认为二者合用于治疗PLC经TACE术后可提高治疗疗效。本研究探讨TACE联合逍遥散和大黄虫丸治疗PLC患者的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年至2022年在广西中医药大学第一附属医院住院的经TACE术治疗后的肝癌患者共80例。采用随机数字表法把80例患者分为观察组和对照组各40例。观察组男35例,女5例;年龄34～75岁,平均(53.78±10.51)岁;病程7 d至84个月,平均(14.43±17.57)个月。对照组男35例,女5例;年龄24～70岁,平均(52.68±10.32)岁;病程1～72个月,平均(16.03±17.13)个月。经比较,两组一般资料具有可比性。诊断标准[13-14]为：中晚期肝癌患者表现为上腹部不适或疼痛,可伴有身黄、目黄、小便黄,全身乏力,食欲下降;腹部查体有时可触及右上腹肿大的包块;通过CT或MRI检查可提示肝脏的占位性病变,血液中甲胎蛋白(AFP)升高即可确诊。中医证型参照周仲英主编的第二版《中医内科学》,患者可出现上腹部疼痛,固定不移,面色黧黑,疲惫乏力,黄疸及明显消瘦等症状。舌质紫暗,舌边瘀斑,脉弦涩。

病例纳入标准：①符合临床上肝癌诊断标准;②由于各种原因(如患者年龄高、自身经济原因等)不能接受外科手术治疗;③接受了TACE术治疗的PLC患者;④既往有慢性乙型病毒性肝炎病史或者肝硬化的病史;⑤通过临床症状如肝区疼痛,且痛处固定不移位,胁下可触及肿块,面色黧黑,时有情绪低落或叹息,舌质紫暗,舌边瘀斑,脉弦涩等辨证要点诊断为气滞血瘀型;⑥年龄24～78岁;⑦本研究采取自愿参加原则,患者本人自愿参与本次研究治疗,并且能遵从医嘱,按时服用药物。病例脱落与剔除标准：①继发性肝癌患者;②严重的心肺疾病或严重的肾病患者;③出现肝功能严重障碍、不可纠正的凝血功能障碍、严重感染、肿瘤占全肝体积的比例≥70%等;④不能遵医嘱治疗用药,或者资料不全的患者;⑤处于哺乳期或者孕期的妇女。满足入组条件的对照组40例患者和观察组的40例患者,均已通过患者本人及家属的同意,并签订知情同意书。本研究已通过我院伦理委员会审查。

把握刑事、民事界限是处理涉“套路贷”犯罪案件的关键，在涉“套路贷”犯罪案件中，“讨债”环节会涉及大量的寻衅滋事、非法拘禁甚至暴力殴打行为，在被害人求助公安机关时，由于缺乏有力的证据，大多数情况下公安机关对案件会以民间经济纠纷予以认定，这无形中助长了“套路贷”犯罪分子的气焰。进入“民事诉讼”阶段时，在刑事、民事的界定上，法院也存在不够严谨的问题，往往过于看重“证据”而忽视案件背后的真实情况，只考虑民事纠纷的部分，忽视可能涉及刑事犯罪的情况，一方面，司法机关没有同公安机关及时沟通，没有对案件进行深入调查，另一方面，借款人往往仅做出口头申辩而无法提供书面证据予以举证，这就给不法分子可乘之机。

1.2 治疗方法 两组患者在入组治疗观察前已接受TACE术治疗。

1.2.2 观察组：TACE术后,在对照组患者治疗的基础上使用逍遥散合大黄虫丸,具体剂量如下：虫12 g,柴胡、陈皮、甘草、干漆各6 g,白芍、茯苓各15 g,党参、白术、黄芩、 虻虫各10 g,大黄、水蛭、桃仁各8 g。每日1剂,水煎100 ml分2次饭后温服,疗程为1个月。

总之，HEHE在超声造影与增强CT具有一定特征性，增强方式可为HEHE的鉴别诊断提供帮助，联合应用两种影像学检查助于指导临床治疗方法的选择。

目前全球肝癌新发率高达60万人,我国占55%[14]。肝癌的一系列并发症严重影响患者的生存质量[15],所以采取积极、合适的治疗方式是提高患者生存质量的关键。TACE可直接向肿瘤供血动脉输注高浓度的化疗药物,动脉快速地栓塞后可以直接中断肝动脉的供血,有效地拦截肿瘤对新生血管的血供,癌细胞就会因供血中断导致缺血缺氧而凋亡、脱落。有学者证实新生血管和肝癌之间存在正比关系,临床上据此采用TACE治疗中晚期肝癌,但TACE术会产生诸多不良反应[16-20],而联合中医药治疗可提高临床疗效,减少不良反应的发生[21]。AFP水平在人的机体正常的情况下非常低,而部分肝癌患者的AFP处于高表达状态,所以可以作为肝癌的诊断标准之一[22]。但由于肝癌早期患者的AFP处于正常水平,且部分肝硬化患者AFP水平也处于升高状态,无明显特异性,所以不能仅用AFP作为肝癌的诊断标准。 CA199是常用于诊断消化道恶性肿瘤的指标之一[23]。本研究结果显示,经治疗后观察组的AFP、CA199水平较治疗前下降,对照组无明显降低,证明逍遥散合大黄虫丸可以降低肿瘤指标水平。血清中ALT、TBIL是判断肝脏细胞坏死的两个重要指标,肝癌患者本身肝功能差,行TACE后,患者的肝细胞损伤程度加重,故ALT、TBIL水平升高。研究结果显示,经治疗后观察组ALT、TBIL的水平较治疗前降低,对照组无明显下降,表明逍遥散合大黄虫丸可改善肝癌患者的肝功能。

1.2.1 对照组：给予常规对症治疗,如保肝护肝、利胆退黄、纠正凝血功能障碍、利尿消肿、抗病毒及止痛等。对既往有慢性乙型肝炎病毒并达到抗病毒指征的患者,予恩替卡韦胶囊(国药准字H20100065)抗病毒治疗;对转氨酶升高的患者,予复方甘草酸苷注射液护肝降酶(国药准字H61021948);对于TBIL升高,且伴有身目黄染的患者,予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(国药准字H20133197)利胆退黄治疗。

2 结 果

2.4 两组患者治疗前后TP、ALB、FIB指标比较 见表4。观察组患者治疗后TP、ALB指标较治疗前升高,FIB指标较前降低;治疗后对照组TP、ALB指标较治疗前降低,FIB指标较前升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后AFP、CA199、CA125水平比较

2.5 两组患者临床疗效比较 见表5。对照组总有效率32.50%,获益率57.50%;观察组总有效率75.00%,获益率90.00%。

表2 两组患者治疗前后肝功能水平比较

2.3 两组患者治疗前后凝血功能水平比较 见表3。观察组患者治疗后PT时间、INR均较治疗前时间缩短,PTA的数值较前升高;对照组治疗后PT、INR时间均较治疗前时间延长,PTA的数值较前降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后凝血功能水平比较

2.1 两组患者治疗前后AFP、CA199、CA125水平比较 见表 1。与治疗前相比,观察组患者治疗后AFP、CA125、CA199等肿瘤指标降低,对照组治疗后AFP、CA125、CA199等肿瘤指标升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间治疗后比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后TP、ALB、FIB指标比较(g/L)

2.2 两组患者治疗前后肝功能水平比较 见表2。与治疗前相比,观察组患者治疗后ALT、AST、TBIL等肝功能指标降低;对照组治疗后ALT、AST等肝功指标升高,TBIL指标降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

1.4 疗效标准 完全缓解(CR)：经过1个月的治疗后,复查患者上腹部CT/MRI平扫或平扫+增强,提示未发现显影,观察肝脏的病灶已经消失。部分缓解(PR)：影像学检查仍发现有显影,但较治疗前明显缩小,病灶缩小在原病灶直径的30%以上。 病情稳定(SD)：影像学检查仍发现有显影,肝脏的病灶较治疗前变化不显著,或者病灶缩小<30%,或者病灶增大<20%,并且在肝脏内外未发现其他新出现的肿瘤病灶。病情进展(PD)：影像学检查发现有显影,病灶较治疗前显著增大,并且增大的直径超过20%,或在除原来肿瘤病灶的情况下又出现新肿瘤病灶。获益率=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%;总有效率=(CR+PR)例数/总例数×100%。

1.3 观察指标 对比两组患者在接受治疗前后肿瘤指标、肝功能、凝血功能的变化,清晨空腹采集适量的肘静脉血,离心后统一采用流式细胞仪检测;对比两组患者接受治疗前后肝脏影像学癌灶的变化情况,检查均由广西中医药大学第一附属医院检验科与影像科统一检测完成。

作为一种非常古老的海洋动物，早在寒武纪时期，鲎就已经出现在地球上了，而且至今仍保持着“当年”的形态，堪称海洋世界里的“远古遗民”。为什么和它同时代的动物大都灭绝了，唯独鲎幸存下来了呢？

肝癌在中医学上没有专属的病名[24],中医学将其归属在“黄疸”“癥积”“臌胀”“胁痛”等疾病的范畴。《灵枢·刺节真邪》提出了积聚形成最根本的原因是正气不足。该病病位主要在肝,到后期可累及脾、肾,主要是由于情志失调、感受外邪、病后体虚或者黄疸、疟疾经久不愈,这些都是本病发病的重要因素,最后肝脾俱损,脏腑失调,导致气机失调。气机正常疏泄而致气滞、血瘀,脾不能正常运化则痰浊内生,凝于腹内,导致痰气内阻,日久结为积块。所以,肝癌患者到中晚期常发展为气滞血瘀型。逍遥散由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜八味中药组成,共奏疏肝解郁、养血健脾之功,是治疗疏肝解郁的基础方[25]。大黄虫丸中大黄、虫为君药;桃仁、干漆、水蛭、蛴螬、虻虫共为臣药;杏仁、干地黄、芍药、黄芩、甘草、白蜜共为佐药,整个方剂以虫类为主要组成,用于破瘀消癥,寓补于攻,祛瘀生新。两合方中柴胡疏肝解郁,使肝气得以条达;白芍微寒,养血敛阴,柔肝缓急;木郁不达致脾瘀不运,故以白术、茯苓、党参健脾益气,既能实土以御木侮,且使营血生化有源;陈皮行气化痰;桃仁、水蛭、干漆、虫、虻虫、蛴螬破血逐瘀,以消积块;甘草调和诸药;全方共奏行气活血,解毒散结之功。

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综上所述,PLC气滞血瘀型患者经TACE术后,在对症治疗的基础上加入逍遥散合大黄虫丸,可以有效地改善肝功能、凝血功能,降低肝癌细胞的转移程度,减轻临床症状,提高生活质量,延长生存时间,有一定的临床疗效。