基于数据挖掘探讨王真治疗支气管扩张症用药规律

林 霞 王 真 王雅琴 何佳奇 陈瑞琳

支气管扩张症是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现常为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状[1]。并且支气管扩张症症状易反复，对患者的日常生活质量有着较大的影响。根据流行病学相关调查，在2013 年我国开展的1 项关于7 省市城区40 岁以上居民的电话调查研究显示，1.2%的居民曾被诊断为支气管扩张症[2]。控制支气管扩张症的症状，减少复发频率，提高患者的生活质量，是一个重要的命题。王真教授为浙江中医药大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任中医师，浙江省名中医，从事呼吸系统疾病诊疗工作多年，在中医药治疗支气管扩张症上具有丰富经验。故本研究基于数据挖掘技术分析王真教授治疗支气管扩张症的临床用药规律，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 处方来源 选取2018 年1 月至2022 年9 月于浙江中医药大学附属第一医院王真教授门诊就诊的支气管扩张症患者105 例，其中男28 例，女77 例，共536 诊次，其中男134 诊次，女402 诊次。纳入的患者均诊断明确，服用中药汤剂治疗，并且具备完整的病史处方等资料。

1.2 纳入标准 （1）参考《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》[1]，支气管扩张症诊断明确；（2）服用中药汤剂；（3）就诊次数≥2 次的所有处方。

1.3 排除标准 （1）妊娠、哺乳期患者；（2）合并其他严重疾病者；（3）资料不完全者，依从性差者。

1.4 数据整理和分析

1.4.1 中药规范化 为了便于分析，避免重复，根据2020 版《中华人民共和国药典》[3]、《中华本草》[4]等对中药名称及炮制方法进行规范化、统一化，如“米仁”改为“薏苡仁”，“望春花”改为“辛夷”，“蝉衣”改为“蝉蜕”，“炒竹茹”改为“竹茹”等。

1.4.2 数据分析 将所有数据整理后录入Microsoft Office Excel 2016 软件，建立医案基础数据库，包括门诊号、姓名、性别、就诊时间、诊断、药物组成和剂量等，并进行频数统计分析。同时在此基础上建立关联分析和聚类分析数据库，运用SPSS Modeler 18.0和SPSS Statistics 25.0 进行关联规则分析和聚类分析。

2 结 果

2.1 中药频次分析 本研究共记录231 味中药，累计频次10079 次，其中用药频率最高的是败酱草，共使用402 次，占累计用药频次的3.99%，占总诊次的75%。根据使用频次选出前26 个高频中药，共占中药频次的51.67%。见表1。

2.2 药性、药味、归经、功效分析 对纳入的231 味中药进行性味、归经、功效频数统计。药性总频次共9399 次，其中，寒性频次最高，为4307 次，其次是温性，为2744 次（见图1）。药味总频次共15020 次，频次最高的前三位为苦（4864 次）、甘（4436 次）、辛（3760 次）（见图2）。归经总频次共21571 次，频次最高者为肺经，为5840 次（见图3）。功效总频次共5845 次，以清热解毒为主（见图4）。

2.3 高频中药的关联规则分析 运用SPSS Modeler 18.0 软件对26 个高频中药进行关联规则分析，得到药物关联规则网络图（见图5）。中药之间的线条粗细与中药之间的关联强弱成正比，线条越粗，说明药物之间的联系越紧密，关联性越强。如图可知，关联程度最大的药物组为虎杖-败酱草。然后选取26 味高频中药进行建模，运用Apriori 算法，设置支持度＞25%、置信度=100%，得到核心药物组合13 组，其中，前三位为“虎杖+败酱草”、“虎杖+芦根+败酱草”、“虎杖+金荞麦+败酱草”，见表2。

表1 中药频次分析

图1 中药药性频次

图2 中药药味频次

图3 中药归经频次

图4 中药药效频次

图5 高频中药关联规则网状图

表2 高频中药关联规则分析（置信度=100%，支持度＞25%）

2.4 高频中药的聚类分析 运用SPSS Statistics 25.0 软件对26 味高频中药进行系统聚类分析，采用组间连接法，输出树状图（见图6）。根据聚类分析结果和临床经验，选择聚4 类为较优分组。第一类：败酱草、虎杖、杏仁、浙贝母、竹茹、胆南星、桑白皮、芦根、竹沥半夏、黄芩、知母、金荞麦、鱼腥草、鼠曲草，以清热解毒，化痰止咳为主；第二类：茯苓、白术、苍术、陈皮，以健脾理气为主；第三类：防风、太子参、前胡、山海螺，益气养阴，清热化痰为主；第四类：牡丹皮、旋覆花、甘草、当归，以调理气血为主。见表3。

图6 高频中药聚类分析

表3 聚类结果分析

3 讨 论

3.1 基于药物频次探讨用药规律

3.1.1 痰热郁肺，清热为要 王真教授认为，支气管扩张症患者常因反复咳嗽，咳脓痰，时有咯血为主要症状而来就诊，诊断上可属中医学“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴，其病机为痰、热、瘀、虚，虚实夹杂。火热之邪为标，或因六淫外感，或因饮食不当，或因七情内伤，郁而化热，炼液成痰，甚则灼伤肺络，迫血外泄；而痰热内蕴，阻滞气机，肺失宣降，以致咳嗽，咳脓血痰，同时痰热不除，气血阻滞难以通畅，又会再次加重痰热和瘀血。正如《医门法律》云：“肺痈者由感受风寒，未经发越，由五脏蕴崇之火，与胃中停热，上乘于肺。”因此，王真教授重视急性发作期清热化痰，常用虎杖、败酱草、黄芩、浙贝母等苦寒之药清热解毒化痰，其中败酱草使用频次最高。败酱草具有清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛之功，现代研究表明其提取物具有抗菌消炎，保护胃肠道，保肝利胆的作用[5]。故其对肺与肠腑、肝胆之热均有较好的疗效，可使邪得以上清，得以下消。

3.1.2 寒温并用，顾护脾胃 王真教授认为，支气管扩张症其本在虚，即使发病初期为邪实正盛，在反复发作、迁延难愈的病程中，正气已虚。肺气虚，则表不固，外邪易感；肺阴虚，则内火生；脾胃亏虚，气血生化失常，津液运行失司，则痰湿、瘀血内生。因此，他强调寒温并用，顾护脾胃，喜用芦根、桑白皮、竹茹、竹沥半夏等甘寒之药清热化痰，兼而养阴，缓解期扶正则以健脾和胃为主，常用药为白术、苍术、甘草、当归、防风、太子参等甘温健脾之药。可见，王真教授用药常以寒温并用为主，以免过于寒凉伤及正气，喜用药性平缓之药，甘温、甘寒以补益阴阳，以防过于滋腻，反碍脾胃，化生痰湿。

另外归经频次结果提示，王真教授临床上喜用归肺、脾、肝、胃经之药。肺痈病位在肺，外感六淫、情志内伤、饮食不当、先天禀赋不足均可引起或加重本病，因此，其与脾、胃、肝关系密切。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”从功能上看，肝左主升，肺右主降，气机升降协调，则气血运行正常，从阴阳五行看，肝属阴中之阳，肺属阳中之阴，肺金克肝木，二者相互制约，相互为用[6]，故若肝气失于疏泄，则痰湿、瘀血内生，内郁生热，导致痰热内蕴，损伤肺络，因此王真教授喜用疏肝理气之品以通畅气机，如郁金、合欢皮等。而经络上肺与脾胃相联系，如手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口；功能上，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……[7]”肺与脾胃在气血津液的运行上相互协助，相互影响，因此，王真教授重视脾胃的顾护，缓解期喜用玉屏风散或六君子汤加减以健脾和胃，固本以避外邪。

药物药效频次显示，王真教授常用润肠通便药。《素问·咳论篇》：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。”肺与大肠经络上互为表里，相互影响，肺病及肠，肠病亦可及肺，因此《医门法律》曾言肺痈治疗需“分杀其势于大肠，令痰浊瘀血日渐下行为妙”，并且近年来医学上也提出了“肺-肠轴”的概念，认为正常的肠道菌群可以调节免疫反应，以增强肺部抵抗和消除病原的能力[8]。六腑以通为用，因此，王真教授在清热化痰的同时，常常加以杏仁、当归等兼有滑肠功效之药，上以清热解毒止咳平喘，下以通便润肠，使痰热瘀血或从上消，或从下泄。

3.2 基于关联规则分析讨论用药规律 王真教授认为，无论内外因，最终病理结果为痰热内蕴，因此治疗上以清热化痰为要。而基于关联规则分析的组方规律提示，败酱草、虎杖、芦根、金荞麦、桑白皮、竹沥半夏、前胡、茯苓、白术、鼠曲草、鱼腥草、杏仁、浙贝母等为王真教授常用药，体现了其清热化痰为核心治法的思想。其中虎杖、败酱草、芦根为其核心药对，联系较密切，虎杖清热解毒，止咳化痰；败酱草，清热解毒，消痈排脓；芦根清热生津，可清肺胃之热，三者配伍以清热化痰止咳，以免痰热壅肺，热盛肉腐，兼以养阴生津，以免热邪伤阴；辅以金荞麦、鱼腥草加强清热之效，鼠曲草、竹沥半夏清化热痰，杏仁、浙贝母化痰止咳，寒温并用，化痰而不伤阴，前胡降气平喘，桑白皮泻肺平喘，白术、茯苓健脾化湿、顾护脾胃，并且可随症加减，咯血者加以凉血止血之侧柏叶、藕节炭等；烦躁不安者加以清热除烦之栀子等，安神之酸枣仁、煅磁石等；恶心呕吐者加以清热止呕之姜竹茹等。

3.3 基于聚类分析讨论用药规律 对高频药物进行聚类分析，发现聚4 类为较优分类。第1 类：杏仁、浙贝母、竹茹、胆南星、竹沥半夏、败酱草、虎杖、黄芩、知母、金荞麦、鱼腥草、桑白皮、芦根、鼠曲草。全方以清金化痰汤加用大量清热解毒，化痰止咳之药，并以虎杖、败酱草为核心药对，清热解毒排脓，辅以清化热痰，养阴生津。同时相关研究表明，清金化痰汤可提高支气管扩张症大鼠免疫功能，减轻大鼠炎性反应，减轻肺脏损伤[9]。第2 类：茯苓、白术、苍术、陈皮。茯苓与苦甘之白术相配伍，苦燥与淡渗相结合以除内停之湿，还可生津温补阳气，《伤寒论辨证广注》云：“阳不足者补之以甘茯苓白术，生津液而益阳也。[10]”白术和苍术均可健脾理气燥湿，白术偏于补脾，苍术偏于燥湿运脾，陈皮理气健脾，而支气管扩张其本为虚，脾胃虚弱，则易化生痰湿，四药相合，可行气健脾，利水渗湿，此类以脾胃为主。第3 类：防风、太子参、前胡、山海螺。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，防风、太子参以补肺益脾，益气固表，而肺为娇脏，喜润恶燥，热邪伤阴，易使肺阴亏虚，肺萎不用，故以山海螺益气养阴，加之前胡降气化痰，痰去则气畅，此类以益气养阴为主。第4 类：牡丹皮、旋覆花、甘草、当归。旧血不去，新血不生，是以牡丹皮活血化瘀，清热凉血，当归养血活血，甘草益气健脾，以促气血相生，痰阻气道，气机逆乱，是以旋复花降气化痰，此类以益气养血为主。四类相合，从痰、热、瘀、虚的病机上逐层攻破，并兼顾气血阴阳之本，从而达到邪去正气生的效果。

4 医案举隅

杨某，2022 年1 月3 日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰5 年，加重伴咯血2 d。患者诉5 年前出现咳嗽咳痰，痰色白易咳出，每天10 口，期间症状反复，甚则咯血，查肺部CT 示双肺支气管扩张，具体就诊不详。2 d 前患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰加重，痰色白量多，伴气促，咯血，色鲜红，每日10 口左右。刻下：患者咳嗽咳痰，色白，伴咯血，无胸痛，无发热，无盗汗，无消瘦，无阵发性呼吸困难等症状，胃纳欠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉细数。诊断：西医：支气管扩张伴感染；中医：咯血（阴虚火旺证）——虚火灼肺，迫血妄行，拟方：黄芩炭12 g，白茅根、藕节炭各30 g，三七片3 g，芦根30 g，仙鹤草15 g，知母、竹沥半夏各12 g，金荞麦30 g，鱼腥草20 g，鼠曲草6 g，前胡10 g，玄参、生地、麦冬各12 g，甘草3 g，予14 剂。2022 年2 月7 日二诊：患者诉咯血减少，仍有咳嗽咳痰，痰色偏黄，质黏，胃纳好转，故在前方基础上加虎杖、败酱草各20 g，老鹳草15 g，去玄参、生地，予14剂，后患者定期随诊，诉咳嗽咳痰症状好转，无咯血。

按：本患者咳嗽咳痰伴咯血多年，初诊症见咳嗽咳痰及咯血，色鲜红，舌红苔薄脉细数，四诊合参，辨为咯血，阴虚火旺证，肺为娇脏，喜润恶燥，而患者反复咳嗽咳痰日久，损伤肺阴，阴虚则虚火生，肺气虚则津液聚而成痰，痰郁化热，两火相合，迫血妄行，溢出脉外而咯血，且王教授认为，痰虽色白，但痰之本身，为津液凝聚之果，即为热象，舌红苔薄为血热之象，脉细数为阴虚化火之故，是以治疗上以清热化痰养阴，凉血止血为主，方中以黄芩炭、白茅根凉血止血，藕节炭、三七片以止血化瘀，仙鹤草以收敛止血，兼以止咳敛气补虚，五药合用以止血而不留瘀；金荞麦、鱼腥草清热解毒，竹沥半夏、芦根清热化痰，兼以养阴生津，知母、玄参、生地、麦冬以滋阴清热，顾护阴液，前胡降气化痰，鼠曲草清热化痰，甘草调和诸药，兼以补中，以达到血可止、痰可化、火可清、阴可养的效果。二诊时患者咯血减少，但痰色偏黄，质较黏稠，说明里热较重，故易玄参、生地为虎杖、败酱草、老鹳草以加强清热解毒之效。本医案可见，王真教授本着“痰热为要，不伤正气”的思想，在用虎杖、败酱草、金荞麦等苦寒之药清热解毒的同时，以芦根、竹沥半夏、麦冬等甘寒之品养护阴液，药性平和，正气不耗，与本研究所得用药规律相符；所用中药亦为本研究所得之常用药对；因患者咯血之症加减，重以止血之药，故可知，全方用药思想与本研究结论较为相符。

5 小 结

综上所述，本研究基于数据挖掘技术对王真教授中医治疗支气管扩张症的用药特点和学术思想进行分析，并结合病证病机、临床医案进行讨论，针对支气管扩张症本虚标实的特点，对于急性发作伴咯血等症状的患者，急则治标，故以苦寒清热解毒，凉血止血为要，并兼用甘温、甘寒之品以养阴，顾护正气，以养本虚；对于缓解期患者，则可标本同治，攻补兼施，并关注脏腑经络联系，灵活辨证。但因本研究是对就诊次数超过两次的患者的所有诊疗处方进行分析，故对于缓解期、急性发作期等不同时期的具体用药规律，及祛邪与扶正相对应的用药倾向，仍需根据患者具体辨证而有所调整，不可一概而论；对于相兼证，如睡眠、饮食、大便等因素的变化，也需随证加减。

另外，应用数据挖掘技术分析中医药用药规律也有一定的局限性，虽然其可对大量数据进行有效、迅速地处理和分析，但是更偏向于整体用药规律，对于个体化的用药差异并不敏感，不能体现用药加减变化，对于用药规律背后的中医辨证思维和依据仍需个人指导和总结；并且对于病-证-方-药及药物剂量的联合分析技术要求较高，较难实现。故不能过度依赖数据挖掘技术，要依据中医理论及辨证思维有选择地学习和使用这项技术。