影响微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后的因素分析

苏 超，胡继实，谭 觉，唐晓光

长沙市望城区人民医院神经外科，湖南 长沙 410200

高血压脑出血属于严重的高血压并发症之一，具有极高的致残率与致死率，多由于颅内小动脉在血压突然波动时发生破裂，血液进入脑实质或脑室内导致。由于病情进展较为迅速，特别是长期高血压患者应尽早治疗，以改善预后［1］。微创软通道钻孔引流治疗因具有创伤小、恢复快等优势已成为高血压脑出血患者最常用的治疗方式，不仅能够在短时间内解除血肿的压迫，还可降低对脑组织的损伤，缩短患者恢复时间［2］。相关报道显示［3］，在微创软通道钻孔引流治疗后仍有部分患者的预后相对较差，生活能力下降。鉴于此，本研究将分析影响微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后的因素，为临床改善患者预后提供参考依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2021 年6 月长沙市望城区人民医院接受微创软通道钻孔引流治疗的185 例高血压脑出血患者作为研究对象。男109 例，女76 例；年龄51～74 岁，平均年龄（58.82±8.16）岁；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分9～15 分，平均GCS（11.78±2.34）分；出血部位为丘脑出血32 例，壳核出血73 例，脑室出血36 例，脑丘出血44例；合并疾病为糖尿病32例，冠心病27例，脑梗死12例。本研究已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

高血压脑出血符合《中国脑出血诊治指南（2019）》［4］中相关标准：急性起病；局灶神经缺损症状（部分为全面神经功能缺损），且伴有头痛、血压升高及不同程度意识障碍；头颅CT、MRI显示出血灶；可排除非血管性脑部病因；所有患者均存在高血压史。纳入标准：均接受微创软通道钻孔引流治疗且符合适应证，临床资料完整，均接受且签署知情同意书。排除标准：既往接受脑部手术史，合并颅内恶性肿瘤，其他原因导致的脑出血，病危或病死，存在严重认知功能障碍无法完成随访。

1.3 方法

所有患者均给予常规维持水、电解质及酸碱平衡，卧床休息、调节血压、降低颅内压等常规治疗，之后行微创软通道钻孔引流治疗。经CT 扫描确认血肿的最大体积，以其为中心靶点坐标建立X、Y、Z三维坐标，在距离最近的血肿位置处行穿刺，应严格避开所有重要的功能区，并将定向仪导向装置安置好。在患者进入手术室后行头皮局麻，在常规消毒铺巾后在穿刺点作头皮切口，切口约3 cm，使用颅骨钻孔，经直视下以“十”字形将硬膜切开。经导丝引导硅胶引流管对血肿进行穿刺，抽取时需缓慢，并在抽取量达到1/3 时将0.9%氯化钠注射液注入进行冲洗，待引流液呈清亮后将引流管固定好，并向腔内注入尿激酶2 万U，在夹闭3～4 h 后开放，2 次/d，若有新鲜血液流出则立即停止进行抽血。置管在术后3～5 d 内根据患者的情况拔除引流管。术前定位需要保证精准性，引流管需要尽可能穿过血肿的中心，穿刺时也需要尽可能的一步到位，减少或避免在穿刺后对方向进行调整的情况。术后需及时复查CT，若血肿出现扩大则应及时采取开颅血肿清除术进行治疗。

1.4 观察指标

收集所有患者的一般资料，包括：性别（男，女）、年龄（＜60岁，≥60岁）、高血压病程（＜10年，≥10年）、术前GCS 评分（＜8 分，≥8 分）、术前收缩压（SBP）水平（≥180 mmHg，＜180 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）、术后血肿体积（＜15 cm3，≥15 cm3）、肺部感染（有，无）、血肿形态（规则，不规则）、血肿复发（是，否）。其中GCS评分包含睁眼（C～4 分）、语言反应（T～5 分）及肢体动作（1～6 分）3 项，其中＜7 分为昏迷，得分越高则表示患者的意识状态越好。预后评估：采用Barthel指数计分法对治疗6 个月后患者的预后进行评估，Barthel 指数记分为0～100 分，日常生活活动能力＞60 分为良，表示轻度功能障碍，可独立完成日常生活但仍需他人帮助； 41～60 分为中，表示中度功能障碍，需要他人极大的帮助才能够完成日常生活； ≤40分为差，表示重度功能障碍，几乎所有日常生活无法独立完成，或需他人帮助。将评分≥61 分纳为预后良好，将＜61 分纳为预后不良。肺部感染诊断标准：（1）存在咳嗽、气促等呼吸道症状者。（2）体温≥38.5 ℃，且经血常规检查显示白细胞计数增高。（3）双肺可闻干湿性啰音。（4）经影像学检查肺部出现炎性改变。（5）经痰培养病原菌为阳性。血肿形态：经CT 检查若血肿相对集中，且外形规则，未破入脑洞则为规则；若血肿破入脑室且向多方向伸展则为不规则。血肿复发：术后复查CT，若血肿量与术前相比未出现减少或比术前增大则判断为复发。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。影响微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后的因素采用logistic 回归分析检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

对治疗6 个月后的患者进行Barthel 指数评估，185 例患者中评分≥61 分的有143 例（77.30%），纳入预后良好组；评分＜61分的有42例（22.70%），纳入预后不良组。

2.2 单因素分析

微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后不良不受性别、高血压病程、术前SBP 水平的影响，差异无统计学意义（P＞0.05）；但可能与年龄、术前GCS 评分、术后血肿体积、肺部感染、血肿形态、血肿复发有关，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后不良的单因素分析结果例（%）

2.3 多因素分析

将表1 中比较结果显示差异有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值，见表2。将微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后情况作为因变量（1=预后不良，0=预后良好），经非条件logistic回归分析结果得出，年龄≥60岁、术前GCS 评分＜8 分、术后血肿体积≥15 cm3、肺部感染、血肿形态不规则及血肿复发均是影响微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后不良的危险因素，差异有统计学意义（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 自变量和赋值情况

表3 微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后不良的多因素分析结果

3 讨论

高血压脑出血被认为与血压增高及颅内动脉血管壁异常密切相关，发病30 d 的病死率高达35%～52%，且仅有20%的患者可在6 个月后恢复生活自理能力［5］。目前，临床上很多学者主张采用微创软通道钻孔引流对高血压脑出血患者进行治疗，该方法可避免开颅对血肿进行清除，且可最大程度减少对患者的创伤从而加快预后恢复，但仍有部分患者存在预后较差的情况［6］。因此，尽早分析影响微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后不良的危险因素对改善预后具有重要意义。

本研究结果显示，经单因素及非条件logistic 回归分析结果得出，年龄≥60 岁、术前GCS 评分＜8 分、术后血肿体积≥15 cm3、肺部感染、血肿形态不规则及血肿复发均是影响微创软通道钻孔引流治疗高血压脑出血患者预后不良的危险因素。（1）年龄：年龄越大的患者机体各脏器功能衰竭的越严重，且大部分多合并高血脂、高血糖等严重并发症。在进行手术治疗时对手术及麻醉的耐受性较差且预后营养风险较大，从而影响患者的预后恢复［7］。因此，针对年龄较大的患者临床可先根据患者具体情况给予合适的药物进行治疗，然后采用适当的干预方式对患者并发症进行有效控制，尽早给予相关营养支持从而改善预后。（2）术前GCS 评分＜8 分：GCS 评分越低则可提示患者的昏迷程度及意识障碍程度越差，而脑出血患者出现意识障碍多为出血过程导致的弥漫性脑损伤，意识障碍的程度与脑出血密切相关。（3）术后血肿体积≥15 cm3：脑出血患者的意识障碍程度与血肿体积密切相关，血肿在不断扩大的过程中会造成原发性损伤的加重，且颅内压也会呈进行性增加，从而导致患者出现严重意识障碍。此外，术后血肿体积过大会对脑组织造成一定压迫，不仅对患者的神经功能恢复造成严重影响还易提高再出血的发生率，从而影响患者的预后［8］。针对术后血肿体积较大的患者临床可借助影像学进行精准定位后进行血肿清除，减少血肿体积，改善患者预后。（4）肺部感染：术后长期卧床可导致患者的营养物质摄入量不足，且影响患者的呼吸道畅通长度及排痰功能，进而导致误吸所致的肺部感染，而肺部感染的患者机体会出现较为严重的炎性反应。针对伴有肺部感染的患者临床因遵医嘱给予患者适当剂量的抗生素进行治疗，注意观察患者的呼吸道畅通情况。（5）血肿形态：血肿形态不规则患者的预后相对较差，分析原因可能是由于在血肿破入脑室，脑组织原发损伤本身就较为严重，而在术后继发脑水肿后更为严重，提高了手术并发症的发生率甚至会诱发急性梗阻性脑积水［9］。此外，不规则血肿形态的范围较广，在进行手术时小切口无法满足术中视野的需要，故在进行血肿清除与止血时难度较大，故预后相对较差。（6）血肿复发：术后血肿复发被认为是病情恶化、甚至病死的主要原因，在血肿复发后往往需要进行第二次手术进行治疗。因此，针对这种情况应在术前进行严格的筛查工作，术中确保止血确切，并加强术后的统一管理，从而减少再出血的发生率，降低血肿复发率。

综上所述，高血压脑出血微创软通道钻孔引流治疗是临床有效的方法之一，但是年龄≥60 岁、术前GCS 评分＜8 分、术后血肿体积≥15 cm3、肺部感染、血肿形态不规则及血肿复发均是影响患者预后不良的危险因素，临床应针对上述因素采取相应措施进行及时干预可以改善患者的预后情况。