子痫前期血栓弹力图与尿蛋白定量检测的临床意义及其对不良妊娠结局的预测价值

谢林林,胡德宇,王恒如,梁晓怡,汤欣雨,杨海鸥

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院检验科/上海市胚胎源性疾病重点实验室,上海 201404

子痫前期(PE)是一种妊娠期高血压疾病,其临床表现为血压升高并伴有多器官功能障碍或胎儿并发症。我国PE发病率为5%～8%,病死率为9%～26%[1]。PE对孕妇、胎儿均有严重不良影响,可导致孕妇高血压、蛋白尿,进而出现胎盘早剥、肝肾功能损害、神经系统损害、凝血功能障碍、产后大出血等并发症。胎儿可能出现生长受限、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿低体质量等[2],因此,PE严重危害孕产妇和新生儿的生命安全和身体健康。本研究通过对128例PE患者的临床资料进行回顾性分析,探讨孕晚期血栓弹力图(TEG)相关参数和尿蛋白定量的临床意义及其对不良妊娠结局的影响,以期为临床判断病情和预测不良妊娠结局提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2022年1月至2023年2月于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院建档并完成分娩的128名PE孕妇的临床资料,参照《妇产科学》[3]中相关发病程度的分类标准分为轻度PE组(98例)和重度PE组(30例);同时选取本院同期孕周相匹配的健康孕妇95例作为对照组。纳入标准：(1)PE的判断标准符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[4]中PE的诊断标准;(2)初次妊娠,临床资料齐全,包含年龄、建册时体质量指数(BMI)、孕期增重、孕周、妊娠结局等一般临床资料。排除标准：(1)辅助生殖妊娠者,多胎妊娠,胎儿及胎盘的结构、染色体异常等;(2)妊娠合并内外科疾病如原发性高血压、原发性甲状腺功能异常、凝血系统疾病、肾功能不全、免疫系统疾病、妊娠期糖尿病等;(3)有先天性疾病、精神疾病等。根据是否发生不良妊娠结局将PE孕妇分为不良妊娠结局组(107例)和正常妊娠结局组(21例),不良妊娠结局包括早产、胎膜早破、产后出血、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限等。所有研究对象对其资料调取均已知情同意,本研究方案已通过本院医学伦理委员会批准。重度PE组、轻度PE组和对照组的年龄、BMI、孕期增重、入组时孕周比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 各组研究对象一般资料比较

1.2仪器与试剂 采用深圳沃德IHTEG12全自动TEG分析仪进行检测,检测试剂为IHTEG12配套试剂,当日质控结果均在控,质控品为IHTEG12配套产品。TEG参数包括：反应时间(R值)、凝血时间(K值)、α角、最大振幅(MA值)、凝血综合指数(CI值)。采用Cobas c702全自动生化仪检测尿蛋白定量,检测试剂为Roche配套试剂,当日质控结果均在控,质控品来源为上海市临床检验中心。

1.3方法

1.3.1尿液标本留取 所有研究对象于孕35周留取24 h尿液标本,留存方法均符合《全国临床检验操作规程》[5]第4版要求。留取期间研究对象处于安静状态,保持情绪稳定,按平常生活饮食,禁止剧烈运动,留取尿液前禁服磺胺类、碘化物和溴化物药物,未服用抗利尿或利尿等药物。每次留取之前清洁尿道口及其周围皮肤,避免阴道分泌物、血、粪便、表面活性剂等物质的污染,不得从便池内收集尿液。使用清洁干燥带盖的广口容器,于清晨8时将尿液全部排尽弃去,然后开始留取尿液,分次加入适量甲苯(每100 mL尿液加甲苯0.5 mL),将24 h内历次所排尿液均留于容器中,包括次日清晨8时所排最后一次尿液,留取完成立即送往本院检验科,避免日光直接照射尿液。

1.3.2血液标本采集 取研究对象晨起空腹静脉血,采集至枸橼酸钠抗凝管2 mL刻度线。所有研究对象采血前2周内均未使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷等影响凝血功能的药物,保持正常饮食,采血时情绪稳定。采血针为21G蝶翼针,采血管为1∶9的枸橼酸钠抗凝管(江苏康健医疗用品有限公司)。注意穿刺规范,避免出血不畅,血管内渗血。采集完毕后,立即轻轻颠倒混匀数次使血液与抗凝剂混合均匀,不得剧烈摇晃。并于2 h内完成TEG检测。

2 结 果

2.1各组尿蛋白定量和TEG相关参数比较 重度PE组和轻度PE组的尿蛋白定量、α角、MA值和CI值均大于对照组,而R值和K值均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);重度PE组的R值小于轻度PE组,而CI值和MA值均大于轻度PE组,差异均有统计学意义(P<0.05);重度PE组和轻度PE组的K值、α角、尿蛋白定量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组尿蛋白和TEG参数比较

2.2PE孕妇尿蛋白定量与TEG参数的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示,PE孕妇尿蛋白定量与R值呈负相关(P<0.05),与MA值呈正相关(P<0.05),与K值、CI值和α角均无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 PE孕妇尿蛋白定量与TEG参数的相关性

2.3不同妊娠结局孕妇TEG参数和尿蛋白定量比较 不良妊娠结局组R值小于正常妊娠结局组,MA值、尿蛋白定量均大于正常妊娠结局组,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组K值、α角和CI值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同妊娠结局孕妇TEG参数和尿蛋白定量比较

2.4R值、MA值和尿蛋白定量对不良妊娠结局的预测价值 ROC曲线分析结果显示,R值、MA值、尿蛋白定量预测PE患者不良妊娠结局的曲线下面积(AUC)分别为0.803(95%CI：0.711～0.859)、0.799(95%CI：0.716～0.891)、0.812(95%CI：0.739～0.839),三项联合检测的AUC为0.949(95%CI：0.872～0.966)。见表5、图1。

图1 R值、MA值、尿蛋白定量单独及联合检测预测不良妊娠结局的ROC曲线

表5 R值、MA值和尿蛋白定量单独及联合检测对不良妊娠结局的预测价值

3 讨 论

内皮细胞损伤是PE发病的病理生理基础,内皮细胞损伤后可激活凝血系统,使得机体凝血及纤溶系统失衡进而造成子宫微循环障碍,影响胎儿生长发育,严重者可导致胎儿生长受限[6-8]。因此,临床上往往需要及时准确地发现孕妇凝血系统的变化,以便尽早采取干预措施。TEG是一种能够反映凝血功能动态变化的特殊图形,可实时反映所有血液成分参与的凝血过程。本研究发现,轻度PE组和重度PE组α角、MA值和CI值均大于对照组,而R值和K值均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),提示早发型PE患者在孕晚期血液呈高凝状态,血小板聚集功能和纤维蛋白原活性均明显高于健康孕妇。同时,重度PE组的R值、CI值和MA值与轻度组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),提示重度PE组凝血系统的变化比轻度组更加明显。贾佳等[9]的研究亦比较了健康妊娠孕妇与重度PE孕妇的凝血功能,发现两组孕妇的R值、α角与CI值均存在显著差异(P<0.05),与本研究结果一致。提示TEG相关参数可有效反映PE孕妇血小板水平、凝血酶时间等,对于PE孕妇的凝血功能监测具有重要意义。

PE患者在凝血系统发生变化的同时,伴有全身的小动脉痉挛,当影响到肾脏小动脉时,会导致肾脏血流灌注降低,肾小球滤过率下降,基底膜细胞损伤,血管内皮细胞遭破坏,造成血管通透性增加,致使大量蛋白质渗漏,最终导致蛋白尿的出现。大量丢失蛋白质,会引起孕妇和胎儿的营养不良、感染,以及孕妇全身各脏器及胎盘血栓形成、组织坏死,造成胎盘功能减退,进而导致宫内严重缺氧及胎儿生长受限等一系列问题,严重危害母婴健康[10-14]。尽管国内外关于尿蛋白定量是否作为PE的诊断指标存在差异,但多数指南将大量尿蛋白作为重度PE的重要诊断指标之一[15-16]。本研究结果显示,重度PE组和轻度PE组的尿蛋白定量均明显高于对照组(P<0.05),笔者认为尿蛋白定量在PE诊断中存在一定积极作用,故而可将尿蛋白定量作为PE诊断的附加条件。

发生PE的孕妇,其机体内损伤的内皮细胞使得机体凝血及纤溶系统失衡,引发血液高凝状态,进一步导致微血管内血栓形成,从而加重疾病对肾脏的损伤,造成尿蛋白持续增多[11],这与本研究结果中的PE孕妇尿蛋白定量与TEG有一定的相关性相符,PE凝血系统变化与尿蛋白的变化密切相关,二者相互影响[17]。近年来关于尿蛋白定量与PE不良妊娠结局的相关性研究结果倾向于二者之间存在关联[17-23]。庄旭[18]的研究表明,当尿蛋白定量>3 g时,不良妊娠发生率接近100.00%,且阳性预测值可达90.32%。本研究发现,R值、MA值和尿蛋白定量联合预测不良妊娠结局的AUC为0.949(95%CI：0.872～0.966),明显高于各指标单独检测,表明TEG相关参数联合尿蛋白定量检测对PE不良妊娠结局有一定的预测价值。

综上所述,PE孕妇TEG参数中的R值、MA值和尿蛋白定量与健康孕妇存在明显差异,且与病情严重程度密切相关,对预测PE孕妇的妊娠结局亦有一定价值,故临床应加强对女性妊娠期TEG参数中的R值、MA值和尿蛋白定量的检测。