《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译

雒博晗，韩国宏

西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100

本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017 年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。本指南不同于既往AASLD指南，后者由系统文献回顾、证据质量评级和推荐强度支持，而前者是由专家小组协商一致制定的，在AASLD实践指南委员会的监督下，根据对该主题文献的全面审查和分析，提供指导声明。该指南不关注作为PH并发症的腹水，因为最近在AASLD关于腹水和相关并发症以及血管病引起的PH实践指南中对此进行了介绍；并且只涉及成人PH，并预期未来AASLD对儿童肝硬化的管理提供指导。

指导意见：

（1）治疗肝硬化PH 首选的非选择性β-受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB）推荐卡维地洛。

（2）卡维地洛初始剂量仅睡前服用6.25 mg，治疗2 d后，推荐维持剂量为6.25～12.5 mg/d，可单次给药。对于合并高血压或心脏病的患者，卡维地洛的剂量可进一步增加，以解决非肝脏适应证。

（3）肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准。

（4）临床有意义的门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）定义为HVPG≥10 mmHg。

（5）在肥胖和非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化患者中，HVPG可能低估了门静脉压力。

（6）临床失代偿事件、内镜下胃食管静脉曲张、影像学门体侧支建立或离肝血流足以诊断CSPH。

（7）通过振动控制瞬时弹性成像（transient elastography，TE）检测的肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM）（或存在已验证的非TE 方法的截断值）和血小板计数（PLT）可无创识别CSPH。无论PLT 如何，LSM≥25 kPa 或PLT＜150 000/mm3时LSM 20～24.9 kPa或PLT＜110 000/mm3时LSM 15～19.9 kPa均可诊断为CSPH。

（8）在基线无CSPH 且未有效控制肝硬化病因的代偿期进展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）患者中，每年通过TE（或非TE 方法的截断值）和PLT进行LSM测定可提供预后信息。

（9）在无CSPH的肝硬化患者中不推荐使用NSBB来预防失代偿。

（10）应优先考虑改变生活方式和治疗基础肝病，以预防进展为CSPH和失代偿。

（11）对于代偿期肝硬化合并CSPH 的患者，治疗目标是预防进展为临床失代偿期。

（12）cACLD 合并CSPH的患者应考虑使用NSBB（首选卡维地洛12.5 mg/d）来预防失代偿。

（13））对于伴有哮喘、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞和心动过缓合并CSPH 的cACLD 患者不应使用NSBB，对于有相对禁忌证［绝对禁忌证包括哮喘、Ⅱ～Ⅲ房室传导阻滞（未植入起搏器）、病态窦房结综合征、心动过缓（＜50 次/min），相对禁忌证包括银屑病、外周动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压（存在争议）、2 型糖尿病、雷诺综合征］的患者应谨慎使用。

（14）在接受NSBB 治疗的代偿期或失代偿期患者中，无需进行内镜检查；经医生同意后使用选择性β-受体阻滞剂的患者通过将治疗转换为NSBB 可以避免内镜检查。

（15）合并CSPH（通过内镜、TE、HVPG 或影像学检查证实）的cACLD 患者，如果适合NSBB 治疗，应考虑使用NSBB 治疗预防肝脏失代偿，也可以避免进一步的内镜检查。

（16）当TE 无法诊断CSPH，或依据经验NSBB 是禁忌证，或既往不耐受NSBB 时，推荐对所有肝硬化患者进行内镜监测。内镜筛查无静脉曲张的cACLD 患者应每2 年（病因持续存在，如肥胖和饮酒）或每3 年（去除病因，如病毒清除、戒酒）重复内镜检查。无静脉曲张的cACLD 患者发生失代偿事件时应重复内镜检查。任何大小的静脉曲张（在无禁忌证时）都应启动NSBB。

（17）对于合并CSPH无静脉曲张但对β-受体阻滞剂有禁忌证或不耐受的代偿期肝硬化患者，在病因未得到控制时应每2年进行一次内镜监测以筛查需要治疗的静脉曲张，病因控制后每3年进行一次。

（18）对于合并CSPH伴静脉曲张未出血且对β-受体阻滞剂有禁忌证或不耐受的代偿期肝硬化患者，在病因未得到控制时应每年进行一次内镜监测以筛查需要治疗的静脉曲张，病因控制后每2年进行一次。

（19）对于合并CSPH 且伴有高危静脉曲张不能耐受NSBB的cACLD 患者应进行内镜下食管胃静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）一级预防。

（20）EVL应每2～4周重复一次，直到完全消除静脉曲张，并在6 个月时复查内镜，之后每12 个月复查一次，评估是否出现需要再次治疗的静脉曲张。

（21）经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）不应用于预防肝硬化失代偿或作为静脉曲张出血的一级预防。

（22）未使用NSBB 且无静脉曲张出血的肝硬化失代偿期患者，应每年进行内镜筛查。

（23）若发现高危静脉曲张，推荐使用NSBB 或EVL；优先考虑NSBB（包括卡维地洛），因其不仅可以预防静脉曲张出血，还有其他获益。

（24）对于持续性低收缩压（＜90 mmHg）或严重不良反应的患者，NSBB 应减量或停用。NSBB 停药后需内镜评估是否存在需要套扎的高危静脉曲张。

（25）所有明确或疑似急性消化道出血的肝硬化患者应尽快接受血管活性药物（如生长抑素、奥曲肽或特利加压素）和静脉抗生素治疗。

（26）若内镜检查证实门静脉高压出血，血管活性治疗应维持2～5 d（表1）。

表1 用于治疗急性静脉曲张出血的血管活性药物Table1 Vasoactive agents for acute variceal bleeding

（27）静脉抗生素治疗应根据当地耐药性和患者过敏情况个体化调整。最常用头孢曲松1 g/24 h，维持5 d。一旦出血得到控制且无活动性感染，即可停用抗生素。

（28）输注红细胞的目标是血红蛋白至7 g/dL，除非与合并症相关有更高要求。

（29）不应基于国际标准化比值或PLT 输注新鲜冷冻血浆和PLT，因为没有证据表明急性静脉曲张出血（acute variceal hemorrhage，AVH）会从中获益，并且有证据表明输注新鲜冷冻血浆存在潜在危害。

（30）上消化道内镜检查应在AVH出现后12 h内进行。

（31）若确认食管静脉曲张出血，应行EVL。

（32）对于Child-Pugh B级＞7分伴内镜下出血或Child-Pugh C 级10～13 分的患者，在没有TIPS 绝对禁忌证的情况下，应行优先TIPS（内镜检查后72 h内，理想情况下在24 h 内）。如果当地无法行TIPS，则应考虑转移到有治疗条件的中心。

（33）对于未接受TIPS 的AVH 患者，应在血管活性治疗停止时开始NSBB。

（34）对于控制失败的AVH 患者，应考虑使用覆盖可扩张食管支架（如有）或三腔两囊管作为TIPS 的过渡治疗。

（35）对于控制失败的AVH（“抢救性”TIPS）或血管活性和EVL 治疗后再出血的患者（“挽救性”TIPS），均应考虑TIPS。

（36）若AVH 得到控制，应立即开始肠内营养。如需放置饲管，静脉曲张不是禁忌证。

（37）在没有其他特殊适应证的情况下，若AVH 确认为出血原因，应立即停用质子泵抑制剂。

（38）对于不符合优先TIPS标准和/或未接受TIPS治疗的静脉曲张出血患者，应接受NSBB 联合EVL 的二级预防。

（39）对于有其他TIPS 适应证（如复发性/难治性腹水）的患者，可使用TIPS进行二级预防。

（40）伴有胃或异位静脉曲张的患者存在CSPH，因此应考虑使用NSBB 预防再出血和失代偿。同时应检查这些患者是否存在门静脉血栓。

（41）若对NSBB 有禁忌证或不耐受的高危胃底静脉曲张（GOV2或IGV1）（≥10 mm，红色征阳性，Child-Pugh B/C级）患者，可考虑内镜下组织胶注射治疗进行一级预防。

（42）对于尚未出血的胃底静脉曲张患者，不推荐使用TIPS或球囊导管阻塞逆行静脉闭塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）（或相关闭塞技术）预防首次出血。

（43）胃或异位静脉曲张出血的初始治疗应与食管静脉曲张出血相同，包括血管活性治疗、抗生素治疗、保守输血策略和12 h内进行内镜评估。

（44）胃或异位静脉曲张出血患者应进行对比增强横断面成像，以确定门体侧支的解剖结构或是否存在静脉血栓，从而指导治疗。

（45）对于急性胃（GOV2/IGV1）或异位静脉曲张出血患者，内镜下组织胶注射治疗、TIPS 或逆行经静脉曲张栓塞/闭塞术都可以作为一线选择。当TIPS 禁忌时，首选逆行闭塞术（表2）。

表2 门静脉高压的治疗Table 2 Therapeutic targets in portal hypertension

（46）在以内镜下组织胶注射治疗为主要治疗的患者中，若无禁忌证，推荐联合NSBB 预防再出血。此外，应每隔2～4周重复内镜治疗，直至完全消除并进行长期监测。

（47）由孤立性脾静脉血栓引起的胃底静脉曲张出血患者应评估是否需要脾切除、脾静脉支架植入或脾动脉栓塞。

（48）重度门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）患者应被认为存在CSPH，因此应考虑预防性NSBB 以防止失代偿；该干预也可以预防重度PHG引起的出血并发症或缺铁性贫血。

（49）对于重度PHG引起的急性出血，血管活性治疗（如生长抑素、生长抑素类似物如奥曲肽或特利加压素）应维持2～5 d，剂量同静脉曲张出血。

（50）推荐使用NSBB 预防PHG 和PH 相关息肉的再出血。

（51）若在接受NSBB 治疗后，PHG 出血仍需输血维持，则应考虑TIPS。

（52）肝细胞癌（HCC）患者AVH 及肝功能失代偿的防治原则应与非HCC患者相同。

（53）对于合并CSPH的HCC患者，若无禁忌证，NSBB被推荐用于静脉曲张出血的一级预防和失代偿预防。

（54）当存在闭塞性良性或恶性门静脉血栓时，推荐内镜筛查胃食管静脉曲张。若发现静脉曲张，推荐使用NSBB 或EVL；优先考虑NSBB（包括卡维地洛），因为其不仅可以预防静脉曲张出血，还有其他获益。

（55）所有计划妊娠的肝硬化或非肝硬化PH 患者应在受孕1年内接受内镜检查。

（56）未经筛查的肝硬化或非肝硬化PH 妊娠患者应在妊娠中期尽早进行内镜检查。

（57）肝硬化患者在经食管超声心动图前不推荐常规行上消化道内镜检查。

（58）优先TIPS可以在慎重权衡手术相关获益及潜在危害（脑病、肝功能恶化）的基础上，根据具体情况考虑。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：雒博晗负责文章翻译、论文撰写；韩国宏对文章的知识性内容作批评性审阅、指导和支持性贡献。