阶梯序贯式椎体成形术在 Kummell 病治疗中的临床应用

吕游 张超 刘玥

从 19 世纪末德国学者 Kummell 最早报道的一组病例算起，Kummell 病的概念已经出现了百余年[1]，但早期由于对该病病理机制的认识不深以及影像技术的限制，Kummell 病的发病机制以及治疗方法并未在学术界达成共识。近年来，随着对疾病的深入认识以及影像学的快速发展，Kummell 病逐渐成为新兴的研究热点。目前，多数观点认为 Kummell 病是由于椎体在发生新鲜压缩骨折后，没有得到及时正确的治疗，继发椎体缺血性坏死，而出现椎体骨折不愈合，椎体内假关节形成的病理改变[2]。Kummell 病的治疗方法各异，目前临床上多数病例仍然采用椎体成形术进行治疗[3]。我科应用阶梯序贯式椎体成形术治疗 32 例 Kummell 病患者，效果满意，安全性高，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 年龄 18 周岁以上者；(2) 诊断为 Kummell 病，且病史在 3 个月以上者；(3) 首次接受椎体成形手术，且为择期手术者。

2.排除标准：(1) 诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折者；(2) 合并脊柱感染、肿瘤者；(3) 合并凝血系统疾病、神经系统疾病者；(4) 诊断为 Kummell病，并行开放脊柱内固定、减压、矫形手术者。

二、一般资料

收集本院 2018 年 6 月至 2022 年 6 月，共 32 例临床连续病例，纳入本组研究。其中男 12 例，女20 例；年龄 63～92 岁，平均 (74.5±6.0) 岁。所有患者经病史采集、症状问询、体格检查、X 线片、CT、MRI 综合诊断为 Kummell 病，病史 3～60 个月，平均 (12.3±13.3) 个月，经保守治疗无效。所有患者均为单节段病变，受累椎体包括：T6、T8、T10、L4各 1 例，T115 例，T128 例，L18 例，L24 例、L33 例。

三、手术方法

患者取俯卧位，垫高患者的胸部和髂部，使脊柱处于过伸体位，使椎体裂隙尽量张开。定位、麻醉同常规方法，以椎体裂隙为靶点进行穿刺，穿刺方向尽量与裂隙的方向平行，确保穿刺针完全进行椎体裂隙内部。穿刺针到达椎体裂隙中央前方，靠近椎体前缘皮质处，透视确认，穿刺完成。然后分2 次或 3 次进行骨水泥调制，调制时适当增加粉剂或减少液剂，使骨水泥更加黏稠一些。连接骨水泥注射器，进行第一次灌注，以 1 ml 为宜。等待 1～2 min，依次将穿刺针向后退针，在椎体裂隙的中部和后部进行第 2 次或第 3 次骨水泥灌注，使骨水泥尽量充满椎体裂隙。待骨水泥硬化后拔出穿刺针，常规无菌敷料覆盖穿刺点，手术结束 (图 1)。

四、围术期观察指标

术后患者根据疼痛情况均在 24 h 之内下床活动，同时积极进行抗骨质疏松治疗。记录手术时间、穿刺侧别、骨水泥灌注量以及骨水泥渗漏等并发症的发生情况。所有患者在术前、术后复查 X 线片观察骨水泥在椎体内的分布情况和渗漏情况，根据术前和术后拍摄 X 线片，测量伤椎前缘高度变化和后凸角度变化。前缘高度以影像学测量伤椎椎体前缘高度与后缘高度的百分比来表示，后凸角度以伤椎上终板与下终板连线的夹角表示[4]。同时在术前和术后记录患者的疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)和 Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI)，以此评估手术治疗的临床效果。

五、统计学处理

采用 SPSS 24.0 软件对所有记录数据进行记录处理和统计学分析，计量资料以表示。手术前后的各项指标比较采用配对样本t检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结果

所有 32 例患者均顺利完成手术，其中 26 例采取双侧穿刺，6 例采取单侧穿刺。手术时间 25～50 min，平均 (36.6±5.9) min。术中均未出现心、脑、肺等相关严重并发症。32 例患者均获得 12～36 个月随访，平均 (15.3±6.5) 个月。术后 7 例患者发生骨水泥渗漏，渗漏部位包括椎体前方 1 例，椎管内 1 例，椎体侧方 2 例，椎间盘内 3 例，均未发生神经损伤、肺栓塞等相关并发症。术后 3 天和末次随访的伤椎前缘高度、后凸角度、VAS 评分、ODI 四项指标与术前比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)，说明术后无论影像学指标和临床指标均较术前获得改善。术后 2 个时间点的伤椎前缘高度和后凸角度比较差异均无统计学意义 (P＞ 0.05)，VAS评分和 ODI 比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05)，说明术后远期的临床随访情况较术后近期获得进一步改善 (表 1)。

表1 各个时间点各项观察指标比较 ()Tab.1 Comparison of patient data at different time points ()

表1 各个时间点各项观察指标比较 ()Tab.1 Comparison of patient data at different time points ()

注：t1，P1 为术后 3 天与术前比较；t2，P2 为末次随访与术前比较；t3，P3 为术后 3 天与末次随访比较；a与术前比较，差异有统计学意义 (P ＜ 0.05)；b与术后 3 天比较，差异有统计学意义 (P ＜ 0.05)Notice: t1 and P1 values,compared the data 3 days postoperatively and preoperatively;t2 and P2 values,compared the data at the last follow-up and preoperatively;t3 and P3 values,compared the data 3 days postoperatively and at the last follow-up;aComparing with preoperative value,P ＜ 0.05;bComparing with 3-day postoperative value,P ＜ 0.05

图1 阶梯序贯式椎体成形术手术步骤 a：穿刺针沿裂隙方向到达椎体前部；b：进行第一次骨水泥灌注，封堵裂隙前方；c：穿刺针向后退针至裂隙中部；d：进行第二次骨水泥灌注，填充裂隙；e：穿刺针继续向后退针至裂隙后部，并进行骨水泥灌注Fig.1 Surgical procedure of graded sequential percutaneous vertebroplasty a: The puncture needle was put into the anterior part of the vertebral body along the direction of the cleft;b: The first infusion,the bone cement blocked the anterior cleft;c: The needle was moved back to the middle part of the cleft;d: The second infusion,the bone cement filled the cleft;e: The needle was moved back to the posterior part of the cleft,and bone cement was infused

讨论

Kummell 病最早在 19 世纪末期以病例总结的方式被首次报道[5]，于 20 世纪初期被命名。但对于 Kummell 病的病理机制的认识，在早期由于影像技术的局限并未得到公认。直到 1971 年 Schmorl等[6]提出缺血性坏死机制，以及 1978 年 Maldague等[7]提出 Kummell 病的特征性影像学特点椎体裂隙征，这一疾病才逐渐受到重视并引发研究热度。目前对 Kummell 病的病理机制认识为发生于脊柱椎体创伤后由于骨坏死造成的迟发性椎体塌陷和假关节形成，Kummell 病的病理基础是骨质疏松，多继发于骨质疏松性椎体压缩骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)，但 Kummell 病究竟是一个独立的临床疾病还是 OVCF 的一个病理阶段，目前学术界仍有争议。

目前 Kummell 病的临床治疗方式各异，多数病例采用经皮椎体成形术进行治疗[8-9]。通过该微创术式，伤椎可获得即刻稳定，患者的临床症状和生活质量也能得到较好改善。但通过大量临床实践也能够发现，相较于 OVCF 的微创治疗，Kummell 病行经皮椎体成形术的临床效果较差[10]，诸如骨水泥渗漏的近期并发症发生率和骨水泥块下沉、脱出的远期并发症率均较高，由此带来了不甚满意的临床疗效，并增加了相应的医疗费用和社会负担[11-12]。

产生这种差异的原因根源在于 Kummell 病的病理机制和病理变化。Kummell 病和 OVCF 虽然具有伤椎形态和临床症状的相似性，但椎体内的病理改变则极大不同。OVCF 的伤椎系椎体的均匀压缩，而 Kummell 病的伤椎则为假关节形成的病理改变，椎体中间存在一个椎体裂隙，裂隙两侧的骨质缺血硬化，形成极度不稳定的结构，这种病理改变与四肢骨折骨不连具有一定相似性。OVCF 和 Kummell病不同的病理改变导致行椎体成形术时，骨水泥注入椎体内会发生不同的结局。骨水泥在 OVCF 伤椎中可以获得均匀广泛的弥散，达到较好的椎体整体强化的效果。但在 Kummell 病中，骨水泥往往局限于伤椎的椎体裂隙内，受裂隙两侧骨质硬化的影响，骨水泥难以向两侧骨质内弥散，当灌注压力增高，骨水泥会沿着椎体裂隙渗漏出椎体，在椎体内的骨水泥最终形成骨水泥团块，也导致晚期较高的骨水泥下沉和脱出的风险。

基于对 Kummell 病的病理机制和椎体成形术手术效果的认识，先后有学者对 Kummell 病行椎体成形术进行改进，如杨惠林等[13]提出分次灌注技术，姚女兆等[14]提出序贯椎体成形术等。笔者在此基础上进一步改进，提出了骨水泥的阶梯序贯式椎体成形术骨水泥灌注方法治疗 Kummell 病。相比于传统椎体成形术的骨水泥灌注方式，阶梯序贯式椎体成形术中骨水泥并不是一次灌注完成的，而是分2～3 次进行灌注的。第一次灌注点位于椎体裂隙的前方，靠近椎体前缘处，此处的灌注量仅 1 ml 左右即可，其可封堵于椎体裂隙前方，避免后续灌注的骨水泥从裂隙前方渗漏。而相比于其它分次灌注或者序贯灌注的椎体成形术式，阶梯序贯式椎体成形术的分次灌注骨水泥位置有所不同，第一次灌注位于椎体前方，后续的灌注需要先移动穿刺针的位置，在椎体中部和后方进行灌注。进行后续灌注时，裂隙前方的骨水泥受体温影响，已经更早发生硬化，骨水泥渗漏的风险大大降低。骨水泥会逐渐填充椎体裂隙空间，待裂隙被完全填充后，可适当增加灌注压力，使骨水泥向裂隙上下方的椎体骨质内弥散。但由于上下方椎体骨质多有硬化，弥散效果可能不理想，所以不必追求骨水泥的完全弥散。

不同于 OVCF，Kummell 病行椎体成形术的手术目的并不是均匀强化椎体，而是让骨水泥填充在椎体裂隙中起到支撑黏合的作用，消除假关节的异常活动。因此，不必为了追求骨水泥的弥散而刻意增加骨水泥灌注的压力和容量，少量的弥散主要起到锚定骨水泥块的作用。椎体成形术已经成为多数 Kummell 病手术治疗的有效方法，但与 OVCF 行椎体成形术不同，Kummell 病行椎体成形术确实存在技术难度高，手术风险大的特点。预防骨水泥渗漏是 Kummell 病行椎体成形术的要点，也是难点；在术后，特别是远期随访中，主要面临骨水泥移位与脱出等并发症。通过本研究的病例总结和短期随访，采用阶梯序贯式椎体成形术能够有效避免术中骨水泥的渗漏，提高手术优良率。后续研究将进一步增加随访时间，以明确这一术式对于预防骨水泥移位与脱出等远期并发症的效果。另外，限于目前对 Kummell 病发病机制的认识尚浅，有待于更大样本量的临床研究获得更有说服力的研究结论。