腰椎管狭窄症行后路短节段融合术围术期阿司匹林使用的病例对照研究

王耀辉 任洪军

阿司匹林是一种抗血小板药物，通过阻断环加氧酶起作用抑制血小板的聚集[1]，其广泛应用于血管事件的一级和二级预防[2]。尽管阿司匹林具有良好的抗血小板作用，但可能导致术中和术后大量失血。失血过多可导致低血容量症、低血压和输血率增加[3-5]。在临床上，拟行脊柱手术的患者如平素服用阿司匹林，需于术前 7 天停药。然而，最近的文献表明，停药阿司匹林可能会带来血管事件的风险，尤其对于曾因冠脉疾病行支架置入的患者[6-10]。对于腰椎手术围术期是否应停用阿司匹林，目前仍存在争议[11-12]。Cuellar 等[13]的研究结果表明，有心脏支架置入史的患者接受脊柱手术的，持续使用阿司匹林与间断使用阿司匹林相比不会增加预估失血量、输血量或围术期并发症的发生率。然而 Park等[12]提出，阿司匹林显著增加腰椎融合术患者的出血风险，因此对于阿司匹林的应用必须慎重。一项既往研究表明，在择期骨科手术中持续使用阿司匹林似乎是安全的[14]。在被诊断患有腰椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis，LSS) 的患者中，服用阿司匹林作为血管事件的一级或二级预防并不罕见，然而，由于担心失血过多和血肿形成等并发症，脊柱外科医师对服用阿司匹林的患者进行手术犹豫不决，结果往往是手术推迟。本研究回顾分析 2018 年9 月至 2021 年 12 月，诊断为单纯 LSS 或继发于腰椎滑脱的 LSS 患者的临床资料，评估阿司匹林在接受不超过 3 个节段的初次后路腰椎融合术围术期中的实际影响，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 有腰椎后路减压融合植骨内固定术指征者；(2) 融合节段不超过 3 个者；(3) 年龄 ≥ 18 岁者。

2.排除标准：(1) 未行椎管减压的单纯椎体间融合术者；(2) 未行内固定的单纯椎间盘切除术者；(3) 合并需矫形固定的脊柱侧凸者；(4) 年龄 ＜18 岁者；(5) 术前存在贫血 (即女性血红蛋白 ＜110 g/ L，男性血红蛋白 ＜ 120 g/ L) 者；(6) 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time，APTT) 延长至正常值 1.4 倍以上者；(7) 已知血栓栓塞性疾病病史者；(8) 月经期女性患者；(9)发生硬膜撕裂等手术并发症者。

二、一般资料

本组共纳入 92 例，其中男 33 例，女 59 例；年龄 47～82 岁；所有患者均行初次后路腰椎减压内固定融合术，融合节段不超过 3 个。根据围术期是否停用阿司匹林分为阿司匹林组 (围术期继续服用阿司匹林，n=46) 和对照组 (围术期停用阿司匹林，n=46)，两组患者的性别、年龄、体质量指数 (body mass index，BMI)、手术节段、切口长度、手术时间差异无统计学意义 (表 1)。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information

三、手术方法

手术按照既往研究提供的方法进行[15]。全身麻醉后，患者呈俯卧位，麻醉师术中严格控制血压，并术中常规静脉应用氨甲环酸，减少创面渗血。所有手术均由同一位高年资脊柱外科医师完成。本研究所有患者都因严重的 LSS 而需要手术，因此都进行了充分减压，包括椎板切除、骨赘去除、小关节部分切除和椎间孔切开术，并采用单极、双极、肾上腺盐水纱布等充分止血。所有患者均采用椎弓根螺钉和钛棒固定，后外侧植骨融合。用于融合的骨移植物是减压手术中获得的自体骨和异体骨的混合物。融合完成后冲洗切口，双极射频止血，筋膜下负压引流，逐层缝合切口。所有患者术后均采用弹力袜预防深静脉血栓形成。

四、阿司匹林用药方案

阿司匹林组用药剂量为每天 100 mg。在该组46 例患者中，8 例因既往有支架置入史，术后长期服用阿司匹林。15 例服用阿司匹林治疗冠状动脉疾病或脑血管疾病，未进行支架置入或球囊成形术。其余 23 例因高血压病，长期服用阿司匹林预防血管意外。

五、输血指征

(1) 血红蛋白浓度 ＜ 70 g/ L，或出现贫血症状而血红蛋白水平在 70～90 g/ L 之间，或持续失血时，予输注悬浮红细胞 1 U；(2) 凝血酶原时间国际标准化比值 (international normalized ratio，INR) ＞1.5 或 APTT ＞ 正常值 1.5 倍并有持续出血时，输注新鲜冰冻血浆 (fresh frozen plasma，FFP) 300 ml；(3)血小板计数 (platelet，PLT) ＜ 100×109/ L 并持续出血时，予输注血小板 1 U；(4) 其它基于临床判断需输血的情况。

六、评价指标

主要临床评估指标包括术中和术后失血量。次要指标是整个围术期的异体输血量，包括红细胞、血浆和血小板。术中失血量通过称量手术海绵、测量负压吸引器收集的血液以及减去所有打入手术野的冲洗液来估计。术后失血量的计算方法为：在术后 24 h、48 h 和 72 h 各测定血常规，每个时间点的失血量为引流液红细胞压积 (hematocrit，Hct)/ 外周血红细胞压积×引流液体积 (ml)。引流拔除标准为：24 h 内引流量 ≤ 50 ml。记录围术期并发症，所有患者在出院前均由资深超声医师常规进行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，以筛查深静脉血栓。

七、随访

所有患者均在术后 3 个月由手术医师进行门诊随访，记录血管意外、术后并发症和阿司匹林相关不良反应。

八、统计学处理

采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。对分类变量采用χ2检验，对连续变量酌情采用t检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。本研究的研究方法符合强外科队列研究报告 (strengthening the reporting of cohort studies in surgery，STROCSS) 标准。

结果

阿司匹林组中 2 例女性患者，对照组中 1 例女性患者和 1 例男性患者未参加 3 个月的门诊随访，但通过电话随访获取相关信息，所有患者均完成了术后 3 个月的随访。阿司匹林组患者的术中失血量大于对照组，但差异无统计学意义。阿司匹林组术后第 2 天引流液 Hct 明显高于对照组，且差异有统计学意义。阿司匹林组术后第 2 天失血量显著高于对照组。两组患者术后总失血量差异无统计学意义。两组平均引流管拔除时间相近。所有患者都未出现围术期输血指征，输血率为 0。两组患者住院期间及术后 3 个月内均未发生心肌梗死、脑血管意外、深静脉血栓、肺栓塞、手术部位感染、椎管内血肿形成等不良事件。所有患者均未出现与阿司匹林相关的药物不良反应 (如胃肠道出血、恶心、哮喘等)。

表2 两组相关评价指标比较 ()Tab.2 Comparison of relevant evaluation parameters ()

表2 两组相关评价指标比较 ()Tab.2 Comparison of relevant evaluation parameters ()

讨论

本研究评估了未停用阿司匹林的患者在后路短节段腰椎融合术的围术期的失血情况，并与未使用阿司匹林患者进行了比较。结果显示阿司匹林不会导致术中或术后失血过多。阿司匹林组的平均术中失血量较大，但差异无统计学意义。笔者认为，由于短节段融合切口长度短、软组织剥离较少，手术时间较短，失血量本身有限，阿司匹林无论在统计学上还是临床上都不会导致术中失血过多。几乎所有研究在测量术后失血量时，都将其等同于切口引流量，但实际情况是，引流液的 Hct 水平明显低于外周血的 Hct 水平，术后切口引流液的组分不仅仅血液，切口引流量并不等于术后失血量。本研究还比较了阿司匹林组和对照组的引流液 Hct 引流水平，在术后第 1 天和第 3 天，两组引流液 Hct 水平差异无统计学意义。但在术后第 2 天，阿司匹林组切口引流液 Hct 水平和失血量均高于对照组。尽管差异有统计学意义，阿司匹林组最大失血量为 60 ml，即失血量最大差值约 20 ml，该量级的差异在导致失血相关严重后果上的临床意义不大。更重要的是，由于术后第 1 天引流占了术后引流量的大部分，术后第2 天引流量本身较少，因此其差异对于失血总量影响不大。阿司匹林作为抗血小板药物被用于冠心病的一级和二级预防，在某些情况下也被用作血管意外的急救药物[6,10,16]。伴有较高血管意外风险的人群如计划行择期手术，就必然要面临选择：如不停用阿司匹林，血小板减少有影响手术创伤愈合、增加失血量的可能性，而停用阿司匹林又可能导致围术期血管意外风险升高，阿司匹林在不同手术围术期对失血量的影响并未完全明了，因此本研究对于临床抉择具有一定的指导意义。以 LSS 为代表的腰椎退行性疾病在老年人群中相当常见，而对于症状严重的 LSS，手术是惟一的解决方案。LSS 手术涉及凿除骨赘、咬除增生黄韧带、分离粘连等操作，良好的操作空间需要足够的组织剥离，置入椎弓根螺钉时必然要形成钉道，植骨融合时创造植骨床难免要形成创面，因此失血量通常较多，此外对于中老年患者而言，造血功能的减弱使得失血更加危险[17-18]。对于此类手术，抗血小板药物如阿司匹林的使用必须要格外谨慎，以防失血过多和椎管内血肿形成等并发症。笔者的研究结果表明，接受不超过 3 个节段腰椎后路融合手术的患者围术期继续服用阿司匹林不会导致失血量增加。同时，服用阿司匹林并没有增加输血需求或延长引流管拔除时间。本研究也证实了不停用阿司匹林在住院期间和术后 3 个月内对血管保护的潜在益处。研究显示，两组患者术后均未发生心肌梗死、脑卒中或有症状的椎管内血肿形成。值得一提的是，无一例患者在服用阿司匹林后出现胃肠道出血或切口感染等并发症。

围术期缺血评估-2 (perioperative ischemic evaluation，POISE-2) 试验是迄今为止最大的前瞻性随机对照试验，旨在评估围术期服用阿司匹林与安慰剂对接受非心脏手术的患者 30 天死亡或非致命性心肌梗死风险的影响[16,19]。该研究提出，术前停药似乎不会增加围术期心脏并发症的风险，但会增加手术部位出血。然而，该研究没有提供脊柱手术的具体数据，因此无法为阿司匹林在腰椎手术中的应用提供有价值的参考。此外，该研究剂量为每日 200 mg，这与本研究中提到的临床实际情况不一致。此前也有研究报道脊柱融合术围术期使用阿司匹林[20-21]。Kang 等[22]研究表明，阿司匹林组和对照组术中失血量相近，然而，阿司匹林组术后引流明显增高。研究中的阿司匹林组包含了既往长期服药而在术前 7 天停药的患者，这与本研究目的不同，本研究强调围术期继续使用阿司匹林的定义为从术前到术后贯彻始终的维持用药。Park 等[12]认为阿司匹林显著增加腰椎融合患者出血的风险。然而，作者并没有将失血量细分，也未能详细解释失血量的增加体现在具体哪一环节。Cuellar 等[13]观察发现，与术前停药相比，围术期继续使用阿司匹林的患者出血相关并发症没有明显增加。然而，由于术前停药仍可能残留阿司匹林的抗血小板效应，本研究选择完全不使用阿司匹林的患者作为对照组，可更直观地评估阿司匹林对围术期失血量的影响。

本研究的优势在于研究的主体是矛盾的统一体。阿司匹林组患者既面临着失血过多的风险，又面临着血管意外的风险，在防止失血的同时又要防止血小板凝聚，这种双重矛盾使得研究更具有临床应用价值。但本研究也存在一些局限性：首先，纳入的患者数量相对较少。其次，本研究未采用盲法，主刀医师对停用阿司匹林的患者进行手术操作可能会更加精细，这可能一定程度上减少了术中大量失血的风险。此外，本研究未考虑其它药物对失血的潜在的综合影响，如围术期广泛用于镇痛的非甾体抗炎药。尽管存在上述局限性，本研究仍然为持续使用阿司匹林对初次腰椎手术患者围术期失血的影响提供了重要参考价值。

综上所述，在不超过 3 节段的腰椎后路融合手术围术期持续使用阿司匹林不会增加围术期失血量、输血需求或引流管拔除时间。持续服用阿司匹林对于血管意外风险人群可能具有潜在的保护益处。建议伴有血管意外风险的拟行腰椎后路融合术患者在围术期应继续使用阿司匹林。