外伤致椎体骨折压缩程度与骨密度相关性研究

赵永姣，陈 焕

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区，江苏 常州 213000）

0 引言

2014 年初《人体损伤程度鉴定标准》开始实施，规定轻伤一级的相关内容包括：一节椎体压缩骨折的程度大于1/3；或者二节以上产生椎体骨折的情况；或者三处或三处以上的横突、棘突或者椎弓发生骨折。轻伤二级的相关内容包括：椎骨骨折或者脊椎脱位，在尾椎脱位的情况下，若不影响其正常功能除外。在实际的法医鉴定工作中，有一些中老年的伤者即便只受到轻微的外力，就有很大可能发生椎体骨折的情况，而且此类骨折按照上述规定多可被定为轻伤一级或二级[1]。在上述情况下，犯罪嫌疑人很大程度上会对鉴定的结果产生质疑，认为自己在事件的整个过程中并未做出巨大暴力的行为，不应对伤者造成严重的外伤事故；而伤者本身体质不佳，在轻微外力的作用下也会出现站立不稳甚至摔跌坐地的情况，有理由认为伤者的外伤骨折与此次事故并无关系，因此存在争议，导致程序不能正常进行[2]。因此，需要更加完备的鉴定方法来避免此类的情况发生。目前，骨密度测定方法不仅可以有效的预测骨折的风险性，其结果还可以相对准确的反映人体骨质的健康程度。所以恰当的使用骨密度测定方法势在必行，其在提高司法鉴定公平性的同时，还可以减少不必要的纠纷，使鉴定结果公正的被广泛接受。

1 椎体压缩骨折

1.1 椎体压缩骨折的损伤机制

Denis 等[3]有着丰富的椎体外伤治疗经验，1983 年，他们利用这些经验和理论提出了腰椎的柱分类的概念，即将胸腰椎分成前、中、后三柱。其中，各项数据和案例表明压缩骨折多发于椎体的前柱和中柱，后柱则无明显损伤。1994 年，Jeanneret 等[4]提出了脊柱骨折的AO 分型，这个理论的产生是建立在两柱理论的基础之上，其内容阐述道：前柱是脊柱的负重部分，脊柱的抗张力部分主要由后柱负责，而压缩损伤在之前的基础上又分为3 个亚型。

1.2 骨质疏松性椎体压缩骨折

椎体压缩骨折是骨质疏松症的并发症之一，此类型的骨折属于病理性骨折的范畴，主要表现为骨量的减少、骨组织微结构的退变和骨质脆性的增加，多发生在45 岁以上的人群当中。有很大一部分的椎体压缩骨折患者平时并无相关症状和表现，往往通过胸部X 线等检查发现[5]。临床上，对骨质疏松症的诊断通常要骨密度（bone mineral density, BMD）的检测结果来进行综合判断。世界卫生组织关于骨质疏松症的诊断标准为：BMD 值一般要低于峰骨量均值-2.5SD。有调查显示，我国50 岁以下的人群中，骨质疏松症发生率不超过10%，而50 岁以上的人群患病率可达到15%，而椎体骨折的发生率已近于1/3，并且随年龄的增长而呈直线上升趋势，80 岁以上的老人患有骨质疏松症的概率甚至可达36%[6]。国外也有学者利用BMD 来反映骨的强度和健康状态，从而预测骨折的危险性。Hayes 等[7]在此基础上，提出了风险因子的概念：在某些特定的活动中，椎体需要承受一些活动负荷，由于椎体间的差异也有不同的最大负荷量，这两项的比值即为风险因子，当风险因子大于1 时，表明椎体呈超负荷状态，容易诱发骨折的可能性较高。而对于BMD 值严重低下的老年人、绝经期妇女等体弱人群，像咳嗽、弯腰、提物等一些简单体力活动也有可能造成椎体骨折的发生。

1.3 椎体压缩性骨折的特征

骨质疏松性椎体压缩骨折具有除外伤性骨折的常见症状外的一些特异性体征，例如，有些患者在并没有受到外力冲击的情况下仍然会发生骨折，这些行为包括咳嗽、扭转、提物、弯腰等日常常规活动，这属于非暴力损伤性骨折；而伤患骨折的部位也有区别，常见于椎体的T8、T12 和L1，间盘撕裂并不常见，且不会影响到椎弓，脊髓的损伤尤其少见；压缩骨折的部位形态也多种多样，如楔形、双凹形及扁平形等；该病多发于60 岁以上的老人，有可能会发生多次骨折，骨折部位呈多处非单一的情况；此外，骨折的部位愈合的速度较慢，或者直接出现骨折不愈合的情况；骨密度检查多提示骨折处骨密度降低、骨小梁数目减少，同时还会检测出骨皮质变薄、小梁间隙增宽等现象。

1.4 椎体压缩性骨折的检查

影像学中，CT、磁共振成像技术（MR）在椎体压缩骨折的检查和诊断中占有重要地位。CT 在骨组织显像方面较为准确和敏感，可清晰的反映出各种骨折的情况，例如线形骨折、水平骨折以及不全骨折的轻微状况等。但是，由于构成椎体的主要骨类型为松质骨，发生骨折时，骨小梁会出现断裂出血的情况，导致骨细胞和毛细血管的增生、堆积新骨通过相互作用对骨折部位进行修复，故CT 并不便于观察骨折愈合的过程。此外，对于隐匿性骨折（没有椎体变形或者没有骨折线），CT也很难做出准确的诊断。对比CT，磁共振成像技术对出血、水肿和脂肪组织的感知程度更加敏感，可以较为及时的发现松质骨内各时期的病理变化，对更多骨折的具体情况和愈合程度做出更加准确的判断。

2 骨质疏松症与骨密度

2.1 骨质疏松症

骨质疏松症的特点包括很多方面，其中最主要的有骨量的减少、骨强度不足等，这些异常将导致全身骨脆性的增加，最终使骨折的概率增高。相关临床研究表明，由骨质疏松症导致的骨折多发于脊柱等含松质骨尤其丰富的部位[8]。骨质疏松症包括以下3 种：①原发性骨质疏松症。在绝经后女性和老年人中高发，脊柱、髋骨和桡骨远端是这两类人群骨质疏松的高发部位。②继发性骨质疏松症。通常一些内分泌代谢病（甲亢、糖尿病、性腺功能减退等）、血液病、胃肠道疾病等引起，长期卧床不进行体力活动也会导致继发性骨质疏松症的发生。③特发性骨质疏松症。该类病症多发于青少年人群之中，与家族遗传史密切相关。

2.2 骨密度

骨强度可以综合的反映出骨密度与骨质量的优劣，而骨强度的降低是骨质疏松症最本质的表现特征。但目前仍未实现对骨强度的直接测量，所以骨强度无法来对骨质疏松进行有效的诊断。相对而言，骨密度可以进行直接测量，其结果在一定程度上可以代表骨的强度，骨密度测量的数值为单位体积（面积）的骨矿含量，所以作为目前最实用的现行办法，骨密度检查可以用来诊断骨质疏松症[9]。

3 骨密度测量技术与意义

3.1 X 线

骨骼的轮廓和内部结构也反映着骨质疏松的程度，X 线的工作原理是通过透照的方法来观察这些特征。X 线的检查成像可以体现出骨皮质变薄、骨密度减低的症状，但这种检查方法结果相对粗糙、不够敏感。

3.2 双能X 线吸收法

单位面积内的骨矿含量即为双能X 线吸收法（dualenergy X-ray absorptiometry, DXA）的测量指标，它包含有皮质骨和松质骨两种综合性骨密度。通常情况下要测量腰椎1～4 和股骨颈、大转子、全髋部等部位。世界卫生组织所规定的标准（DXA-2.5SD）是进行骨密度测定的通用标准，同时也是骨质疏松症的诊断标准。但不同厂家生产的骨密度仪在同样一条件下的测量结果存在差异性，且骨质增生、关节退变等也会影响到平面投影，比较容易发生错诊漏诊。

3.3 定量CT

1977 年，Genant 等[10]首先通过定量CT 技术（quantitative CT, QCT）来测量骨密度。QCT 属于一种三维骨密度测量技术，测定的数据为单位体积内的骨矿含量，腰椎是定量CT 的主要测量部位。测量时，可以选择性的对松质骨和皮质骨进行测定，受限因素小。在使用QCT 之前，要先进行仪器校准，结果才具有统一性。其缺点是设备体积大、费用昂贵、操作复杂等，因此很难在临床上普及使用。

3.4 定量超声

定量超声（quantitative ultra sound, QUS）是一项较为经济实用的骨密度检测方法。它对骨折情况反应较为敏感，辐射小，目前多用于体检筛查中。超声波具有一定的穿透性，利用这种特性可以来测量目标骨的骨密度。其测量结果与其他检查结果之间有着很好的相关性和统一性。但目前此方法并未形成统一的诊断标准，仍无法广泛使用。

4 椎体压缩性骨折与骨密度相关性

脊椎骨、椎间盘、韧带是身体的重要组成部分，起到承重、平衡、吸收震动的作用。除了极少数的直接暴力伤外，大部分的椎体压缩骨折都是由于脊柱承受了纵向的压力或过度的屈、伸铰链的折力。在对压缩性脊柱骨折进行鉴定时，首先要对其进行细致的认识，明确其暴力性质、方向、作用部位等，仔细比较其压缩性骨折的状况并分析其与外力的关系，确定其产生的机制及力学传导。通常情况下，受伤的人会从高空坠落，脚或臀部落地，头部、肩部、臀部受到重物的撞击，脊柱会受到纵向的暴力或铰链的折力，从而造成脊椎的压缩性骨折，其他方向和位置的暴力不应该造成椎体的压缩性骨折[11]。

在骨质疏松病人中，第一型是50～70 岁，女性占绝大多数，二型发病率稍高于70 岁以上的女性，三型的发病与年龄、性别没有关系，但多数是原发性的。所以，在评估脊柱压缩性骨折患者的伤害时，要注意患者的年龄、性别、原发性疾病，尤其是对超过70 周岁的患者，更要考虑是否有骨质疏松。此外，在了解骨质疏松症的同时，也要做好对原发性骨质疏松的检查。

X 片、MRI、CT 是目前临床上应用最广泛的影像学检查方法。当患者出现骨质疏松症时，线片表现为椎体骨小梁间隙变宽、错位、骨密度降低、骨皮层变薄、密度降低、骨小梁消失、椎体呈楔形、凹陷或扁平状。影像学上显示出骨质密度降低，通常是在整个脊椎或中心部位出现均匀的低密度，也可以是粗点状、蜂窝状或不规则的小块或条状，其数值有时会在-90Hu 以下（CT 值为0Hu），脊椎骨皮质变薄和间断。对于初级法医学鉴定人员来说，首先要明确患者是否为骨质疏松症引起的陈旧性脊柱压缩性骨折，或者等一段时间后再做相同的X 光片检查进行对比观察。怀疑有骨质疏松者，需进一步行骨密度检查，以确定其病因。

国外研究根据国际上关于骨质疏松的诊断标准和损伤参与度评估的基本原则，通过对15 名受伤后骨折者的伤情鉴定进行了损伤相关性分析，得到如下结论[12]：①患者中，符合骨质疏松症的患者女性数量要比男性多，在鉴定患者时，必须考虑骨质疏松症的可能性。②对4 个受伤人员进行了骨骼密度检测，结果显示，并非所有的骨质疏松患者都符合骨质疏松症的诊断标准，说明骨质疏松是一种全身疾病，但骨质流失的顺序和严重程度是不一样的，应尽量参照骨折处的骨密度。

因此，在脊柱压缩性骨折损伤的司法鉴定中，应当对损伤情况、外力因素、个体因素等进行重点考虑。《骨质疏松的影像学与骨密度诊断专家共识》[13]中有内容表明，轻度创伤史包括在站立或更低的高度跌倒时产生的创伤，在健康的身体没有任何疾病，也没有出现骨质疏松症的时候，发生压缩性骨折的最小外力为判定外伤性椎体骨折外力的最小值，当外力低于该最小值而引起压缩骨折时，不能认为这次的外力是主要原因。

5 结语

很多人因为各种原因会患有不同程度的骨质疏松症，对于外力导致的骨折患者，如果有骨质疏松，就不会轻易谈论伤病的关系。目前的人体损伤鉴定标准以人体组织、器官的健康为依据，对已经存在病变、甚至丧失功能的组织、器官进行鉴定，要综合考虑受伤部位、损伤前功能、暴力参与程度等因素综合评判，以正确的方法进行判断。骨质疏松症的发生，要综合考虑骨质疏松的程度、参与度、所受暴力程度、损伤结果等因素。在法医鉴定中，应当尽量去参考骨折位置的骨密度情况，对怀疑有骨质疏松伤者，要进行骨密度测试和其他化验，将检查结果有机结合，从而准确的对损伤关系进行全面分析。如何科学、合理地运用这些方法，如何建立统一、科学、准确有效的标准，如何运用这种方法结果来判定伤害、疾病的标准，还需要法医学人员的实践和实践，从而做出更加客观、科学、公正、令人信服的鉴定结论，减少信访和投诉，大幅提高鉴定效率。